lunes, 1 de junio de 2015

ESENCIAL EN AP - EXPLORACION NEUROLÓGICA

EXPLORACION NEUROLOGICA EN URGENCIAS Ha SAN ELOY

1. FUNCIONES CORTICALES: 

1.1- NIVEL DE CONCIENCIA

-DESPIERTO(consciente, alerta)
-DORMIDO(somnoliento o letargico),
-INCONSCIENTE(obnubilado, estuporoso, comatoso);
-DESCONECTADO(mutismo acinetico, estado vegetativo, sd.del cautiverio).

 1.2- ESTADO MENTAL
 -ORIENTADO:
  • PERSONA(¿Cómo se llama?);
  • ESPACIO (¿Dónde esta?); 
  • TIEMPO (¿Año, mes, dia del mes y dia de la semana?)
CONSCIENCIA -- ESCALA DE GLASGOW: N 15, GRAVEDAD < 9, COMA PROFUNDO 3
 - CONFUSION/DELIRIUM;
-- MMC
 - DETERIORO COGNITIVO (Demencia).

3- LENGUAJE

Habla espontanea, capacidad de compresión (hacer preguntas o ordenes de complejidad creciente), capacidad de repetición y de nominación.
Las principales alteraciones del lenguaje: disartria y disfasia (afasia).

 *AFASIA MOTORA, ANTERIOR, DE EXPRESION O DE BROCA: afasia no fluente, de lenguaje pobre y telegráfico, con escasas palabras, mal articuladas y pronunciadas con un considerable esfuerzo.
 *AFASIA SENSORIAL, POSTERIOR, RECEPTORA O DE WERNICKE: afasia fluente, las palabras están bien articuladas y fluyen fácilmente pero el lenguaje es incoherente.

4- ATENCION, MEMORIA:
Memoria INMEDIATA( recordar 3 palabras en 3 minutos);
RECIENTE(¿Qué ha comido?) y
REMOTA(recuerdos, hechos históricos)

5- CAPACIDAD CONSTRUCTIVA Y PERCEPTIVA: 

 PRAXIAS (acciones): de la marcha, del vestir,ideatoria...
 GNOSIAS(reconocimientos): visual, táctil,auditiva, del esquema corporal, de su propia enfermedad.


2. PARES CRANEALES:

I-OLFATORIO (no se suele explorar en urg)

II-OPTICO: -AGUDEZA VISUAL(test específicos para visión cercana y lejana)

 -CAMPIMETRIA POR CONFRONTACION(colocarse enfrente,mirar fijamente a los ojos y mover un dedo desde el exterior hacia el interior del campo visual explorando los 4 cuadrantes).
 -FONDO DE OJO: Oftalmoscopio (pupila sin dilatar)

III-OCULOMOTOR COMUN: Motilidad ocular (se exploran conjuntamente el III,IV Y VI).

 - VALORAR HENDIDURA PALPEBRAL (PTOSIS).
 - M.O.EXTRINSECA : conjugación mirada (en las 6 direcciones cardinales de la mirada:” Seguir con la mirada la luz”: diplopía monocular o binocular)
 -M.O. INTRINSECA(Pupilas): (PICNR)

 Tamaño pupilar

 Contracción de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del contralateral (reflejo consensual)
 Reflejo acomodación y convergencia (observar pupila cuando la vista cambia de objeto distante a otro cercano. Lo normal es convergencia de ambos ojos y miosis).

 *Pupilas patológicas: 

  • Signo de Argyll-Robertson(LUES)falta de reacción de las pupilas a la luz con conservación del reflejo de acomodación.
  • Pupila de Adie o miotonica: fallan los reflejos fotomotor y de convergencia.

IV-PATETICO O TROCLEAR: Motilidad ocular

VI-OCULOMOTOR EXTERNO- Motilidad ocular.

V-TRIGEMINO:

-MOTOR: musculos maseteros, temporales y pterigoides “masticación”.
 Pedir al paciente que apriete un objeto entre los diente(maseteros). Pedir que abra la boca contra resistencia (pterigoideos).
-SENSITIVO: sensibilidad dolorosa facial superior(frente); media(pomulos) e inferior(mandibula).
-REFLEJO CORNEAL.

VII-FACIAL: 

-RAMA SENSITIVA
-RAMA MOTORA: “ENSEÑAR DIENTES”: Levantar cejas, fruncirlas, cerrar fuerte los ojos, enseñar dientes, sonreir e hinchar pomulos.

 *PARALISIS FACIAL:
-PERIFERICA(nuclear): se afectan por igual las porciones superior e inferior.
-CENTRAL(supranuclear): conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla).

VIII-ESTATOACUSTICO: 

 1-COMPONENTE ACUSTICO:

 -AGUDEZA AUDITIVA: oir el TIC-TAC de un reloj o el roce de los dedos del examinador.
 -CONDUCCION AEREA Y OSEA DEL SONIDO (DIAPASON):

 *RINNE: La vibracion del diapasón colocado frente al pabellón auricular (conducción aerea) debe ser mas fuerte y duradera que la vibración del diapasón colocado sobre la apófisis mastoides (conducción osea).

 *WEBER: Se coloca el diapasón en el vertex o en el centro de la frente y se comprueba la resonancia de la vibración en ambos oídos. En condiciones normales, la resonancia debe ser la misma en ambos oidos.

 *SORDERAS DE TRANSMISION: Rinne (-); Weber: la vibración resonara mas en el lado afectado.

 *SORDERA DE PERCEPCION: Rinne (+)patológica; Weber: resuena el lado sano.

 2-COMPONENTE VESTIBULAR:

 - NISTAGMUS: horizontal, vertical, rotatorio o mixto.
 - PRUEBA DE BARANY: paciente sentado con ojos cerrados y ambos brazos extendidos en angulo recto frente a las manos del explorador. Valorar desviaciones de los brazos a la dcha e izq.

Cuando se desplazan hacia un lado y el componente rápido del nistagmus a la mirada lateral hacia el otro: SD. VESTIBULAR ARMONICO, por lesión vestibular (otica).

Cuando se desplazan al mismo lado del componente rápido del nistagmus: SD.VESTIBULAR DISARMONICO, por causa central.

IX-GLOSOFARINGEO: Se exploran juntos el IX y X. Deglucion, voz.

X-VAGO: -SENSIBILIDAD Y MOTILIDAD VELOPALATINA: Movilidad del paladar blando y de la faringe (decir “e” o bostezar: uvula en línea media, normal o desplazada hacia lado sano, patologico).

 -REFLEJO NAUSEOSO y TUSIGENO.
 -FONACION

XI-ESPINAL o ACCESORIO: 

-ECM (girar cabeza hacia lado contrario oponiendo resistencia con mano);
-TRAPECIO (encojer ambos hombros contraresistencia).

XII-HIPOGLOSO: MOTILIDAD LENGUA: Sacar la lengua y moverla hacia los lados, arriba y abajo.

3. COORDINACION Y EQUILIBRIO: 

 1-COORDINACIÓN DINAMICA (test cerebelosos): Valoran dismetrías, temblor.

 -EESS: DEDO-NARIZ; DEDO-DEDO;
 -EEII: TALON-RODILLA.
 -DIADOCOCINESIA (realizar movimientos alternantes rapidos).

 2-COORDINACIÓN ESTATICA:

 ROMBERG: Mantener postura con talones juntos.
 -OJOS ABIERTOS: alterado indica problema vestibular o disfunción cordonal posterior (espinocerebelosos o vestibulocerebelosos).
 -OJOS CERRADOS: alterado indica alteración cerebelosa.*ATAXIA: falta de la función de coordinación.

4. FUERZA , TONO MUSCULAR Y MOVIMIENTOS 

ANORMALES:

 1-MANIOBRA DE BARRE DE EESS: ojos cerrados y brazos extendidos, valorar si existe claudicación (caída).
2-MANIOBRA DE MINGAZZINI (decúbito supino)y BARRE (decúbito prono) DE EEII.
3-EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR: realizar movimientos pasivos no rítmicos de las distintas articulaciones.

- HIPERTONIAS:
-ESPASTICIDAD (“fenómeno de la navaja de bolsillo”) indica lesión piramidal;
-RIGIDEZ EN RUEDA DENTADA(pausas en la resistencia) indica lesión extrapiramidal;
-PLASTICIDAD (rigidez durante todo el recorrido de movimiento).
 -HIPOTONIAS: causa mas frecuente cerebelosa.

 *MANIOBRA DE STEWART-HOLMES: flexion del codo y al soltar el antebrazo la mano del paciente choca contra su hombro en sd.cerebeloso. En paciente normal el paciente es capaz de controlar su movimiento.

 4-MOVIMIENTOS ANORMALES:

 - TEMBLOR(reposo, acción, postural);
 - COREA- ATETOSIS;
- DISTONIAS;
- MIOCLONIAS;
- TICS

5. SENSIBILIDAD:

 1- SUPERFICIAL: TACTIL Y DOLOROSA (“toco-pincho”).
 2- PROFUNDA:

-VIBRATORIA (diapasón)
-ARTICULAR o PROPIOCEPTIVA(posicional y artrocinetica):se explora moviendo de forma pasiva un dedo y valorando dirección y movimiento.

 3- SENSIBILIDAD DISCRIMINATORIA (Funcion cortical de la sensibilidad):

 - ESTEREOGNOSIA(capacidad de identificar objetos por el tacto);
- GRAFESTESIA(reconocer figuras o signos sobre la piel)

6. REFLEJOS:

 1-ROT: -EESS: BICIPITAL (C6); TRICIPITAL(C7); ESTILORADIAL(C5-C6);

 -EEII: ROTULIANO(L3-L4); AQUILEO(S1).

 2-RCP(reflejo cutáneo plantar flexor normal y patológico el extensor- Babinsky-
indica afectación via piramidal).

7. MARCHA:

- LIBRE
 - TANDEM
 - PUNTILLAS(flexion plantar) y TALONES(dorsiflexion de los tobillos).

8. RIGIDEZ DE NUCA Y SIGNOS MENINGEOS:

 -RIGIDEZ DE NUCA: resistencia a la flexion pasiva del cuello.
 -SIGNO DE BRUDZINSKI: tras la flexion del cuello se produce una flexion involuntaria de las piernas.
 -SIGNO DE KERNIG: resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado.