Revisando fármacos en la HBP

La HBP consiste, por un lado, en el aumento del tamaño de la próstata, que  puede provocar una obstrucción progresiva del flujo urinario (componente estático) y por otro, en un aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico).

Su prevalencia aumenta con la edad, presentándose concriterios histológicos en más del 50% de los hombres mayores de 50 años yen el 90% de los mayores de 90 años(2,3,4).Aproximadamente un 14% de los hombres con síntomas de grado moderadoo severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomasen los siguientes 5 años de seguimiento. 
Las complicaciones graves, como la retención aguda de orina (1-3% en 5 años), la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica, son poco frecuentes(1,4).
Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento, la valoración de la gravedad de los síntomas con la escala IPSS (International Prostatic Symptom Score). Es un cuestionario autoadministrado que tiene una versión validada al castellano. Esta escala permite graduar los síntomas, según la gravedad, en leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos), y la afectación de la calidad de vida en ligera, moderada e importante (1,2,7).
Los síntomas relacionados con la HBP pueden ser tratados mediante tratamiento médico o quirúrgico. En las últimas déadas se ha reducido considerablemente la tendencia a utilizar tratamiento quirúrgico y el tratamiento farmacológico es la opción terapéutica más utilizada(8,9).

Tabla 1. Sintomatología de la HBP(2,4)

•     Síntomas obstructivos o de vaciado  (responden al estrechamiento de la luz uretral proximal por el agrandamiento de la próstata): retardo en el inicio de la micción, flujo débil/discontinuo, goteo postmiccional, micción intermitente y
micción incompleta.
•    Síntomas irritativos o de llenado (responden a la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata): polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, tenesmo y dolor pélvico.

La valoración inicial debería incluir la anamnesis, exploración física (tacto rectal y palpación abdominal), análisis de orina por tira reactiva y en los casos en los que existe sospecha de insuficiencia renal, la determinación de creatinina sérica. En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de prósata. Existe controversia sobre la determinación rutinaria del PSA en la valoración inicial, y aunque ésta se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, no está indicada de rutina. No obstante, en algunas guías se contempla su determinación en algunos casos.




Los objetivos del tratamiento son disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicacioes(2,7,10). Las opciones terapéuticas son:
– Espera vigilada («watchful waiting»).
                  Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de
2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban(8).

– Tratamiento farmacológico.


Tabla 2. Tratamiento de la HBP (Adaptada de 2,5)
INDICACIÓN                 TRATAMIENTO                    REVISIÓN/SEGUIMIENTO*
Síntomas                        Espera vigilada                      Seguimiento rutinario.
leves-moderados del      consejos sobre                      Si hay cambios valorar
TUI                               el estilo de vida

evitar sedentarismo, realizar ejercicio físico,  restringir líquidos por la noche, restringir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos (diuréticos, fármacos con acción anticolinérgica, etc.)
tratamiento según intensidad de los síntomas y presencia de criterios de progresión.

Síntomas moderados
a graves del TUI         Alfa-bloqueante                    A las 4-6 semanas;
                                                                                           después cada 6-12 meses.
Síntomas del TUI
y próstata mayor de                   5-ARI            A los 3-6 meses; después cada 6-12 meses.
30 g o PSA ≥1,5 ng/ml,
y riesgo elevado de
progresión

Síntomas moderados      Alfa-bloqueante    Alfa-bloqueante: a las 4-6 semanas, después cada                    + 5-ARI                      6-12 meses. 5-ARI:
a graves del TUI                                                  a los 3-6 meses; después cada 6-12 meses.
y próstata mayor
de 30 g o PSA ≥1,5 ng/ml

Síntomas irritativos o         Considerar añadir     A las 4-6 semanas hasta que se    
de llenado a pesar del        un anticolinérgico     estabilice; después cada 6-12 m.
tratamiento
con un alfa-bloqueante

* Evaluar los síntomas y el efecto de los fármacos sobre la calidad de vida y preguntar sobre los efectos adversos.


– Tratamiento quirúrgico.

Revisando la HTA

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).



Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas).
En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.



En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen:
1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS),
2.- en fibrilación auricular (FA) e HTA los ARA2,
3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg.
4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Estilo de vida, Recomendaciones ante la HTA

A. El ejercicio físico

    Para los individuos no hipertensos (para reducir la posibilidad de convertirse en hipertensos) o para los pacientes hipertensos (para reducir la presión arterial), determinará la acumulación de 30 min a 60 min de ejercicio de intensidad moderada dinámica (como caminar, trotar, montar en bicicleta o nadar) cuatro siete días a la semana, además de las actividades rutinarias de la vida diaria (grado D).  
Mayores intensidades de ejercicio no son más eficaces (grado D).B. La reducción de peso
    El mantenimiento de un peso corporal saludable (índice de masa corporal 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2, y la circunferencia de cintura menor a 102 cm para los hombres y menor de 88 cm en las mujeres) se recomienda para individuos no hipertensos para prevenir la hipertensión (grado C) y para los pacientes hipertensos a reducir la presión arterial (grado B). 
Estrategias de pérdida de peso debe emplear un enfoque multidisciplinario que incluye educación alimentaria, el aumento de la actividad física y la intervención conductual (grado B).
Todos los hipertensos con sobrepeso debe aconsejar perder peso (grado B).   
C. El consumo de alcohol

   Los adultos sanos deben limitar el consumo de alcohol a dos copas o menos por día, y el consumo no deberá exceder de 14 bebidas estándar por semana para los hombres y nueve bebidas estándar por semana para las mujeres (grado B). 
 (Nota:. Una bebida estándar(UBA) se considera que es 13,6 g o 17,2 ml de etanol, o aproximadamente 44 ml de prueba de 80 [40%] espírituoso, 355 ml de 5% cerveza o 148 ml de 12% de vino)
D. Las recomendaciones dietéticas

    Se recomienda que los pacientes hipertensos y normotensos con mayor riesgo de desarrollar hipertensión consumir una dieta que hace hincapié en las frutas, verduras y baja en grasa los productos lácteos, fibra dietética soluble y, granos enteros y proteínas de origen vegetal que se reduce el contenido de grasa saturada y colesterol  (grado B).
     
    Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH)
E. El consumo de sodio

    Para la prevención de la hipertensión, además de una dieta bien equilibrada, un consumo de sodio de menos de 2300 mg (100 mmol) por día se recomienda (grado B).    En pacientes hipertensos, la ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1495 mg a 2300 mg (65 mmol a 100 mmol) por día (grado B).
F. potasio, calcio y magnesio ingesta

    La suplementación de potasio, calcio y magnesio no se recomienda para la prevención o el tratamiento de la hipertensión (grado B).
G. El manejo del estrés

    En los pacientes hipertensos en los que el estrés puede estar contribuyendo a la elevación de la presión arterial, la gestión del estrés debe ser considerada como una intervención (grado D). Individualizados intervenciones conductuales cognitivas son más probabilidades de ser eficaces cuando se emplean técnicas de relajación (grado B).

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN AP.

Se trata de un manual elaborado con un abordaje eminentemente práctico basado en la evidencia científica, que ha sido condensada en medio cenenar de capítulos que incluyen los 50 motivos de consulta más comunes en la atención primaria. Un   manual de atención primaria elaborado por más de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su práctica diaria en más de 40 centros de salud de la Gerencia de Atención Primaria de la Comunidad  de Madrid. Un gran número de profesionales que han querido compartir el resultado de su conociiento y de su esfuerzo con el resto de profesioales, dotando de contenido científico una idea voluntariosa que surgió entre ellos para ofrecer y compartir su experiencia y conocimientos en unaspáginas que ahora ven la luz.

Criterios diagnósticos DM2, 2011

1- La glucemia basal en plasma venoso es el método recomendado para el diagnóstico de diabetes 

2- El test de tolerancia oral a la glucosa(TTOG):  la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone su empleo en el diagnóstico de la diabetes asintomática, pero no está recomendado por la American Diabetes Association (ADA).

Indicaciones TTOG
• Cuando exista sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas, etc.) y las glucemias basales sean normales.
• En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA: 100- 125 mg/dl) repetidas, para confirmar el diagnóstico de diabetes).

3- Recientemente la ADA también recomienda como método  de diagnóstico de diabetes mellitus (DM) la determina- 
ción de HbA1c, que debe ser > 6,5% en dos ocasiones.

Diagnóstico de la diabetes(DM)	- Síntomas de diabetes(poliuria, polidipsia y pérdida de peso) + glucemia plasmática al azar >200 mg/dl  o  - Glucemia basal >126 mg/dl en dos determinaciones  en días diferentes, en plasma venoso,   tras 8 h de ayuno y reposo nocturno o - Glucemia a las 2 h de un TTOG con  75 g de glucosa>200 mg/dl  (11,1 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes o - Hemoglobina glucosilada(HbA1c)(*) > 6,5% de la diabetes en dos determinaciones en días diferentes (*) El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT). La HbA1c no debe reemplazar a la glucemia en el diagnóstico de diabetes tipo 1 en niños ni en gestantes. Paso de mgr/dl a mmol/l se divide entre 18
Categorías de riesgo de diabetes
Glucemia basal alterada (GBA)	- Glucemia basal entre 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l).
Intolerancia a la glucosa (ITG)	Glucemia entre 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) a las 2 h de TTOG con 75 g de glucosa.a la glucosa (ITG)
HbA1c alterada	- HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
En la infancia los valores diagnósticos son los mismos que en adultos

 

12 Recomendaciones del GdT de la SEMFYC

1. Los profesionales que realizan mediciones de la presión arterial deben emplear aparatos validados cuya precisión, incluidos los electrónicos, debe ser revisada periódicamente, y deben recibir una formación adecuada para utilizar una técnica estandarizada de medición que se debe comprobar periódicamente (D).
2. Para diagnosticar la hipertensión arterial (HTA) precozmente, se recomienda el cribado mediante una estrategia oportunista a través de la medición periódica de la presión arterial (PA) clínica (B).
3. En personas mayores de 18 años, se considera HTA la elevación persistente de la presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg, de la presión arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg, o ambas.
Excepto en elevaciones intensas de la PAS  180 mmHg, de la PAD > 110 mmHg, o ambas, que requieren un tratamiento inmediato, la elevación de la PA se debe confirmar en al menos dos visitas más yen cada visita se deben realizar al menos tres mediciones. Se deben promediar los valores de la PA de las dos últimas mediciones de las tres visitas (D).
4. La monitorización ambulatoria y la automedición de la PA son métodos que pueden tener utilidad en el diagnóstico de la HTA mantenida, clínica aislada y enmascarada, ya que el aumento de la PA detectado mediante estas técnicas se relaciona con las complicaciones cardiovasculares (B).
Las cifras que definen la HTA mediante monitorización ambulatoria son: media de la PA de 24 horas > 130/80 mmHg (C), media de la PA en el período de actividad > 135/85 mmHg y media de la PA en el período de descanso > 120/70 mmHg (D).

Las cifras que definen la HTA mediante automedición son > 135/85 mmHg (B).

El diagnóstico de hipertensión clínica aislada(HBB) se debe buscar, fundamentalmente, en aquellos pacientes sin lesión de órgano diana, diabetes mellitus ni enfermedad renal crónica (D).
5. Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular global en todos los pacientes hipertensos mediante el uso de modelos de valoración multifactorial del riesgo (A). En España, con un amplio consenso, se recomienda el uso de la tabla de riesgo de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, del proyecto SCORE, o ambas (D).
6. Además de confirmar la elevación mantenida de la PA y estimar el riesgo cardiovascular global, el estudio inicial del paciente hipertenso tiene varios objetivos: evaluar la posible afectación de los órganos diana, detectar posibles causas de hipertensión secundaria, comprobar la existencia de otras enfermedades asociadas y seleccionar el tratamiento más adecuado (D).
Este estudio debe incluir: exploración física (peso, talla, exploración cardiovas cular, incluido el índice tobillo/brazo en pacientes seleccionados), análisis (hemograma, glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido
úrico, colesterol, triglicéridos, colesterol HDL [cHDL], colesterol LDL [cLDL], sedimento y cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo (D) y electrocardiograma (ECG) (C).
7. Los pacientes con HTA y con PA normal-alta deben recibir consejo profesional para disminuir el contenido de sodio en la dieta (A), sobre la práctica de ejercicio físico aeróbico adaptado a sus
características (A), para reducir el peso si presentan sobrepeso/ obesidad (A), disminuir el consumo excesivo de bebidas alcohólicas (A) y basar su alimentación en una dieta rica en frutas, verduras
(A) y pescado (B). Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda ofrecer consejo y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar (A).
8. Se propone conseguir, manejar la HTA, con cifras de PAS < 140 mmHg y de PAD < 90 mmHg (B).
9. Es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes con PAS mantenida > 160 mmHg y/o PAD > 100 mmHg (A), en pacientes con PAS > 140 mmHg, PAD > 90 mmHg, o ambas, con afectación de órganos diana (D) y en aquellos con PAS entre 140-159 mmHg, PAD entre 90-99 mmHg, o ambas, con riesgo cardiovascular elevado (D) o con riesgo bajo o moderado que no tengan su PA bien controlada con medidas no farmacológicas (D).
10. En pacientes sin enfermedad asociada los metaanálisis de los ensayos clínicos demuestran que, en general, el principal beneficio del tratamiento antihipertensivo proviene del propio descenso de la PA, más que del tipo de fármaco seleccionado (diuréticos, calcioantagonistas, IECA, ARA II). En algunas circunstancias, hay indicaciones o contraindicaciones de algún antihipertensivo (A). No se recomienda utilizar los BB ni los alfabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada (A).
11. Para favorecer el cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos se recomienda simplificar las pautas de dosificación: reducción de dosis, asociación de fármacos en un solo comprimido (A), y utilizar estrategias combinadas: sesiones grupales con refuerzo postal, educación o entrevista motivacional en consulta programada (B).
12. Los pacientes tratados con fármacos deben ser revisados cada mes o 2 meses, según su cifra de PA, hasta que las lecturas en dos visitas sucesivas estén controladas (D). Se recomienda una visita semestral, una vez conseguidas las cifras de buen control (B), una visita médica anual que incluya exploración física, análisis, revaloración del riesgo cardiovascular, afectación orgánica e idoneidad del tratamiento (D) y la realización de un ECG, al menos cada 5 años (D).