En uno de cada 10 pacientes con dolor cronico puede ser causa de perdida del trabajo (22 %)

¿CUÁL ES EL OPIOIDE POTENTE DE ELECCIÓN?

Morfina, Oxicodona , Hidromorfona misma eficacia y efectos secundarios 

Elegir en función disponibilidad, coste y experiencia de uso

Todos los AINE tiene una eficacia similar.

• En el caso de la artrosis, cuando el ejercicio físico moderado y paracetamol a dosis medias (650 mg/6-8hs) no son suficientes puede estar indicado un AINE oral.
• En el caso de la artrosis y la lumbalgia crónica, tradicionalmente se ha recomendado el uso de AINE sólo en las fases de descompensación [p.e. la Guía NICE], sin embargo hay algunos indicios de que su uso continuado pudiera ser más efectivo, sin un aumento de los efectos secundarios.
• Finalmente los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.

• Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.

• Ibuprofeno a dosis altas (>1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (>750 mg/día).

• No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.

• Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 (AINES selectivos)tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP. A destacar que el trabajo del BMJ recuerda que la dispepsia que suele aparecer no es un predictor adecuado del riesgo de sangrado.

En cualquier caso, parece una mala práctica médica prescribir AINE o cualquier otro medicamento a un paciente que tiene un riesgo elevado de desarrollar complicaciones por el uso de ese mismo medicamento; de este modo, la conclusión sería: si hay indicación de gastroprotección, probablemente esté contraindicado el AINE.

• No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado GI. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc.

• No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.

• En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
• Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]
• El artículo no se pronuncia sobre el uso concomitante de IBP con clopidogrel, pero conviene recordar una nota de la AGEMED de 2010 en la que se alertaba de la interacción entre clopidogrel y omeprazol o esomeprazol, pero no con otros IBP.
• No  utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
• En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE. Aunque el incremento de la TA es leve, se han descrito casos de aumentos dramáticos en la cifras tensionales en un reducido números de pacientes. En especial no se deben utilizar si el paciente toma IECA, inhibidores de la ARA-2, beta-bloqueantes o diuréticos por el riesgo de precipitar fracaso renal agudo, como se concluye de otro reciente trabajo publicado en el BMJ.
• Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
• No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
• No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.

• Se pueden utilizar durante la lactancia. Los AINE apenas se eliminan por la leche.
• Los AINE son la segunda causa de descompensación de ICCC e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
• Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
• La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.
• Todos los AINE tiene una eficacia similar.

EME / TME

TME en el cuello y hombros

• Síndrome de tensión cervical: provoca rigidez en el cuello y molestias en el trabajo y en reposo. 
• Síndrome cervical: proceso degenerativo de la columna que implica un estrechamiento del disco, causando daños en las vértebras cervicales y en los discos intervertebrales. Aveces produce la irritación de las terminaciones nerviosas. 
• Torticolis: estado de dolor agudo y rigidez del cuello que puede ser provocado por un giro brusco del cuello. Mantiene al cuello inclinado e impide el giro de la cabeza. 

• Hombro congelado: incapacidad de la articulación del hombro, que se caracteriza por una limitación de la abducción y rotación del brazo. La causa principal es el desgaste de la cápsula de los ligamentos debido a una inmovilización prolongada del hombro.

TME en los brazos y el codo

• Epicondilitis lateral o codo de tenista: es una inflamación del periostio y los tendones en las proyecciones del hueso (condilo) del brazo, en la parte posterior del codo. 
• Epitrocleitis o codo de golfista: es la inflamación de los tendones que flexionan y pronan la mano en su origen, a nivel del relieve que existe en la cara interna del codo llamado epitroclea. 
• Síndrome del pronador redondo: aparece cuando se comprime el nervio mediano en su paso a través de los dos vientres musculares del pronador redondo del antebrazo. 
• Síndrome del túnel radial: aparece al atraparse periféricamente el nervio radial, originando por movimientos rotatorios repetidos del brazo. 
• Tenosinovitis del extensor: originados por movimientos rotatorios repetidos del brazo. 
• Bursitis del codo: se produce generalmente en el trabajo de oficinista cuando se apoyan mucho los codos.

TME en la mano y la muñeca

• Tendinitis del ratón de ordenador: tendinitis causada por el uso del ratón del ordenador. (La legislación de Dinamarca ya considera la tendinitis de ratón como enfermedad laboral y países de la Unión Europea estudian el tema).
• Síndrome de DeQuervain: es un caso especial de tenosinovitis que aparece en los tendones abductor corto y extensor largo del pulgar, que comparten una vaina común. Los síntomas son dolor localizado en el dorso de la muñeca junto a la base del pulgar, el dolor aumenta cuando tratamos de guardar el pulgar bajo el resto de dedos flexionados, es decir, de cerrar el puño.
• Síndrome del túnel carpiano: se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo [Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo]. El túnel carpiano es un canal o espacio situado en la muñeca por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano [Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo]
• Síndrome del canal de Guyon: se produce al comprimirse el nervio cubital cuando pasa a través del túnel de Guyon en la mano.
• Dedo en maza (martillo o garra): estado en el cual el primer hueso o falange de un dedo de la mano está flexionado hacia la palma, impidiendo su alineamiento con el resto de dedos. Está provocado por el desgarramiento del primer tendón del dedo a causa de un movimiento excesivamente violento de la articulación. Se asocia a trabajos donde las manos soportan fuertes golpes.
• Contractura de Dupuytren: afección de las manos en la que los dedos están flexionados permanentemente en forma de garra. Los tendones de los dedos se adhieren a la capa fibrosa, la cual, con su posterior contracción, provoca el estiramiento de los tendones y la flexión y encurvamiento de los dedos.
• Síndrome del escribiente: trastorno neurológico que produce temblor y movimientos incontrolados que pueden alterar las funciones de la mano que requieren alta precisión y control, notándose especialmente en la escritura. 

3.1.4. TME en la columna vertebral

• Hernia discal: desplazamiento del disco intervertebral, total o en parte, fuera del límite natural o espacio entre ambos cuerpos vertebrales.
• Fractura vertebral: arrancamientos por fatiga de las apófisis espinosas.
• Dorsalgia: puede localizarse a nivel de cualquier segmento dorsal. Se manifiesta por dolor que a veces se irradia en sentido anterior, con manifestaciones que simulan patologías torácicas orgánicas.
• Lumbalgia aguda: se caracterizan por dolor más o menos intenso en las regiones lumbares o lumbosacras, que a veces irradia hacia la nalga y la cara posterior del muslo por uno o por ambos lados. Se presentan de forma aguda generalmente debido a un sobreesfuerzo.
• Lumbalgia crónica: hay casos en los que el dolor en la zona lumbar aparece gradualmente, no alcanza el grado e intensidad de la forma aguda, pero persiste prácticamente de forma continua.
• Lumbago agudo: dolor originado por la distensión del ligamento común posterior a nivel lumbar. Existe dolor en toda la zona lumbar con impotencia funcional dolorosa y contractura antiálgica.
• Lumbo-ciatalgias: la hernia de disco se produce entre la cuarta y la quinta vértebra lumbar o bien entre la quinta y el sacro. El dolor está causado por una presión en el nervio ciático Se inicia en la región lumbosacra y se irradia a lo largo de la cara posterior o externa del muslo y de la pantorrilla hasta el pie y los dedos.
• Cifosis: curvatura anormal con prominencia dorsal de la columna vertebral. 

3.1.5. TME en los miembros inferiores

• Rodilla de fregona: lesión de uno o ambos discos del cartílago del menisco de las rodillas. 
• Tendinitis del tendón de Aquiles: la carga excesiva del tendón puede producir inflamaciones y procesos degenerativos del tendón y de los tejidos circundantes.