Gonometria articular

Goniometria from Santiago Naranjo

Todos los AINE tiene una eficacia similar.

• En el caso de la artrosis, cuando el ejercicio físico moderado y paracetamol a dosis medias (650 mg/6-8hs) no son suficientes puede estar indicado un AINE oral.
• En el caso de la artrosis y la lumbalgia crónica, tradicionalmente se ha recomendado el uso de AINE sólo en las fases de descompensación [p.e. la Guía NICE], sin embargo hay algunos indicios de que su uso continuado pudiera ser más efectivo, sin un aumento de los efectos secundarios.
• Finalmente los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.

• Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.

• Ibuprofeno a dosis altas (>1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (>750 mg/día).

• No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.

• Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 (AINES selectivos)tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP. A destacar que el trabajo del BMJ recuerda que la dispepsia que suele aparecer no es un predictor adecuado del riesgo de sangrado.

En cualquier caso, parece una mala práctica médica prescribir AINE o cualquier otro medicamento a un paciente que tiene un riesgo elevado de desarrollar complicaciones por el uso de ese mismo medicamento; de este modo, la conclusión sería: si hay indicación de gastroprotección, probablemente esté contraindicado el AINE.

• No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado GI. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc.

• No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.

• En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
• Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]
• El artículo no se pronuncia sobre el uso concomitante de IBP con clopidogrel, pero conviene recordar una nota de la AGEMED de 2010 en la que se alertaba de la interacción entre clopidogrel y omeprazol o esomeprazol, pero no con otros IBP.
• No  utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
• En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE. Aunque el incremento de la TA es leve, se han descrito casos de aumentos dramáticos en la cifras tensionales en un reducido números de pacientes. En especial no se deben utilizar si el paciente toma IECA, inhibidores de la ARA-2, beta-bloqueantes o diuréticos por el riesgo de precipitar fracaso renal agudo, como se concluye de otro reciente trabajo publicado en el BMJ.
• Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
• No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
• No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.

• Se pueden utilizar durante la lactancia. Los AINE apenas se eliminan por la leche.
• Los AINE son la segunda causa de descompensación de ICCC e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
• Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
• La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.
• Todos los AINE tiene una eficacia similar.

Vendaje

VEND-Pie y Tobillo from Javier Blanquer on Vimeo.

En 1976, Nachemson ya decía que la lumbalgia “es la dolencia que más dinero cuesta a la sociedad”

El dolor de espalda constituye un problema sanitario y socio-económico de primera magnitud.

El 80% de los trabajadores se verán afectados de dolor de espalda en algún momento de su vida laboral y de estos el 20-30% presentarán varios episodios. El 20% de los trabajadores que presentan un episodio de dolor de espalda no causan baja laboral. El 75% causan baja laboral y su periodo de I.T. dura menos de 6 semanas. Del 5% restante en el 90-96% de los casos la baja laboral oscila entre 6-12 semanas y el 4-10% supera las 12 semanas, siendo éste, el colectivo que genera más del 70% de los gastos totales que ocasionan todos los casos de baja laboral por síndrome de espalda dolorosa.

Los factores laborales que pueden influir en la presentación del dolor lumbosacro son el levantamiento de cargas pesadas, trabajos que exigen posturas mantenidas, especialmente en inclinación hacía delante, maniobras repetidas de inclinación hacia los lados y hacía delante, vibraciones, incluyéndose en este último caso los camioneros, taxistas, granjeros, etc.

En nuestro marco legal vigente, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales regula en su Artículo 22 la vigilancia de la salud, que se caracteriza por su especificidad, lo que implica que esta se realizará en función del o de los riesgos a los que está sometido el trabajador en el lugar de trabajo; de este modo, los R.D. 487/1997 y 488/1997 sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas y trabajos con equipos que incluyen pantallas de visualización de datos respectivamente inciden en la necesidad de efectuar una vigilancia específica de los trastornos musculoesqueléticos y las alteraciones de columna por sobrecarga.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE COLUMNA DORSO-LUMBAR

Estática

La constitución morfológica-estática normal de la columna vertebral requiere la menor fuerza muscular. Cualquier desviación de las curvaturas fisiológicas implica una mayor carga muscular. Si se produce un fallo en la musculatura simultáneamente empeora la forma de la espalda y comienza un círculo vicioso. Los trastornos morfológicos y funcionales actúan recíprocamente. La postura natural del hombre erguido en la vida cotidiana es la de una pierna de apoyo y una pierna en movimiento que alternan a intervalos cortos manteniéndose de esta forma el cansancio dentro de límites fisiológicos.

Para el examen de la espalda se requiere una posición de carga simétrica de ambas piernas, extendidas en la rodilla; en esta posición se puede diferenciar, acorde con la actividad muscular:

Ø Una postura habitual con bajo tono en reposo; cifosis torácica media y lordosis lumbar.

Ø Una postura de reposo con musculatura distendida; cifosis torácica y lordosis lumbar aumentadas.

Ø Una postura erguida con columna vertebral extendida activamente y poca oscilación de la pelvis hacia delante por tensión de la musculatura del tronco.

Según indica Stagnara [10] es aconsejable practicar la exploración de la columna vertebral mediante tablillas de compensación colocadas bajo uno de los talones, lo que permite la horizontalización de la pelvis; esta simetría se valorará por delante por las espinas ilíacas anterosuperiores y posteriormente mediante las crestas ilíacas, fácilmente accesibles lateralmente; las diferencies entre ambas determinaciones (plano anterior y posterior) son infrecuentes pero pueden ser explicadas por una rotación-torsión de la pelvis.

Mediante utilización de una plomada que se colocará en la apófisis C₇ (el saliente más significativo descendiendo por la región cervical), se mide la verticalidad de la columna; la plomada pasa normalmente frente o sobre el pliegue glúteo. Suele realizarse con el individuo ligeramente inclinado hacia delante. Mediante el test de las flechas laterales se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. (Fig. 1).

Las alteraciones en el eje sagital se determinan mediante el test de las flechas sagitales (Fig.2); se aproxima la plomada a las apófisis espinosas hasta colocarla tangente a una de ellas, que servirá de referencia (p.e. D9=0). A partir de esta referencia se miden las flechas de las curvas mediante regla graduada, lo que permitirá obtener la excavación de la lordosis o la proyección de la cifosis.

La medición de las distancias hasta la apófisis de C₇ ( valor cervical), la máxima convexidad de la columna dorsal (valor dorsal), la máxima incurvación de la columna lumbar (valor lumbar) y el inicio del pliegue interglúteo (valor sacro), permite el cálculo del Indice cifótico y el Indice lordótico. La suma de todos los valores divididos entre dos permite calcular el índice cifótico; se consideran normales valores comprendidos entre 30-55. Por debajo de 30 se considera un dorso plano y por encima de 55 cifosis.

El índice lordótico se calcula restándole al valor lumbar la mitad del sacro. Se consideran normales los valores comprendidos entre 20-40. La disminución de la lordosis lumbar se ha considerado un consistente predictor en la aparición del dolor lumbar [11].

Habitualmente, la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrás del pliegue glúteo traduce una proyección global posterior del tronco; cuando las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda se trata de una proyección global anterior.

Para un mismo individuo, explorado varias veces y en intervalos superiores a un año, estas mediciones son notablemente constantes si no ha ocurrido un factor concurrente de modificación.

Mediante el test de flexión anterior o test de Adams se puede valorar si una escoliosis está estructurada o es simplemente postural; se solicita al paciente la realización de una flexión anterior de forma progresiva, sin doblar las rodillas. La desaparición de la escoliosis indica que esta es postural. Por el contrario, si se encuentra estructurada podrá observarse la presencia de asimetría del tórax y del área lumbar (Fig.3).

Estudio de la movilidad

Como para el estudio de la estática, deberá tenerse en cuenta que la pelvis se encuentre horizontal en el plano frontal.

La inclinación anterior se mide mediante la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo (FBA) (Fig.4).

Debe tenerse en cuenta que en este movimiento de inclinación hacía adelante también participa la flexión de las caderas (H). Aún en casos de una rigidez dorso-lumbar completa la FBA puede ser de 0 cm. si las articulaciones de la cadera se mueven libremente. Cuando se sospecha un deficiente trabajo conjunto está indicado el control de todo el movimiento de flexión hacía adelante con el explorado sentado en una camilla; con las rodillas extendidas las manos deben quedar más o menos a la altura de los pies.

Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna dorsal se utiliza el signo de Ott (Fig.5).

Se procede a marcar a nivel de la espinosa C₇ y se realiza una segunda marca a 30 cm. en sentido caudal (a). Se solicita del paciente una inclinación anterior y una reclinación máxima, lo que permite aumentar en 2-4 cm. esta distancia y disminuirla en 1-2 cm. respectivamente.

El resultado puede protocolizarse de la siguiente manera: Ott = 30/32/29 cm.

Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna lumbar se utiliza el test de Schober (Fig.6).

Se procede a marcar a nivel de la apófisis espinosa S₁ y se realiza una segunda marca a 10 cm. en sentido craneal. Estas marcas aumentan aproximadamente 5 cm. al realizar la inclinación anterior y se reducen en 2-3 cm. al reclinarse.

El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm.

La inclinación lateral de la columna se medirá en grados de ángulo (V.N.: 30-40º; Fig.7). En algunos casos esta medición es mejor cuando se solicita al paciente desplazar la mano en sentido distal sobre el muslo homolateral sin mover el tronco. En este caso puede medirse la distancia entre la punta de los dedos y la articulación de la rodilla. La reducción de este parámetro se ha mostrado como un factor pronóstico en la aparición de dolor dorso-lumbar [11].

El movimiento de rotación se valorará midiendo en grados de ángulo el cruce de la cintura escapular con la cintura pélvica (V.N.: 30º; Fig.8), que deberá permanecer fija. Por este motivo es preferible realizar la exploración con el paciente sentado.

Test de función de Kieler

La prueba funcional de Kieler sirve para objetivar la capacidad de trabajo de la musculatura del tronco en personas adultas. La prueba consiste en dos estadios, cada uno de ellos con una parte dinámica y una estática. En el primero de ellos, que evalúa la fuerza y resistencia de la musculatura abdominal, se solicita al paciente que se incorpore sin impulso. Posteriormente debe volver a la posición de semisentado y mantener un ángulo aproximado de 45º con el plano de la camilla; esta posición estática debe mantenerse por espacio aproximado de 30 segundos. (Fig.9 a-c).

En el segundo estadio se valora la capacidad de trabajo de la musculatura de extensión de la espalda. Se solicita al paciente que cuelgue de la camilla exploratoria a nivel del ombligo, en posición de decúbito prono; se solicita la incorporación del tronco lentamente y mantener esta posición por espacio de 30 segundos (Fig 10 a-c).

Se considera la existencia de una debilidad del tronco cuando uno de los ejercicios de la parte dinámica no se cumple o, cuando el paciente no puede sostener la posición estática por lo menos 20 segundos. En función de le edad del examinado, un tiempo entre 20 y 30 segundos permite sospechar una insuficiencia de la musculatura del tronco.

Exploración neurológica de extremidades inferiores

El estudio del paciente debe concluir con la exploración neurológica de extremidades inferiores. Se valorará la presencia de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquileo (Figs.11 y 12).

La alteración del reflejo rotuliano traduce una lesión de la raíz L₄ y puede acompañarse de debilidad a la dorsiflexión del pie por afectación del tibial anterior; la alteración del reflejo aquileo traduce una lesión de la raíz S₁ y puede acompañarse de afectación de los soleos, dificultando la deambulación de puntillas.

Las maniobras de Lasegue y Bragard (Fig. 13 y 14) permiten valorar la afectación radicular. El test de Lasegue se realiza elevando la pierna en extensión con el paciente en decúbito supino; se considera positiva si provoca la aparición de dolor intenso en la región lumbar. El test de Bragard consiste en realizar una dorsiflexión del pie por debajo del punto en que se consideraba positivo el test de Lasegue. En estas condiciones debería reproducirse el dolor a nivel lumbar, o que confirmaría la positividad del test; si el dolor no se reproduce la alteración no debe considerarse de origen neural y deberá investigarse su origen en la columna lumbar.

Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

• Monoarticular: una articulación
• Oligoarticular: 2-3 articulaciones
• Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas
  
  2. Tipo de compromiso

• Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
• Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

• Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
• Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

• Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
• Periférico
• Extremidades superiores o inferiores
  
  5. Síntomas extraarticulares asociados

• Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal
• Fiebre
• Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

• Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

• Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

• Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

• Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

• Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

• Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

• Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

• Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.

• Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo
  
  Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

• Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula
• Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
• Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
• Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Exámen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

• Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º
• Aducción : 50º
• Flexión: 180º
• Extensión: 50º
• Rotación interna : 90º
• Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

• punta del olécranon, que forma parte del cúbito
• epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
• nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
• bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

• epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia
• epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
• bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

• flexión: 145°
• extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
• pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

• Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.
• Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
• Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
  
• Flexión: 60-90°
• Extensión: 60-90°
• ***Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

• Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP
• Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
• Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
• Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

• Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD
• Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

• Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
• Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

• flexión: realizar puño completo
• extensión: 0°

Cadera

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

• Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor
• Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
• Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

  Examen de cadera

  Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría
  Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
  Movimientos. Rangos normales de movimiento:

• flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad
• abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
• aducción: hasta 40º
• rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
• rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

• extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

• Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
• Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
• Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
• Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

• Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

  Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

• Flexión: 135°
• Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

• signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.
• signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

• pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
• pie cavo: exageración del arco longitudinal.
• hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
• dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
• callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

• Flexión: 15°
• Extensión: 55°
• Inversión subtalar: 35°
• Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral

La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.

La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid

Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa

Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

• Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

• Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax.
• Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.

• Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal
• Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
• Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

• Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
• Rotación: 60-90°
• Flexión: 60-90°
• Extensión:60-90°
• Flexión lateral: 30-60°
• Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
• ***Rotación: 45-75
• Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
• Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
• Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
• Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla
• Flexión lateral: 30°
• Extensión: 30°
• *** ¿y rotación?

Examen neurológico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:

• C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)
  Sensibilidad en cara lateral del brazo
  Reflejo: bicipital

• C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
  Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
  Reflejo radial***.
  
  
• C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital

• C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)
  Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.

El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

• Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
• Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

• L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)
  Sensibilidad en cara medial del pie
  Reflejo rotuliano

• L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)
  ***Sensibilidad en cara anterior pie
  Reflejos: no

• S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
  Sensibilidad en cara lateral del pie
  Reflejo aquiliano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz.

Signos de lumbociática:

1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis, tendinitis

Preguntas:

1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna?

CAPÍTULO1- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: hombro y codo

TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO1- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: hombro y codo

Introducción

La técnica de la infiltración consiste muy esquemáticamente en la inyección local intra o periarticular de un fármaco: un glucocorticoide, anestésico local o ambos, con el fin de romper el círculo dolor-inmovilidad y perdida funcional.

Es un tratamiento sintomático que por si mismo y complementándose con otras herramientas terapéuticas como la cinesiterapia, fisioterapia y ortésis intenta recuperar la funcionalidad de la unidad articular afectada en el menor tiempo posible.

Las primeras series de infiltraciones publicadas se realizaron con hidrocortisona, pasando posteriormente a realizarse con nuevos glucocorticoides de síntesis que son menos solubles y mantienen un efecto local más prolongado.

La infiltración del glucocorticoide a nivel intraarticular conlleva una elevada y prolongada concentración del fármaco a nivel de la sinovial y en el líquido articular con un alto efecto antiinflamatorio local y escasos efectos sistémicos no deseados.

El efecto producido va a depender fundamentalmente: del glucocorticoide utilizado, de su potencia anitinflamatoria, de sus características farmacocinéticas y de la dosis utilizada (Tabla 1).

Generalmente al infiltrar se asocia un anestésico local, aunque no de forma imprescindible, dado que el efecto deseado lo produce el glucocorticoide.

Los anestésicos locales más utilizados varían fundamentalmente en su liposolubilidad, potencia, duración de acción y toxicidad. Los de uso más frecuente son mepivacaina, lidocaina, bupicaina y procaína. Si se asocia a un vasoconstrictor se prolonga la duración de su efecto pero también se favorece la posible aparición de efectos secundarios tanto locales como sistémicos (Tabla 2).

Material necesario para realizar Infiltraciones
y artrocentesis

A continuación se detalla el material básico necesario para realizar infiltraciones en una consulta de Atención Primaria y con el que hay que familiarizarse dada su sencillez y disponibilidad.

Se debe seguir siempre la misma sistemática en su preparación previa a la infiltración, para ser lo más autónomo posible, no depender de nadie, no interrumpir la ejecución de la infiltración por olvidos y para asegurar la asepsia del material y su correcta utilización hasta finalizar la infiltración.

Básicamente se necesitarían:

• Guantes de látex.
– Guantes estériles.
– Guantes no estériles.
• Paños estériles.
• Jeringas estériles desechables (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml).
• Agujas estériles desechables.
– Aguja subcutánea (naranja) (0,5 x 16 mm).
– Aguja intramuscular verde (0,8 x 40 mm).
– Aguja intravascular azul (0,6 x 25 mm).
– Trocar espinal (0,7 x 90 mm).
• Gasas estériles 10 x 10 cm, compresas estériles, apósitos adhesivos.
• Material desinfectante.
– Povidona yodada (Betadine solución dérmica).
– Alcohol de 70º.
• Anestésicos locales.
– Mepivacaina al 1-2 por ciento. 2 ml sin vasoconstrictor.
– Bupicaina 0,25 por ciento 10 ml sin vasoconstrictor.
• Glucocorticoides.
– Parametasona.
– Acetónido de triancinolona.
– Acetato de Metilprednisolona.
– Betametasona.

También es importante disponer de una buena iluminación y si es posible de una fuente de luz dirigible.

La Infiltración local es una técnica accesible, sencilla, eficaz y bastante segura realizándola con la sistemática y prudencia adecuada. No obstante, es preciso un correcto y progresivo aprendizaje de la técnica para conseguir un manejo adecuado y obtener unos resultados clínicos satisfactorios.

Indicaciones

• En general son susceptibles de infiltrar aquellas estructuras articulares y periarticulares que sean accesibles técnicamente, y para las que se esté suficientemente entrenado (Tabla 3).

• Entre los cuadros clínicos, destacamos por su frecuencia: tendinitis, bursitis, periartritis, artrosis, esguinces ligamentosos, gangliones, dedo en resorte, síndromes de atrapamiento nervioso, neurinomas, etc.

• En algunas ocasiones la infiltración se utiliza como prueba diagnóstica, en cuyo caso sólo se inyecta anestésico local. La utilización de anestésicos locales asociados al corticoide en la infiltración puede tener utilidad a parte de para disminuir el dolor post-infiltración mientras permanece su efecto, para realizar una predicción aproximada de la efectividad a medio-largo plazo del corticoide (si el anestésico mejora el dolor probablemente la infiltración al menos mientras dure el efecto del fármaco activo –corticoide– va a ser efectiva).

Contraindicaciones

De forma muy resumida podemos distinguir:

Relativas

• Coagulopatías. Tratamiento anticoagulante activo.
• Osteoporosis yuxtaarticular severa.
• Articulaciones inestables.
• Articulaciones de carga sin que el médico que infiltra tenga suficiente experiencia en la técnica.
Absolutas

• Alergia o hipersensibilidad a alguno de los componentes.
• Sospecha de artritis infecciosa. La más importante por las graves consecuencias si no se realiza un diagnóstico precoz.
• Infección periarticular o celulitis activa próxima al punto de entrada.
• Inestabilidad articular.
• Artritis séptica diagnosticada.
• Fractura intraarticular.
• Diagnóstico impreciso.
• Falta de respuesta a infiltraciones previas: Revisar el diagnóstico.

Complicaciones

• Infección intraarticular: es la complicación más temida de todas. Ocurre según diferentes series entre el 0,001 por ciento de Gray et al y el 0,072 por ciento de Hollander (18 casos en 250.000 infiltraciones). Se puede prevenir siguiendo un estricta sistemática en la preparación y manejo del material preservando su esterilidad y la del campo a infiltrar (como en toda técnica quirúrgica: sutura, punción, cirugía cutanea, etc.).
• Dolor local: es recomendable informar al paciente de que la mejoría inicial tras la infiltración es pasajera y que aún persistirá el dolor 48-72 horas después de la infiltración.
• Sinovitis reactiva por deposito de microcristales del glucocorticoide en relación con el tipo de glucocorticode, solubilidad, dosis y vía de administración. Se presenta entre el 1-10 por ciento de las infiltraciones, Se disminuye su incidencia si se realiza reposo articular las 24-48 hora posteriores a la infiltración. Cuando aparece hay que hacer el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis de aparición aguda.
• Lesión de vasos o nervios: Siempre debemos aspirar antes de infiltrar para cerciorarnos que no estamos dentro de un vaso sanguíneo especialmente si utilizamos anestésico con vasoconstrictor.
• Rotura tendinosa, siendo difícil discriminar si se produjo por una alteración degenerativa o inflamatoria persistente, por un traumatismo o sobrecarga de un tendón dañado y el papel de la infiltración en dicho desenlace. Como medida de precaución se aconseja evitar infiltraciones directas intratendinosas especialmente a nivel de tendón del bíceps y tendón de Aquiles agotando otras medidas terapéuticas antes, especialmente en deportistas habituales.
• Hipopigmentación o acromia y atrofia de tejido graso subcutáneo como efecto del glucocorticoide entre el punto de entrada proximal el trayecto y el punto objetivo de la infiltración, sin relevancia clínica y poco frecuentes aunque se debe advertir de su posibilidad. La atrofia del tejido graso se relaciona directamente con el número de infiltraciones y la dosis de corticoide administrada.
• Hematoma postinfiltración. cuando se trabaja en planos superficiales como en la epicondilitis epitrocleitis, etc., son autolimitados y sin trascendencia clínica.
• Síncope vaso-vagal como reacción al estimulo nociceptivo en personas más sensibles a presentar bradicardias vasovagales autolimitadas y sin complicaciones. Se recomienda realizar la infiltración con el paciente sentado o tumbado.
• Reacción nitroide: similar a la causada por las sales de oro: cefalea, y rubefacción facial y de torso, diaforesis, apareciendo a los pocos minutos de la infiltración.

Recomendaciones generales para realizar
una infiltración

1. Informar al paciente sobre la naturaleza de la técnica, posibles riesgos y complicaciones, así como el beneficio que puede esperar. Se debe utilizar el documento de consentimiento informado.
2. Una vez preparado el campo estéril no realizar exploraciones innecesarias que rompan dicha asepsia.
3. Nunca debe tocarse la aguja para evitar el riesgo de infección.
4. Elegir la vía de acceso, más adecuada, adaptándola a la anatomía y patología de cada paciente.
5. No infiltrar contrarresistencia ni realizar manipulaciones bruscas o imprevistas. No movilizar innecesariamente la aguja. Si tenemos que infiltrar “en abanico” retirar la aguja al menos un 60 por ciento de su longitud antes de cambiar la dirección de la misma.
6. Aspirar antes de proceder a la inyección inicialmente y en cualquier cambio de posición de la aguja para estar seguros de no estar dentro de un vaso, especialmente si se utiliza anestésico con vasoconstrictor.
7. Mantener reposo al menos 48 horas después de la infiltración y pautar un analgésico para aliviar el dolor.
8. Se aconseja no realizar más de 2-3 infiltraciones sin revisar el diagnóstico y el resultado clínico. Entre una y otra infiltración esperar entre 2-4 semanas. Genéricamente se desaconseja realizar más de 4 infiltraciones en un año en la misma localización, individualizando cada caso.
9. Reevaluar al paciente entre 2-7 días según la evolución clínica.

Técnica

Una vez realizada una minuciosa exploración funcional del grupo articular afecto, se deberá colocar al paciente en la posición correcta, que dependerá de la estructura que vayamos a infiltrar y que mantendrá hasta que se acabe la infiltración.

Posteriormente se procederá a localizar el punto de abordaje o de infiltración, el cual marcaremos, bien con un rotulador quirúrgico o haciendo presión con un instrumento de punta roma (p.e. bolígrafo con punta retractil).

Una vez marcado este punto procederemos a esterilizar la zona, en la misma forma que lo hacemos para cualquier técnica de cirugía menor. Se prepara una jeringa estéril precargada y se infiltra de forma precisa y con seguridad, con escasa resistencia y manteniendo en todo momento las medidas de asepsia adecuadas.

En ocasiones, dependiendo del tipo de patología, tenemos que realizar una infiltración “en abanico”, es decir, mediante sucesivas angulaciones de la aguja cambiando de dirección antes de extraerla, evitando lesionar estructuras contiguas.

Finalmente se realiza una presión y masaje local en el punto de infiltración para mejorar la difusión del fármaco administrado, evitar fugas del corticoide y el sangrado local, colocándose por último un apósito estéril.

A continuación de forma resumida se describen las entidades clínicas más prevalentes en el ámbito de Atención primaria y que pueden ser abordadas por el Medico de Familia entrenado en esta técnica.

Hombro doloroso

Introducción

El hombro doloroso es un motivo de consulta frecuente en Atención primaria, el tercero dentro de la patología músculo esquelética después de la lumbalgia y cervicalgia.

Su prevalencia es entre el 10-15 por ciento de de población general, más frecuente en mujeres, siendo su incidencia mayor entre los 45-65 años.

El complejo articular del hombro está formado por una articulación mayor, la glenohumeral, y tres articulaciones menores (esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica). El movimiento principal se lleva a cabo en la articulación glenohumeral, que es la de mayor grado de libertad de movimiento del esqueleto, lo que implica la participación simultánea de las estructuras periarticulares para mantener la estabilidad y motricidad del hombro. Este hecho determina que dichas estructuras periarticulares, especialmente las tendinosas, estén sometidas con frecuencia a una sobrecarga mecánica que produce la aparición de lesiones y el complejo sintomático conocido como hombro doloroso.

Definición y bases anatómico-funcionales

Con el termino “hombro doloroso“se incluyen multitud de cuadros clínicos que cursan con dolor periarticular, originado en él mismo o como dolor referido de origen externo (Tabla 4). Las estructuras que intervienen en el dolor y la limitación funcional en el hombro son las siguientes: la cápsula articular, el manguito de los rotadores (MR), el tendón de la porción larga del bíceps, la bolsa subacromial o “bursa” y las articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular.

Anatómicamente el hombro lo dividiríamos en tres planos: el plano óseo superior esta delimitado por el arco formado por el acromion y el ligamento coracoacromial, el plano medio por la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores y el plano inferior por la cabeza humeral. Esta disposición favorece que el manguito y la bursa sufran fenómenos de compresión intermitente por conflicto de espacio (Figura 1).

Motivo de consulta

Paciente de 50 años, trabajador manual, que consulta por dolor en el hombro de dos meses de evolución, que aumenta por la noche y sobre todo se acentúa con ciertos movimientos de separación del brazo que en ocasiones le produce chasquidos audibles y que últimamente le impiden su trabajo habitual.

Exploración

La exploración física es la clave para el diagnóstico del hombro doloroso, que sigue siendo un diagnóstico principalmente clínico.

Movilidad

Se debe explorar la movilidad siguiendo siempre la misma sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, siempre en los dos brazos, para intentar discriminar selectivamente la patología del paciente y su posible origen: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas como se recoge en la (Tabla 5).

Movimientos activos

La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación, implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

Maniobra de Apley
Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abdución y rotación externa) y después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (addución y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.

Maniobra de arco doloroso medio
Dolor a la movilización activa entre los 60º-100º, nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior
Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.

Maniobra del brazo caído
El paciente parte de una abdución pasiva de 180º y debe ser capaz de descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides), pero después este, cae bruscamente hacia el tórax cuando existe rotura del supraespinoso.

Maniobra del brazo cruzado
El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (addución); es dolorosa en patología acromioclavicular.

Movimientos pasivos

Nos permiten comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Si la movilidad activa y pasiva está limitada sugiere patología articular, si la movilidad activa está limitada con la pasiva normal hay que explorar los movimientos contraresistencia.

Maniobra de Hawkins
(M. de pinzamiento pasiva)
Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa Esta maniobra es muy importante ya que pretende poner en compromiso el espacio subacromial y si es negativa casi podemos afirmar que no se trata de un hombro doloroso.

Maniobra de abducción
El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula y con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º y comprueba que la escápula no se mueve.

Maniobra de rotación externa
Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.

Maniobra de rotación interna
El explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.

Maniobras resistidas

El paciente intenta poner en movimiento un músculo y el explorador impide que se realice el movimiento. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.

Maniobra de Yocum
(M. de pinzamiento resistida)
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.

Maniobra de abdución contraresistencia (M. de Jobe)
El paciente intenta elevar los brazos contraresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo. Explora el supraespinoso.

Si hay una clara impotencia para mantener el brazo en abducción en 30º hay que sospechar rotura del supraespinoso.

Maniobra de rotación externa contraresistencia (M. de Patte)
Con los codos pegados al cuerpo en flexión de 90º, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el infraespinoso

Maniobra de rotación interna contraresistencia
Con los codos pegados al cuerpo y en flexión de 90º, el paciente intenta rotar internamente y el explorador se lo impide. Explora el subescapular.

Maniobra de Speed
Flexión contraresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón bicipital

Maniobra de Yergason
Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el bicipital.

Diagnóstico clínico
y diferencial

El diagnóstico es clínico, las características del dolor y una exploración correcta del hombro nos orientaran sobre su origen. En los casos de patologías de partes blandas del hombro, la radiografía suele ser normal, estando indicada ante traumatismos y persistencia del dolor.

La ecografía es una técnica muy útil en el diagnóstico de la patología del MR y permite una visualización dinámica de las estructuras dolorosas con muy buena correlación con la RMN.

Al hacer el diagnóstico por la anamnesis y exploración tenemos que diferenciar si se trata de un patrón articular o periarticular (Tabla 5) y dentro de este apartado distinguir la patología de la bursa y de los diferentes tendones del MR (Tabla 6).

Patrón Periarticular

Hay dolor en los movimientos activos y resistidos y no son dolorosos ni están limitados los movimientos pasivos.

Bursitis del hombro
La bursa se localiza en el espacio subacromial situada por debajo del acromion y por encima del M R. La inflamación de la bursa ocasiona un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento de éste por encima de la cabeza, sin apenas molestias cuando se mantiene el brazo pegado al cuerpo (posición antiálgica).

Los signos inflamatorios a diferencia de las tendinitis del manguito se aprecian superficialmente, existiendo en el espacio subacromial una zona abultada, caliente y muy dolorosa a la presión, que puede fluctuar cuando se explora.

Tendinitis y rotura del MR (Supraespinoso)
Representa más del 65 por ciento de las causas que ocasionan el hombro doloroso y se produce por atrapamiento del tendón supraespinoso entre el acromion y el troquiter. Existe una forma de aparición aguda, en la que el dolor se instaura en horas, y otra forma en la que el paciente se queja de dolor cuando levanta el brazo, al coger ciertos pesos y en ocasiones le despierta por la noche al cambiar de posición en la cama.

El paciente realiza con normalidad todo el arco de movimientos pasivos, siendo dolorosa la maniobra de pinzamiento (Hawkins).Son dolorosos los movimientos activos (m. de Apley) así como los resistidos (m. de Jobe y Yocum).

Una clínica continuada de hombro doloroso debe hacer descartar la existencia de la rotura del músculo supraespinoso.

Tendinitis calcificante
La única diferencia con las tendinitis anteriormente expuestas es la forma de aparición y curso evolutivo: inicio con dolor más severo, curso insidioso y en la radiografía simple se aprecia calcificada la parte más distal del tendón del supraespinoso.

Patología del tendón largo
del bíceps
La tendinitis del tendón largo del bíceps suele ser secundaria al síndrome compresivo del MR. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y se explora selectivamente con las maniobras de Speed, Yergason y al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva.

Patrón Articular

Son dolorosos y están limitados los movimientos activos y pasivos no siendo dolorosos los movimientos resistidos.

Artritis Acromioclavicular
Puede ser un cuadro secundario a un traumatismo directo sobre el hombro con subluxación de la articulación acromioclavicular o bien ser debido a artrosis de dicha articulación.

Los pacientes se quejan de dolor sordo en la zona superior del hombro y en la exploración es positivo el arco doloroso superior, la maniobra de mano cruzada así como la palpación de la propia articulación acromioclavicular.

Manejo terapéutico

Se realizará de forma escalonada utilizando las distintas herramientas terapéuticas al alcance del médico de familia (MF) y de forma coordinada con otros especialistas (rehabilitador, fisioterapeuta, reumatólogo, traumatólogo) cuando sea necesario.

Tratamiento rehabilitador, fisioterapia

Su objetivo es romper el circulo: inmovilidad, dolor y perdida funcional, con la perdida de autonomía que supone para el paciente en sus actividades básicas habituales: asearse, vestirse, manejar objetos, etc.

Hay que intentar adaptar el tratamiento rehabilitador a la patología y a las posibilidades reales de realizarlo por parte del paciente: edad, funcionalidad, entorno familiar. Cuanto más precoz es el inicio del tratamiento mejores son los resultados funcionales.

Reposo

Recomendable en fases iniciales de dolor agudo intenso Se debe mantener el hombro en descarga, en una posición de ligera abducción y rotación externa, evitando la postura antialgica natural de aproximación y rotación interna. Se puede utilizar un cabestrillo con reposo relativo y movimientos pasivos ocasionales. No debe prolongarse innecesariamente para evitar anquilosis, rigidez y pérdida de tono muscular.

Antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs)

Los AINEs constituyen un tratamiento de primera línea en el abordaje del hombro doloroso. Una revisión sistemática sobre 19 estudios concluyó que existe un efecto beneficioso de los AINEs en el dolor de hombro superior al placebo, aunque peor que las infiltraciones con glucocorticoides, con efectos secundarios no desdeñables. En general se recomienda el empleo de un AINE de primera línea (Ibuprofeno 600 MG/8 h VO) como tratamiento inicial, con precauciones si se trata a medio plazo (recomendación clase B).

El empleo de Aines tópicos en el tratamiento del dolor músculo esquelético es muy controvertido. Aunque algunos artículos publicados encuentran un efecto positivo en articulaciones situadas directamente bajo la piel, como la rodilla, no existe ninguna evidencia que recomiende su empleo en el hombro doloroso.

Infiltraciones
con glucocorticoides

La técnica de infiltración supone la inyección intra o periarticular de glucocorticoide, anestésico local, o ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor, eliminar el círculo dolor-inmovilidad-perdida funcional y poder restablecer la funcionalidad de la unidad articular afectada.

Vías de acceso
Existen referencias anatómicas accesibles por palpación para localizar los puntos de inyección. Los puntos de referencia principales son el acromion, la cabeza del humero y la espina posterior de la escápula. El paciente debe situarse con el brazo en posición de reposo funcional, en descarga y con el brazo sin abducción (pegado al cuerpo).

Vía posterior
Se localiza un fosita por palpación digital, situada a un centímetro del reborde externo e inferior de la espina posterior de la escápula. La dirección de la aguja (0,8 x 40 mm, intramuscular) debería ser ligeramente inclinada hacia arriba y hacia fuera, siguiendo el plano del acromion, que se distingue a simple vista si el explorador se sitúa detrás del enfermo. Se trata de una vía sencilla y bien tolerada por el paciente. En general, se recomienda infiltrar 4 cc de mezcla de anestésico y glucocorticoide en la bolsa subacromial (Foto 1).

Vía lateral
El punto de entrada se localiza en el espacio entre el borde externo del acromion y la cabeza humeral introduciendo la aguja (0,8 x 40 mm) en dirección paralela al suelo y hacia la espina posterior de la escápula, evitando la abducción del hombro, que disminuiría dicho espacio. En esta vía inyectamos los primeros 2 cc profundamente alrededor del tendón supraespinoso y los otros 2 cc en la mitad del recorrido en la bursa (Foto 2).

Ambas vías se pueden utilizar para la tendinitis del manguito de los rotadores y la bursitis subacromial. No existe contraindicación formal para la infiltración en caso de rotura de manguito (MR) parcial o completa, aunque es necesario siempre valorar la derivación para completar el estudio cuando exista sospecha clínica.

Vía superior (articulación acromioclavicular)
El punto de referencia es el extremo distal de la clavícula en su unión con el acromion. Con una aguja subcutánea (0,5 x 16 mm, subcutánea) se inyectará una mezcla de 1 cc de anestésico y 1 cc de corticoide en dirección perpendicular a la cara superior articular y en el centro de la articulación (Foto 3).

Después de realizar la infiltración se debe recomendar reposo funcional de la articulación afectada durante 24-48 horas para evitar la aparición de dolor intenso debido a sinovitis reactiva por microcristales (depósito del corticoide).

Criterios
de derivación

1. Sospecha clínica de rotura del manguito de los rotadores: en este grupo de pacientes es necesario completar el estudio por imagen con ecografia y valorar la necesidad de cirugía según edad y patrón funcional.
2. Imposibilidad de llegar a un Diagnóstico especifico.
3. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:

a) Limitación persitente de la movilidad activa.
b) Bursitis subacromial crónica sintomática.
c) Pérdida de fuerza progresiva.
d) Tendinitis calcificadas con mala evolución clinica a pesar de tratamiento.

4. Hombro congelado. Capsulitis.
5. Inestabilidad glenohumeral. La asociación de luxación glenohumeral y rotura de manguito es muy frecuente en pacientes ancianos.

Codo doloroso

Introducción

El dolor en el codo es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. Su etiología puede ser intra o extrarticular, siendo esta última la causa más prevalente.

Para orientar el diagnóstico del codo doloroso hay que tener en cuenta unas nociones anatómicas básicas.

En la parte distal del húmero se localizan dos prominencias óseas, en la zona lateral se encuentra el epicóndilo y en la medial la epitróclea.

En el epicóndilo se insertan los músculos extensores de los dedos (excepto el del primer dedo) y del carpo así como el músculo supinador (movimientos de extensión de la muñeca y dedos y supinación del antebrazo).

En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores del carpo y dedos (salvo el pulgar) (movimientos de pronación del antebrazo y flexión de la muñeca y dedos).

Cuando el dolor se origina en el epicóndilo como consecuencia de una probable entesitis de los músculos que se insertan en dicha zona decimos que el paciente presenta una epicondilitis, mientras que si el dolor se localiza en la epitróclea por lesión de dicha inserción tendinosa se tratará de una epitrocleítis. En ninguno de los 2 casos esta aclarado completamente el mecanismo fisiopatológico que las produce.

Epicondilitis

Coloquialmente denominada “codo de tenista”, es una de las patologías más frecuentes del brazo. Su prevalencia en la población general se estima entre el 1 y el 3 por ciento, la mayoría en edades comprendidas entre los 40 y 60 años. Se afecta con mayor frecuencia el codo dominante y en ocasiones puede ser bilateral.

Aunque aproximadamente un 40 a 50 por ciento de los tenistas de mayor edad pueden presentar esta patología, en la consulta del médico de familia menos de un 5-10 por ciento de los casos se deben a este deporte. La pesca, pelota vasca y lanzamiento de pesos son otros deportes con elevada incidencia.

En Atención Primaria se presenta mayoritariamente en trabajadores manuales (carpinteros, albañiles, administrativos, amas de casa, conductores profesionales) que realizan actividades de baja carga pero continuadas y repetitivas durante el día que provocan la contracción constante de los músculos extensores de carpo, dedos y/o músculo supinador (por sobreutilización de muñeca y dedos). En algunos casos no se detectan factores precipitantes.

Hay que considerar la edad como factor de riesgo importante, dado que la epicondilitis no suele ocurrir antes de los 30 años.

En algunos casos se han descrito epicondilitis relacionadas con el uso de fluorquinolonas que típicamente responden mal al tratamiento conservador y mejor al quirúrgico.

Motivo de consulta

Suele tratarse de un trabajador manual con dolor de instauración progresiva localizado en epicóndilo y que puede irradiarse hacia la región distal del antebrazo. A veces el punto de máximo dolor puede localizarse en zonas adyacentes al epicóndilo. El paciente refiere que el dolor se acentúa con maniobras que requieren la extensión de la muñeca y dedos o la supinación del antebrazo. La intensidad puede variar desde una molestia mínima e intermitente hasta ocasionar una gran impotencia funcional que impida el desempeño laboral e incluso las actividades de la vida diaria.

Diagnóstico clínico

Anamnesis
Para el diagnóstico adecuado del codo doloroso, inicialmente debe realizarse una anamnesis adecuada en la que se investigue la presencia de enfermedades sistémicas, localización del dolor, características, factores y movimientos precipitantes del mismo, existencia o no de parestesias, así como el grado de limitación funcional. El dolor localizado es típico de la patología extraarticular frente al dolor profundo característico de la patología de origen articular o el dolor menos localizado y acompañado de parestesias en la neuropatía cubital. Los dolores que se producen en la región cervical o en el hombro con irradiación al codo son habitualmente difusos.

Exploración física del codo
La inspección del codo es importante porque la mayor parte de la articulación es subcutánea lo que permite visualizar fácilmente la anatomía ósea y de los tejidos blandos periarticulares.

El dolor a la palpación en epicóndilo y epitróclea es típico de la epicondilitis y epitrocleitis respectivamente.

Se deben examinar la amplitud de movimientos de extensión, flexión y rotación tanto pasivos como activos.

La limitación funcional se produce generalmente por el dolor.

La aparición de dolor ante movimientos pasivos pero no en maniobras resistidas indica patología articular, mientras que el dolor que se manifiesta en las maniobras contrarresistencia indica patología músculo-tendinosa.

El signo exploratorio más característico es el aumento del dolor con la dorsiflexión resistida de la muñeca y de los dedos con el codo en extensión. Así mismo, la supinación resistida del antebrazo partiendo de la posición de pronación también puede resultar dolorosa si está afectado el músculo supinador.

Exploraciones complementarias: Radiología, ecografía, resonancia magnética
Las radiografías anteroposterior y lateral de codo aportan escasa información en lesiones de partes blandas aunque a veces pueden observarse calcificaciones, por lo que no se indica su realización de forma rutinaria. Sólo estarían indicadas en caso de sospecha de patología ósea o articular.

La ecografía de partes blandas estaría indicada en caso de duda sobre el origen del dolor y ausencia de respuesta a las medidas terapéuticas habituales. La resonancia magnética, que forma parte del catálogo de atención especializada, por su alta sensibilidad y especificidad puede ayudar al diagnóstico diferencial en casos complejos.

DiagnÓstico diferencial (Figura 2)

Respecto a la patología periarticular, las causas más frecuentes son la epicondilitis (codo de tenista), la epitrocleitis (codo de golf) y la bursitis olecraniana.
El síndrome del túnel radial o la lesión del nervio interóseo posterior presentan un dolor más difuso, síntomas sensitivos y debilidad muscular, siendo causas mucho más raras de codo doloroso, que no responderán al tratamiento conservador.

Manejo terapéutico

Puede responder a medidas conservadoras mediante reposo y tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos sobre todo en formas leves y en fases iniciales (menos de 1 mes de evolución). Sin embargo, lo habitual es que la mejoría del dolor y la recuperación funcional sean escasas.

Cuando el dolor es moderado o severo, persistente y no responde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las infiltraciones locales con corticoides de liberación prolongada frecuentemente resultan efectivas sobre todo a corto plazo (6-8 primeras semanas) por lo que son útiles en el alivio precoz de la clínica aunque deben ser complementadas con medidas educativas ergonómicas, ortesis (codera de epicondilitis) y fisioterapia, sobre todo en caso de recurrencias.

En situaciones refractarias a los tratamientos indicados (aproximadamente un 10 por ciento de los casos) es preciso realizar tratamiento quirúrgico.

Epitrocleítis

También conocida como epicondilitis medial o “codo de golf”. Es una lesión de la entesis de los músculos flexores del carpo y de los dedos y/o del pronador redondo en la epitróclea. La causa deportiva es rara y es 15 veces menos frecuente que la epicondilitis.

Motivo de consulta

Habitualmente se trata de un trabajador manual con dolor un poco distal a la inserción del músculo flexor común en la tróclea, suele ser más leve y menos localizado que el de la epicondilitis.

En casi el 50 por ciento de los casos puede asociar neuropatía compresiva del nervio cubital (síndrome del tunel cubital), cuya presencia empeora el pronóstico y hace necesario el tratamiento quirúrgico descompresivo del nervio cubital.

Diagnóstico clínico

El signo exploratorio más característico es el dolor a la flexión resistida de la muñeca y dedos con el codo en extensión. También la pronación del antebrazo puede resultar dolorosa.
Manejo terapéutico

Su manejo terapéutico es similar al de la epicondilitis, teniendo precaución de evitar la lesión del nervio cubital en las infiltraciones, sobre todo cuando se produce la subluxación del mismo por fuera del canal del cubital en aproximadamente un 10 por ciento de las personas. Ocurre más frecuentemente con el codo en flexión, regresando generalmente a su posición normal al colocar el codo en extensión.

Infiltraciones

Objetivos
1. Infiltrar la zona de inserción del tendón de los músculos extensores y el epicóndilo (epicondilitis) (Foto 4).
2. Infiltrar la zona de inserción de los tendones de los músculos flexores y pronador redondo en la epitroclea (epitrocleitis) (Foto 5).

Material
1. Aguja de 0,5 x 16 mm (Subcutánea, cono color naranja).
2. Jeringa de 5 ml.
3. Betametasona o Parametasona: 2 ml.
4. Anestésico local (escandicaína) al 1 por ciento sin vasoconstrictor: 2 ml.
Posición: Codo apoyado en ángulo recto (epicondilitis) o a 120-180º (epitrocleitis) y el antebrazo en supinación completa.

Técnica
1. La inyección se realizará en el punto de máximo dolor a la palpación (se puede tomar como referencia aproximada 0,5-1 cm por encima del epicóndilo en dirección hacia la flexura del codo).

2. Se marca el punto de inyección y se procede a desinfectar la piel.

3. Se inserta la aguja perpendicular a la piel introduciéndola tan próxima como se pueda al hueso, se aspira y si no se produce sangrado, se procede a la inyección de la mezcla del corticoide y del anestésico. Se puede producir resistencia a la inyección si ésta se administra en la unión tenoperióstica.

Sin embargo, lo habitual es que se produzca un habón en la zona, dado lo superficial de la región a infiltrar, esto permite realizar la infiltración en abanico con facilidad.

4. Antes de extraer la aguja la mayor parte de autores recomiendan la infiltración en abanico (distal, medial y proximal al epicóndilo, y en el caso de la epitrocleítis distal y medial a la epitroclea pero no proximal para evitar la lesión del cubital en su descenso desde el brazo al canal del cubital) de los tejidos adyacentes a la zona de máximo dolor. En los cambios de posición de la aguja debe extraerse ésta lo suficiente como para poder realizar los giros libremente sin traumatizar los tejidos que se encuentran alrededor de la zona de infiltración.

5. Por último se extrae la aguja y se procede al masaje circular de la zona con la gasa utilizada para la desinfección con el fin de favorecer la distribución del principio activo utilizado para la infiltración.

6. Para finalizar se coloca un apósito protector y se le indica al paciente que no realice actividades que puedan sobrecargar el codo en las siguientes 48-72 horas. También se debe recomendar la utilización del antiinflamatorio que estuviese empleando previamente para evitar el incremento del dolor en las 72 horas posteriores a la infiltración.

Complicaciones
La más frecuente es el hematoma post-infiltración, mucho más infrecuentes son la despigmentación de la piel suprayacente y la atrofia del tejido adiposo subcutáneo, relacionadas de forma directamente proporcional con el número de infiltraciones realizadas, más infrecuentes aún son el dolor persistente alrededor de la zona de infiltración y la lesión del nervio cubital. en la infiltración de la epitrocleítis. Es importante advertir de su posible aparición en el documento de consentimiento informado.

El nervio cubital se localiza en el canal que se encuentra entre la epitróclea y el olecranon. Para evitar su lesión, la infiltración de la epitrocleítis se deberá realizar con el brazo en semiflexión o extensión completa para evitar la subluxación del mismo dentro del área de infiltración, protegiendo al mismo tiempo el canal del cubital con el primer dedo de la mano izquierda mientras se realiza la infiltración.

La atrofia del tejido subcutáneo y la despigmentación de la piel podrían evitarse con la inyección intrafascial del corticoide, de difícil realización en la práctica.

Evolución y seguimiento
En caso de fracaso terapéutico después de 2-4 semanas, se puede repetir una nueva infiltración. No se recomienda realizar en atención primaria más de 3 infiltraciones al año.

Pronóstico
La epicondilitis y epitrocleítis se consideran patologías autolimitadas que suelen mejorar de forma espontánea en el plazo de un año o año y medio.

Se trata de patologías muy recurrentes, siendo los trabajadores manuales los más susceptibles de presentarlas.
El tratamiento precoz mejora el pronóstico.

Criterios de derivación
Si no se produce una respuesta terapéutica adecuada se recomienda la derivación a traumatología para su evaluación y replanteamiento terapéutico.

Bursitis olecraniana

Introducción

La bolsa olecraniana, debido a su posición superficial sobre el olécranon, se afecta fácilmente por la fricción reiterada o los traumatismos directos sobre la región posterior del codo.

Motivo de consulta

El paciente consulta por la aparición de un bulto en región olecraniana, que se hace doloroso al apoyar el codo o al flexionarlo completamente mientras roza con la ropa.

Ante la aparición de dolor de forma espontánea en una bursitis de origen traumático descartar fractura mediante radiografía del codo antes de tratar la bursitis.

Diagnóstico

Tumefacción dolorosa de consistencia líquida supraolecraniana, el dolor no se desencadena por movimientos pasivos, activos (salvo flexión máxima) ni maniobras resistidas. Ocasionalmente, sobre todo en bursitis crónicas, se palpa engrosamiento de la pared de la bolsa olecraniana.

Diagnóstico diferencial

Hay que realizarlo entre la bursitis olecraniana de tipo traumático, la bursitis microcristalina (gotosa fundamentalmente) y la séptica. Para ello, además de la anamnesis pueden orientarnos los antecedentes personales del paciente (p. e. hiperuricemia) consistencia y aspecto externo de la bursitis (consistencia similar a la “plastilina o masilla” y coexistencia de tofos en las de tipo gotoso), características del líquido (serohemático o francamente hemático en las bursitis traumáticas, denso en las microcristalinas y turbio o purulento en las de origen infeccioso).

Si se presentan signos flogóticos con movilidad pasiva dolorosa del codo, malestar general y fiebre se debe sospechar la existencia de una artritis inflamatoria o séptica, procediendo a su derivación hospitalaria urgente.

Manejo terapéutico

En las bursitis de pequeño tamaño el tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos y las medidas para evitar el factor desencadenante, generalmente son suficientes para la resolución del problema.

En las bursitis de mayor tamaño y de naturaleza traumática el drenaje del contenido de la bursa con posterior infiltración de corticoides locales dentro de la misma suelen acortar el tiempo de resolución hasta en un 50 por ciento y disminuyen las recidivas.

La técnica se realiza mediante punción y aspiración del líquido de la bolsa con la posibilidad de administrar corticoides dentro de la bolsa una vez descartado el origen infeccioso de la bursitis (Foto 6). La sospecha de bursitis infecciosa o potencialmente infecciosa (erosión sobre la piel que recubre la bolsa olecraniana) es contraindicación absoluta para la infiltración con corticoides, aunque no para su drenaje.

Las bursitis infecciosas requieren drenaje y antibioterapia con espectro antiestafilocócico (cloxacilina: 500 mg/6 horas o amoxicilina-clavulánico: 500/125 mg/8 horas) por vía oral durante 3 semanas, dado que el estafilococo dorado es el germen causal más frecuente.

Material
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde. Intramuscular).

Jeringa de 10 ml (para el drenaje del contenido de la bursa).

Jeringa de 2-5 ml (para la administración del corticoide).

Betametasona o Parametasona: 1-2 ml.

Posición
Con el codo suspendido en ángulo recto (apoyado en la cadera del paciente). Acceso: dirección lateral-posterior (dirigido hacia fuera del codo para evitar el riesgo de penetrar en la articulación).

Técnica
Con la aguja inclinada, casi paralela a la piel, introduciendo la aguja un poco lateral y dirigida al centro de la bolsa mientras se aspira tirando del émbolo.

Evacuar el contenido completamente presionando las paredes de la bolsa para ayudar a su drenaje, cambiar la jeringa y, sin extraer la aguja, inyectar el corticoide si no existen datos clínicos de infección.

Realizar vendaje compresivo las primeras 24 horas, no se precisa la inmovilización del codo. El frío local aplicado intermitentemente encima del vendaje durante las primeras 48 horas puede ayudar a disminuir la inflamación.

Evidencia científica sobre la efectividad de la terapia infiltrativa
en patología periarticular
del codo

La mayoría de los ensayos clínicos que analizan el tratamiento de la epicondilitis y epitrocleitis mediante infiltraciones demuestran la mayor efectividad de las mismas a corto plazo (4-8 semanas), superior a la utilización de antiinflamatorios no esteroideos, cuyo efecto en algunos estudios se demuestra similar al de los analgésicos no antiinflamatorios.

Curiosamente algún ensayo clínico ha evidenciado la efectividad de los AINEs tópicos para mejorar el dolor aunque no se ha comparado su efectividad en relación a los AINEs admnistrados por vía oral.

La rehabilitación en algunos estudios demuestra efectividad a medio y largo plazo pero en otros no ha demostrado ningún efecto sobre la mejoría clínica.

La mayor parte de autores coinciden en que la evolución natural al cabo de 1-1,5 años de la mayoría de las epicondilitis es hacia la curación, independientemente del tratamiento utilizado.