En uno de cada 10 pacientes con dolor cronico puede ser causa de perdida del trabajo (22 %)

¿CUÁL ES EL OPIOIDE POTENTE DE ELECCIÓN?

Morfina, Oxicodona , Hidromorfona misma eficacia y efectos secundarios 

Elegir en función disponibilidad, coste y experiencia de uso

Escala de valoración de riesgo de osteoporosis (ORAI*)

Variable	Puntos
Edad en años
75 or older	15
64 to 74	9
55 to 64	6
45 to 54	0
Peso en kg
60 or less	9
60 to 69	3
70 or more	0
Usa estrogenos
No	2
Yes	0

Mujeres con 9 puntos o mas deber hacer densitometría

Gonometria articular

Goniometria from Santiago Naranjo

Los nuevo criterios diagnósticos del 2011 ponen más énfasis en la globalidad de los síntomas que en los "puntos gatillo".

- Los nuevo criterios diagnósticos del 2011 ponen más énfasis en la globalidad de los síntomas 
que en los "puntos gatillo".
- Se considera una patología basada en el "dolor centralizado". Centralizado se refiere a que tiene 
su orígen en el sistema nervioso central mediante una amplificación del dolor. Este término no implica 
que la entrada nociceptiva periférica (es decir, el daño o la inflamación de las regiones del cuerpo) no 
está contribuyendo al dolor de estas personas, sino más bien que sienten más dolor del que normalmente 
se esperaría en función del grado de impulso nociceptivo.
- La patología se asocia a procesos de dolor repetidos a lo largo de la vida con una asociación frecuente 
con la cefalea, intestino irritable, endometriosis, alteraciones del sueño, fatiga, dolor de espalda y cuello, 
entre otros. Las alteraciones del ánimo son muy frecuentes y actúan como desencadenantes.
- Las terapias farmacológicas están enfocadas en aquellos moduladores de la transmisión del dolor: 
tricíclicos, gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), inhibidores selectivos recaptación serotonina/
noradrenalina. Su elección irá dirigida según la patología concomitante, siendo necesaria frecuentemente 
la asociación. Los opioides son ineficaces. Los analgésicos simples y AINEs pueden ser usados temporalmente 
para el dolor disruptivo. En estudio con datos positivos las dosis bajas de naltrexona.
- La terapia no farmacológica tiene bien establecida su eficacia con el ejercicio, la terapia cognitiva conductual y 
la educación acerca de la enfermedad. 

 fuente: EL SUPOSITORIO

The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE FIBROMIALGIA

(Walfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172).

1. Historia de dolor generalizado:
   Definición:
   El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado dcho e izdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Además debe haber dolor en esqueleto axial (c.cervical, o región ant. del tórax, o columna dorsal, o parte inf. de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado dcho o izdo del cuerpo. Dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior.
2. Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital:
   Definición: Dolor a la palpación digital, debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes:
   • Occipital: Bilateral. En las inserciones del músculo suboccipital.
   • Cervical inf: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5- C7.
   • Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior.
   • Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escapula cercano al borde medial.
   • 2 costilla: Bilateral. En la 2 unión costo-condral justamente lateral en relación a las uniones de las superficies localizadas por encima.
   • Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos.
   • Glúteo: Bilateral. En el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del músculo.
   • Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea.
   • Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular.
   La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa. El paciente con FIBROMIALGIA debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de FIBROMIALGIA.

FRBMOP

Todos los AINE tiene una eficacia similar.

• En el caso de la artrosis, cuando el ejercicio físico moderado y paracetamol a dosis medias (650 mg/6-8hs) no son suficientes puede estar indicado un AINE oral.
• En el caso de la artrosis y la lumbalgia crónica, tradicionalmente se ha recomendado el uso de AINE sólo en las fases de descompensación [p.e. la Guía NICE], sin embargo hay algunos indicios de que su uso continuado pudiera ser más efectivo, sin un aumento de los efectos secundarios.
• Finalmente los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.

• Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.

• Ibuprofeno a dosis altas (>1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (>750 mg/día).

• No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.

• Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 (AINES selectivos)tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP. A destacar que el trabajo del BMJ recuerda que la dispepsia que suele aparecer no es un predictor adecuado del riesgo de sangrado.

En cualquier caso, parece una mala práctica médica prescribir AINE o cualquier otro medicamento a un paciente que tiene un riesgo elevado de desarrollar complicaciones por el uso de ese mismo medicamento; de este modo, la conclusión sería: si hay indicación de gastroprotección, probablemente esté contraindicado el AINE.

• No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado GI. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc.

• No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.

• En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
• Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]
• El artículo no se pronuncia sobre el uso concomitante de IBP con clopidogrel, pero conviene recordar una nota de la AGEMED de 2010 en la que se alertaba de la interacción entre clopidogrel y omeprazol o esomeprazol, pero no con otros IBP.
• No  utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
• En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE. Aunque el incremento de la TA es leve, se han descrito casos de aumentos dramáticos en la cifras tensionales en un reducido números de pacientes. En especial no se deben utilizar si el paciente toma IECA, inhibidores de la ARA-2, beta-bloqueantes o diuréticos por el riesgo de precipitar fracaso renal agudo, como se concluye de otro reciente trabajo publicado en el BMJ.
• Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
• No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
• No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.

• Se pueden utilizar durante la lactancia. Los AINE apenas se eliminan por la leche.
• Los AINE son la segunda causa de descompensación de ICCC e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
• Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
• La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.
• Todos los AINE tiene una eficacia similar.