La sedación terminal es una medida terapéutica que conlleva la anulación farmacológica de
la conciencia y se plantea cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces,
por lo que normalmente es una respuesta al “fracaso terapéutico” de otras alternativas.
En el contexto de los Cuidados Paliativos, se suele indicar la sedación terminal en pacientes
en situación de enfermedad avanzada (preagonía), cuya supervivencia se prevé inferior
a varias semanas, o de agonía, cuando la supervivencia prevista no supera algunos días.
Los requisitos para una sedación terminal adecuada son:
1. Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea,
dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico.
2. Consentimiento Informado.
3. Información de la decisión a todo el equipo asistencial.
4. Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico, que tendrá en cuenta que el
alivio se consiga mediante una reducción proporcionada del nivel de conciencia.
5. Aplicación del Plan de Cuidados de enfermería.
6. Monitorización y registro del proceso.
Las diversas situaciones clínicas del enfermo susceptible de una sedación se puedenagrupar en tres tipos de pacientes: situación de últimos días (paciente agónico opreagónico), enfermo terminal y enfermo avanzado paliativo sin pronóstico.
1) Situación de últimos días (preagonía y agonía)
Fase gradual que precede inmediatamente a la muerte (días) y que se manifiesta
clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos
y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. La agonía es un síndrome
clínico caracterizado por la presencia de unos signos (nariz fría o pálida,
extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de
apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (la
presencia de más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).
2) Criterios de terminalidad:
Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
Con tratamiento activo específico poco eficaz (no mejora la calidad de vida de
forma satisfactoria) o sin tratamiento de la patología de base por su escasa
posibilidad de respuesta o por rechazo del tratamiento.
Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes (disnea, dolor, agitación, insomnio, ascitis, encefalopatía, edemas,
trastornos de conducta, dependencia actividades básicas, inmovilidad, caquexia,
disfagia, úlceras por presión ...).
Impacto emocional en paciente-familia por el proceso de morir.
Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida.
3) Enfermo avanzado paliativo sin pronóstico.
El concepto de enfermo terminal, basado en los síntomas, signos de enfermedad y
pronóstico, es un concepto fallido para prevenir y aliviar el sufrimiento de numerosos
enfermos crónicos al final de su vida, sin acceso a los cuidados paliativos y a la
sedación porque no tienen pronóstico (no son “de” paliativos, no son terminales). Su
supervivencia depende de la amplitud de cuidados (ingresos, alimentación con sonda
nasogástrica, antibióticos...), y ésta a su vez del concepto de terminalidad (percepción
de la etapa final), poco operativo porque la variable pronóstico estará en función de
hasta dónde estemos dispuestos a llegar (amplitud de cuidados), en un círculo vicioso en
el que el paciente, en demasiadas ocasiones, muere tras un proceso de gran sufrimiento
que podía haber sido evitado. ¿Cuándo una persona con una enfermedad degenerativa
como una esclerosis lateral amiotrófica o una demencia tipo Alzheimer es un enfermo
terminal?
