Validez y aplicabilidad de un nuevo método de registro para la HTA con el MAPA/1 HORA

El diagnóstico de la hipertensión arterial se asocia al método de medición y las condiciones en que esta se realiza. La reciente guía británica recomienda el uso sistemático de monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 h. Sin embargo, no todos los centros de salud disponen de dispositivos, y su uso queda restringido a 1 paciente/día.

Este nuevo método (MPA1) se comparó con los registros diurnos del método de referencia (MAPA).
La monitorización de la presión arterial de 1 h es un método válido y fiable para diagnosticar la hipertensión arterial y clasificar subpoblaciones de hipertensos, especialmente en hipertensión de bata (HBB) e hipertensión refractaria(HAR), que permite un mayor rendimiento de los instrumentos de monitorización.	Evaluación de un nuevo método de registro de hipertensión arterial consistente en monitorizar la presión arterial durante 1 h en condiciones de práctica clínica habitual. Se comparó con los registros diurnos de la prueba estándar utilizando el coeficiente de correlación y Bland-Altman plots. Se calculó el índice kappa de concordancia y la sensibilidad y la especificidad del método.
La medición de la PA mediante MPA1 se realizó a intervalos programados de 6 min durante 1 h; se desestimaron dos tomas adicionales al procedimiento, una inicial y otra al final. Todas las MPA1 se aplicaron en horario matinal, entre las 9.00 y las 13.00.	La MAPA se programó para obtener registros de PA cada 20 min durante el día y cada 30 min durante la noche28. Se recomendaba a los participantes que realizaran sus actividades diarias habituales, evitaran las que requirieran esfuerzo físico intenso y se mantuvieran en reposo en el momento del registro.
El paciente recibía la información acerca del estudio, se le informaba del procedimiento en la consulta del médico de familia y se procedía al registro en una sala tranquila dentro del propio centro de salud.

...........La determinación de la PA mediante dispositivos automáticos además permite reducir el efecto de bata blanca que se produce en la consulta. 
............un reciente estudio desarrollado en Países Bajos²² ha propuesto el registro de la PA durante 30 min a intervalos de 5 min en 84 sujetos comparado con la MAPA de 24 h.
............García-Donaire et al²⁴ consiguieron mejores resultados aplicando algunas diferencias al modelo BpTRU (cinco tomas con 2 min de intervalo entre ellas y calculando la media aritmética) frente a la PA en consulta (tres mediciones separadas 3 min) y, además, los dispositivos automatizados permitían reducir el efecto de bata blanca.
............. Formas de registro como la MPA1 podrían transmitir credibilidad tanto al profesional que las practica como al paciente al que se etiqueta de hipertenso y probablemente reciba medicación de por vida. Sin ensayos clínicos que utilicen MAPA, AMPA o MPA1 en sus criterios de inclusión, será difícil conocer la influencia en la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.

Sin embargo, hay cierta variabilidad y, por lo tanto, escaso consenso sobre cuál debería ser el periodo mínimo de registro de PA que permita una concordancia suficiente respecto a un registro diurno de MAPA. Wong y Yeo³² estudiaron a sujetos con alteraciones del sueño y descenso nocturno de PA, pero asumiendo periodos de registro más largos, comparando la PA con la MAPA de 24 h en horario diurno frente a monitorización de la PA en horario de oficina (de 8.00 a 18.00), y llegaron a las mismas conclusiones de concordancia. Sheps et al³³compararon un registro de PA de 6 h de duración con dos o tres registros de PA por hora en sujetos sanos y sujetos con HTA leve-moderada, de nuevo con resultados positivos en cuanto a concordancia. No obstante, 6 h parece un periodo demasiado largo para que este método se implemente en condiciones de práctica clínica real en centros de salud.

Tratamiento de la hipertensión arterial resistente (HAR)mediante denervación simpática renal percutánea(DSR)

La denervación simpática renal proporciona una disminución no sólo de la presión arterial, sino también de la actividad

nerviosa simpática sistémica. La reducción de la presión arterial parece mantenerse 3 años tras la intervención, lo cual implica que en este tiempo no se produce ningún mecanismo de contrarregulación ni reinervación de los nervios simpáticos renales aferentes. Se espera que la denervación simpática renal sea un tratamiento prometedor para los pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal crónica y síndrome metabólico, eventos que intervienen en la patogenia de la potenciación de la actividad nerviosa simpática. 

En España se ha publicado 

HTA resistente (63.167 pacientes) estudio transversal de atención primaria
> 80 AÑOS(1:4) asociado a:	sexo femenino, obesidad, DM2, cardiopatía y ERC.
< 50 AÑOS se asocia a:	sexo masculino, obesidad, ictus y ERC.

Resumen de las recomendaciones del 8JNC (Eighth Joint National Committee)

1	En población general mayor de 60 años, se inicia tratamiento farmacológico con PAS > 150 o PAD V 90 mmHg; PA objetivo, PAS < 150 y PAD < 90 mmHg (A)
2	En población general menor de 60 años, se inicia tratamiento farmacológico con PAD > 90; PA objetivo, PAD < 90 mmHg (A)
3	En población general menor de 60 años, se inicia tratamiento farmacológico si PAS > 140 mmHg; PA objetivo, PAS < 140 mmHg (E)
4	En población mayor de 18 años con ERC, se inicia tratamiento farmacológico si PAS > 140 o PAD > 90 mmHg; PA objetivo, PAS < 140 y PAD < 90 mmHg (E)
5	En población mayor de 18 años con DM2, se inicia tratamiento farmacológico si PAS > 140 o PAD > 90 mmHg; PA objetivo, PAS < 140 y PAD < 90 mmHg (E)
6	En población general no afroamericana, incluidos diabéticos, el tratamiento inicial debería incluir tiazidas, antagonistas del calcio, IECA o ARA-II (B)
7	En población general afroamericana, incluidos diabéticos, el tratamiento inicial debería incluir: tiazidas o antagonistas del calcio (B)
8	En población mayor de 18 años con ERC e HTA, el tratamiento inicial (o segundo fármaco) debería incluir: IECA o ARA-II para mejorar la función renal (esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, independientemente de raza y diabetes mellitus) (B)
9	Estrategia de manejo: si al mes de tratamiento no se alcanzan los objetivos de PA, se debe incrementar las dosis de fármaco o añadir un segundo fármaco (tiazidas, IECA, ARA-II o antagonistas del calcio). Si no se alcanza el objetivo de PA con un segundo fármaco, se debe añadir un tercero, pero no usar IECA + ARA-II. En caso de no alcanzar el objetivo de PA utilizando los cuatro fármacos recomendados (ya sea por contraindicación o por necesitar más de tres fármacos), se puede utilizar otros fármacos antihipertensivos. Se debe remitir al paciente a un especialista si, a pesar de seguirse todas estas indicaciones y tras todos los escalones terapéuticos, no se puede alcanzar la PA objetivo (E)

Adaptado con permiso de James et al ³⁷ .

• En España se ha publicado un estudio transversal (con sus limitaciones) de atención primaria en HTA resistente (63.167 pacientes), que ha mostrado que 1 de cada 4 pacientes tiene más de 80 años (asociándose a sexo femenino, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatía y enfermedad renal), mientras que en menores de 50 años se asocia a sexo masculino, obesidad, ictus y enfermedad renal. 
• Además, se han publicado dos estudios pronósticos: el primero demuestra que en ancianos con HTA tratada el aumento matutino de la PA sistólica > 23 mmHg es un factor independiente de ictus en los sujetos con patrón circadiano dipper, pero no en los non-dipper⁴⁰. El segundo estudio analizó a 1,25 millones de personas sin enfermedad CV (el 20% en tratamiento antihipertensivo), con un seguimiento de 5,2 años, y se observó que el grupo que menos riesgo tenía era el de PA sistólica en 90-114 mmHg y PA diastólica en 60-74 mmHg sin curva en J⁴¹.
• Por último, un curioso y útil estudio de 102 pacientes demuestra que el uso de MAPA durante solo 1 h en horario laboral tiene validez para diagnosticar HTA y clasificar subpoblaciones (bata blanca, refractaria)⁴².

Tx combinado ante mal control HTA

Múltiples factores pueden afectar la exactitud de una lectura de la PA en la clínica y causar una discrepancia entre BP real y medido (Tabla 1). 38

Tabla 1. Factores que pueden aumentar las mediciones en la clínica de PAS 38

Factores relacionadas con la técnica (aumento mmHg en la PAS)	Factores relacionados con el paciente (aumento mmHg en la PAS)
manguito sobre la ropa (5-50) manguito demasiado pequeño (10) paciente de nuevo sin soporte (6-10) brazo del paciente sin apoyo mientras está sentado (1-7) mientras que de pie (6-8)	hablar o escucha activa (10) distensión de la vejiga (15) fumar o cafeína dentro de las 2 horas de medición (6-20)

Mensajes clave

• Disminución de la PA es un objetivo importante en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Utilice riesgo cardiovascular absoluto en lugar de factores de riesgo aislados para informar las decisiones de tratamiento en adultos de edad ≥ 45 años.
• Iniciar farmacoterapia con un solo ingrediente activo en lugar de una combinación de dosis fija que contiene dos o más medicamentos reductores de la PA .
• Considere que coexisten condiciones al elegir la terapia hipotensora. Asegúrese de ingredientes activos de todos los medicamentos se identifican para reducir el riesgo de eventos adversos de las interacciones fármaco-fármaco o duplicidad inadvertida.
• Revise y fomentar la adherencia del paciente a las modificaciones de estilo de vida(MEV) y los medicamentos prescritos en cada oportunidad.

Table 4. Recommendations for combining BP lowering medicines12,37

Effective combinations		Combinations to avoid
ACE Inhibitor or ARB + CCB	Especially in the presence of diabetes or lipid abnormalities	ACE Inhibitor or ARB + Potassium-sparing diuretic	Risk of hyperkalaemia
ACE Inhibitor or ARB + Thiazide diuretic	Especially in the presence of heart failure or post stroke	Beta blocker + Verapamil or diltiazem	Risk of heart block
ACE Inhibitor or ARB + Beta blocker	Recommended post-MI or heart failure	ACE Inhibitor + ARB	Increased risk of hypotensive symptoms, syncope and renal dysfunction. Only use with specialist advice
Beta blocker + Dihydropyridine CCB	Especially in the presence of heart disease	Thiazide diuretic + Beta blocker	Not recommended in people with glucose intolerance, metabolic syndrome or established diabetes

Calculadora de RCV

Calculadora de RCV de Cardiorisc

Hombre	Mujer
Perímetro abdominal			cm
Peso	Kg	IMC
PAS1		PAD1
Talla	cm	Edad
Tabaquismo		Sí No
Dislipemia		Sí No
Diabetes		Sí No
Ant.Fam.ECV.Precoz		Sí No
Card. Isquémica		Sí No
IC		Sí No
Enf.Renal.Crónica		Sí No
Ictus		Sí No
EV Periférica		Sí No
Ateromatosis		Sí No
Afectación renal		Sí No
HVI		Sí No

Sin otros factores de riesgo	Riesgo medio
1 - 2 factores de riesgo
≥ 3 factores de riesgo o lesión de órgano diana o Diabetes o Síndrome metabólico
Enfermedad CV o nefropatía establecida

Revisando la HTA

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).



Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas).
En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.



En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen:
1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS),
2.- en fibrilación auricular (FA) e HTA los ARA2,
3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg.
4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Estilo de vida, Recomendaciones ante la HTA

A. El ejercicio físico

    Para los individuos no hipertensos (para reducir la posibilidad de convertirse en hipertensos) o para los pacientes hipertensos (para reducir la presión arterial), determinará la acumulación de 30 min a 60 min de ejercicio de intensidad moderada dinámica (como caminar, trotar, montar en bicicleta o nadar) cuatro siete días a la semana, además de las actividades rutinarias de la vida diaria (grado D).  
Mayores intensidades de ejercicio no son más eficaces (grado D).B. La reducción de peso
    El mantenimiento de un peso corporal saludable (índice de masa corporal 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2, y la circunferencia de cintura menor a 102 cm para los hombres y menor de 88 cm en las mujeres) se recomienda para individuos no hipertensos para prevenir la hipertensión (grado C) y para los pacientes hipertensos a reducir la presión arterial (grado B). 
Estrategias de pérdida de peso debe emplear un enfoque multidisciplinario que incluye educación alimentaria, el aumento de la actividad física y la intervención conductual (grado B).
Todos los hipertensos con sobrepeso debe aconsejar perder peso (grado B).   
C. El consumo de alcohol

   Los adultos sanos deben limitar el consumo de alcohol a dos copas o menos por día, y el consumo no deberá exceder de 14 bebidas estándar por semana para los hombres y nueve bebidas estándar por semana para las mujeres (grado B). 
 (Nota:. Una bebida estándar(UBA) se considera que es 13,6 g o 17,2 ml de etanol, o aproximadamente 44 ml de prueba de 80 [40%] espírituoso, 355 ml de 5% cerveza o 148 ml de 12% de vino)
D. Las recomendaciones dietéticas

    Se recomienda que los pacientes hipertensos y normotensos con mayor riesgo de desarrollar hipertensión consumir una dieta que hace hincapié en las frutas, verduras y baja en grasa los productos lácteos, fibra dietética soluble y, granos enteros y proteínas de origen vegetal que se reduce el contenido de grasa saturada y colesterol  (grado B).
     
    Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH)
E. El consumo de sodio

    Para la prevención de la hipertensión, además de una dieta bien equilibrada, un consumo de sodio de menos de 2300 mg (100 mmol) por día se recomienda (grado B).    En pacientes hipertensos, la ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1495 mg a 2300 mg (65 mmol a 100 mmol) por día (grado B).
F. potasio, calcio y magnesio ingesta

    La suplementación de potasio, calcio y magnesio no se recomienda para la prevención o el tratamiento de la hipertensión (grado B).
G. El manejo del estrés

    En los pacientes hipertensos en los que el estrés puede estar contribuyendo a la elevación de la presión arterial, la gestión del estrés debe ser considerada como una intervención (grado D). Individualizados intervenciones conductuales cognitivas son más probabilidades de ser eficaces cuando se emplean técnicas de relajación (grado B).

RCV

Cálculo del riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	182
Riesgo cardiovascular en el anciano	Escrito por Super User	66
Climaterio y riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	57
Cronobiología y riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	33
La asociación de factores de riesgo cardiovascular multiplica el riesgo	Escrito por Super User	62
Globalización del riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	42
Fármacos antiplaquetarios y riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	69

UMBRALES Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Se aconsejan los siguientes umbrales de tratamiento(1):

• Hipertensión acelerada (maligna) (con edema de papila o hemorragias y exudados en el fondo de ojo) o complicaciones cardiovasculares agudas: ingreso para tratamiento inmediato.
   
• Valor inicial de la presión sistólica ≥ 220 mm Hg o diastólica ≥ 120 mm Hg: tratamiento inmediato.
   
•  Valor inicial de la presión sistólica de 180-219 mm Hg o de la diastólica de 110-119 mm Hg: confirmar durante 1-2 sem y luego tratar si estos valores se mantienen. 
  
  
• Valor inicial de la presión sistólica de 160-179 mm Hg o de la diastólica de 100-109 mm Hg asociados con complicaciones cardiovasculares, lesión orgánica (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal) o diabetes mellitus (de tipo 1 o 2): confirmar durante 3-4 sem y luego tratar si persisten los valores.
• Valor inicial de la presión sistólica de 160-179 mm Hg o de la sistólica de 100-109 mm Hg, sin complicaciones cardiovasculares, lesión orgánica ni diabetes: recomendar cambios en los hábitos de vida, revisiones inicialmente semanales y tratamiento si persisten los valores en las mediciones repetidas a lo largo de 4-12 sem.
• Valor inicial de la presión sistólica de 140-159 mm Hg o de la diastólica de 90-99 mm Hg y complicaciones cardiovasculares, lesión orgánica o diabetes: confirmar a lo largo de 12 sem y tratar si persisten estos valores.
• Valor inicial de la presión sistólica de 140-159 mm Hg o de la diastólica de 90-99 mm Hg sin complicaciones cardiovasculares, lesión orgánica ni diabetes: aconsejar cambios en los hábitos de vida y revisar cada mes; tratar la hipertensión leve persistente si el riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años es ≥ 20 %(2).

Se propone como objetivo óptimo un valor sistólico < 140 mmHg y un valor diastólico < 85 mmHg. Debe plantearse un objetivo de valor sistólico < 130 mmHg y de valor diastólico < 80 mmHg para los pacientes que padecen enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida, diabetes o insuficiencia renal crónica. En algunos pacientes, es posible que la tensión arterial no se reduzca hasta los objetivos propuestos a pesar del seguimiento de un tratamiento adecuado.
1. Los umbrales y objetivos de tratamiento basado en la presión sanguínea medida en clínica no son aplicables a la medición ambulatoria o domiciliaria de la presión sanguínea, que normalmente dan valores más bajos. 

Hipertensión Arterial. 2011

Recordando las actualizaciones del PAPPS "recomendaciones preventivas CV del 2009".

Se recomienda tomar la presión arterial, al menos, una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años sin límite superior de edad.

• Se define HTA cuando la presión arterial es igual o superior a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
• Si la primera toma es igual o superior a 140/90 mmHg, se debe medir la presión arterial por lo menos en tres ocasiones separadas en el tiempo.
• En cada visita se tomará la PA como mínimo dos veces, separadas entre sí más de un minuto.

No se habla del cribado de la Presión Arteria en pediatría ni en  la mujer embarazada (tema con una reciente actualización publicada en FMC. Form Med Contin Aten Prim.2010 -precisa suscripción-) por no disponer de la opinión de todos los profesionales implicados en la atención a estos pacientes.

No esta demás recordar:

1. La importancia de medir la tensión en los 2 brazos, considerando la cifra más elevada como la más válida y midiéndola en las visitas sucesivas en el mismo brazo (brazo control).
2. Utilizar únicamente equipos automáticos validados.
3. La diferencia entre los criterios diagnósticos en función de que la toma de la presión se realice en consulta ( PAC > 140/90 mmHg) o mediante automediciones, en el domicilio -AMPA-, cifras superiores a 135/85 mmHg.  
• Guia sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. -precisa suscripción-
• Estrategias para un control eficaz de la hipertensión arterial en España documento de consenso 2006.
• Manejo de la Hipertensión del adulto en Atención Primaria. NICE 2006.
• Manual de Hipertensión Arterial en la práctica clínica de Atención Primaria. Grupo de Hipertensión Arterial de la SAMFYC 2006.
• Guía clínica Hipertensión Arterial, fisterra 2009.
• Revisión 2009 de las Guías de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC).  
• Destacar en este apartado los documentos ofrecidos por el grupo de trabajo cardiovascular-HTA de la samFyC, y la ficha de consulta rápida ante una elevación aguda de la Presión Arterial de la SVMFiC.
• Docencia Rafalafena, post Revisión-actualización en el manejo de la HTA en Atención Primaria.
  
4. Establecer la periodicidad en las tomas de forma individualizada en función de las cifras de Presión Arterial inicial, ver algoritmos.
5. Codificación diagnóstica de los pacientes detectados, para su correcto seguimiento médico y de enfermería. Permitiendo que si la detección se realiza en consulta médica se siga el episodio de atención con el diagnóstico CIE-9 (796.2 Cifras elevadas de Presión Arterial sin Diagnóstico de Hipertensión Arterial) seleccionando este en la cita concertada a enfermería para el protocolo diagnóstico.  Siendo en caso de Enfermería los diagnósticos NANDA (00082/00080 Manejo eficaz/ineficaz del régimen terapéutico  R/C HTA -respectivamente-; 00126 Conocimientos deficientes: R/C HTA). Diagnósticos CIE-9 y NANDA con los que deberían relacionar las citas concertadas de enfermería y médicas en caso de confirmación diagnóstica.
6. Planteamos la importancia del seguimiento en la toma de la Presión Arterial, según algoritmo, en caso de no confirmación diagnóstica por parte de enfermería. Así como el inicio de las recomendaciones no farmacológicas y protocolo de estudio analítico con Electrocardiograma previa valoración médica, exceptuando cifras de urgencia hipertensiva y/o manifestaciones clínicas que requieran una valoración médica inicial.

Actualizaciones de las directrices europeas para la hipertensión

Luego, por contraposición a las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), que no recomendaban ninguna clase de fármaco específico como primera opción en los receptores de trasplante renal hipertensos, un nuevo metanálisis mostró que los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) deberían ser la clase de fármacos de primera opción.
Por último, en los pacientes no obesos (índice de masa corporal [IMC] < 30,0 kg/m²), la prehipertensión (PAS de 120-129 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg) no conlleva un incremento del riesgo de nefropatía crónica o terminal, si bien el riesgo se  incrementa “sustancialmente” en los prehipertensos con un IMC de > 30 kg/m².

La nueva declaración de criterios mantendrá los umbrales y objetivos de tratamiento de la presión arterial de 2007 para los pacientes de 80 o menos años de edad. Las recomendaciones para la población hipertensa general consisten en iniciar el tratamiento cuando la presión arterial persista en > 140/90 mm Hg o > 130/85 mm Hg en los pacientes con riesgo elevado o muy elevado y tratar hasta alcanzar cifras de < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg,  respectivamente.

El Profesor Mancia explicó que hasta el momento sólo en un estudio clínico, el Hypertension Outcomes Treatment (HOT) , se ha investigado la llamada curva en J, es decir, un valor por debajo del cual es dañino reducir la presión arterial; pero los análisis retrospectivos han demostrado una y otra vez que en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado hay motivos para preocuparse cuando la presión arterial desciende por debajo de 70 mm Hg la diastólica y 120 mm Hg la sistólica mientras se da tratamiento. Añadió que el nadir de la curva en J probablemente varía en cada paciente según edad, estado clínico y la eficacia de la autorregulación de la presión arterial.

Las directrices de 2007 de la ESH y la ESC para el tratamiento de la hipertensión enumeran cinco clases de fármacos, desde entonces diversos estudios nuevos importantes y análisis retrospectivos adicionales han añadido evidencia importante a favor de los efectos protectores de los inhibidores de la ECA, ARA y AAC solos o en combinación. El empleo de los betabloqueantes en la hipertensión sigue siendo controvertible, pero el Profesor Mancia confirmó que la ESH no seguirá la última actualización de las directrices del Reino Unido, que retiró los betabloqueantes como primera, segunda o tercera opción en la hipertensión no complicada y los enumeró sólo como tratamiento de cuarta opción. Dijo que la evidencia derivada de estudios clínicos y de metanálisis demuestra que los betabloqueantes tienen “ventajas e desventajas relativas". 

La actualización añadirá que el doble bloqueo del sistema de renina-angiotensina (SRA) con un ARA más un inhibidor de la ECA es útil en los nefrópatas en quienes la proteinuria no disminuye en grado suficiente únicamente con un ARA o un inhibidor de la ECA. 


Autora: Linda Brookes

DETECCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL ANCIANO CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En los ancianos hipertensos, la PAS y la presión de pulso (PP = diferencia entre las PAS y PAD) son marcadores del RCV más importantes que la PAD.
En los estudios que se han ocupado de evaluar el valor de la PP se concluye que para un nivel determinado de PAS existe una correlación inversa entre PAD y riesgo cardiovascular.

La HTA sistólica aislada (PAS > 140 mm Hg con PAD < o inferior a 90 mm Hg)  es frecuente en los ancianos y más en ancianas,. Su importancia radica en la comprobación de que la aparición de accidentes cerebrovasculares, cardiovasculares y el deterioro renal es de dos a cuatro veces superior que en la

población normal.

Se define como pseudohipertensión la detección de cifras elevadas de PA mediante esfigmomanómetro con valores intraarteriales normales. En la práctica debe sospecharse ante una persona mayor con HTA de difícil control que presenta ortostatismo, inestabilidad, desvanecimiento, pérdida de equilibrio o incluso caídas
en el curso del tratamiento de la HTA. El diagnóstico diferencial se hará mediante la maniobra de Osler, que consiste en insuflar el manguito por encima del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial. Se considera la maniobra positiva, y por tanto confirmado el diagnóstico de seudohipertensión, cuando deja de percibirse el latido del pulso radial pero se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez de la pared.
Si se detecta este cuadro hay que suspender la medicación y utilizar otros métodos, entre los que clásicamente se incluye la medida de la presión intraarterial para averiguar las cifras reales de PA.

Estadio        mmHg
Optima         120/80                                Valorar anualmente en >75 años
Normal         120-130/80-85                   Valorar anualmente en >75 años
Normal alta  130-139/85-89                    Valorar anualmente

Grado I        140-159/90-99                    Confirmar en 2 meses

Grado II      160-179/100-109                 Confirmar antes de 1 mes

Grado III      >180/>110                          Confirmar antes de 1 semana

El fenómeno de bata blanca es más frecuente en pacientes ancianos y afecta de forma mas intensa a la presión arterial sistólica. El uso de automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) debería ser habitual en los pacientes mayores de 65 años.

La AMPA es efectiva y fiable en paciente ancianos, incluso en los hipertensos mayores de 75 años con suficiente capacidad cognitiva en los que el método muestra una fiabilidad superior a las mediciones en consulta.
Los estudios realizados sugieren que el valor de normalidad de la presión arterial medida mediante AMPA es igual en los pacientes ancianos que en los pacientes mas jóvenes (<135/85 mmHg).
Los aparatos OMROM HEM 722C y HEM 735C han sido validados en personas ancianas y por tanto son recomendables en este grupo de población. Para una revisión actualizada de los aparatos aceptados puede consultarse la pagina web de la British Hypertension Society ( www.bhsoc.org ).
No existen evidencias definitivas sobre el nivel de presión arterial a alcanzar en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el anciano. Conforme la edad del sujeto se aproxima a la expectativa máxima media de vida, la competencia por la mortalidad adquiere su máxima expresión y las posibilidades de disminuir la mortalidad son progresivamente menores. Así, se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 años disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad cardiovascular ni total.
Mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o, en su defecto, la maximización de la función.

Manejo de la presión arterial con posterioridad a la fase aguda

La duración de la fase aguda del ictus no está bien definida. La mayor parte de los estudios acepta de forma empírica que seguramente no debe ser menor de 1 semana y en algunos casos se puede alargar hasta 2 semanas.
El riesgo de presentar un nuevo ictus está aumentado en pacientes que ya han presentado un primer episodio^42,43. Existen evidencias de la efectividad del tratamiento de la HTA en la prevención secundaria del ictus⁴⁴. En el UK-TIA Aspirine Trial se pudo observar una relación entre el riesgo de ictus y la PAS y la PAD, y una reducción de 5 mmHg de la PAD y de 10 mmHg de la PAS se asociaba con una significativa disminución significativa del riesgo de padecer un nuevo ictus del 34% y del 28%, respectivamente⁴⁵. Diversos ensayos clínicos han demostrado posteriormente la eficacia de algunos fármacos antihipertensivos en la prevención secundaria del ictus; entre ellos, el estudio HOPE con la utilización del inhibidor de la enzima de conversión ramipril⁴⁶. El estudio Post-stroke Anti-hypertensive Treatment Study (PATS) demostró que el diurético indapamida era superior a placebo, con un descenso de un 29% de la recurrencia de ictus⁴⁷. El estudio PROGRESS mostró que la asociación de perindopril con un diurético tiazídico disminuyó en un 43% el riesgo de padecer un nuevo ictus⁴⁸. Más recientemente, el estudio MOSES mostró que un antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II (eprosartán) podría tener ventajas en la prevención secundaria de esta complicación cuando se comparó con un calcioantagonista dihidripiridinico (nitrendipino) ⁴⁹.
Independientemente de la importancia del control de la PA y quizá también del tipo de fármaco empleado, es importante tener en consideración la utilización del resto de las medidas terapéuticas que han demostrado ser eficaces en función del tipo de ictus, especialmente los efectos del tratamiento antitrombótico y estatinas tanto en su prevención primaria como en prevención secundaria^50-52.