viernes, 5 de octubre de 2007
Medicación ante una crisis hipertensiva
Ante una crisis hipertensiva de un paciente no diagnosticado previamente de hipertensión; ¿cual es la forma correcta de administración del antihipertensivo (ejemplo Captopril) sublingual u oral?. Si pudieran concretar el porque lo agradeceria especialmente.
Medicación ante una crisis hipertensiva.
En las urgencias hipertensivas (PA > 210/120 mmHg sin riesgo orgánico evidente) el tratamiento será oral, ya que la administración de fármacos via sublingual (sobre todo nifedipino) puede ocasionar un descenso rápido, impredecible e incontrolable de la presión arterial. Se han descrito casos de hipotensión sintomática y episodios de isquemia cerebral y de isquemia cardiaca graves con la administración de nifedipino sublingual por lo que solo se recomienda en casos de urgencias hipertensivas la vía oral.
Casi todos los fármacos antihipertensivos disponibles, con un inicio de acción rápido, resultan eficaces en las urgencias hipertensivas. Los más utilizados son: captopril oral (25-50 mg), nifedipino oral (10-20 mg), atenolol oral (25-50-100 mg) y labetalos oral (100-200 mg). En casos de no control tras 1-2 horas de la administración del fármaco oral, se pueden repetir dosis o asociar fármacos, puede ser también de utilidad la administracción de furosemida oral (40 mg).
miércoles, 3 de octubre de 2007
SBA o SINDROME DE BOCA ARDIENTE o URENTE
Síndrome de boca urente Es un hecho que el llamado síndrome de boca ardiente (SBA), constituye una de las patologías menos claras, que se presenta con una frecuencia extremadamente alta en las consultas médicas y, de manera muy especial, en las odontológicas. No en vano, los síntomas más graves son asumidos por el paciente como inherentes a algún tipo de trastorno localizado en el área bucofaríngea, creando en muchos casos una cancerofobia. Como médicos especialmente motivados y sensibles a este tipo de padecimiento hemos intentado establecer un protocolo diagnóstico y de tratamiento que, en no pocos casos, ha surtido éxito. De manera esquemática, exponemos algunos criterios respecto a cómo actuar en caso de SBA, cuyo análisis y aplicación son imprescindibles para la consecución de un resultado curativo. El SBA se caracteriza por los siguientes hechos clínicos: · Sexo. Afecta fundamentalmente a mujeres, siendo, en nuestras estadísticas, la relación de hombre a mujer de 90:10. Aunque existan variaciones muy notables en dicha proporción, siempre queda de manifiesto la muy alta incidencia en la mujer con respecto al hombre.
· Edad. En el caso concreto de la paciente mujer, la edad más comprometida es la comprendida entre los 56 y 75 años, con un período de máxima incidencia entre los 65 y 71 años, no existiendo, no obstante un límite máximo de edad para el padecimiento. Conviene, sin embargo, tener en cuenta un dato, a nuestro juicio, importante: algunas mujeres padecen la mencionada alteración en edades tempranas (30, 40 y 45 años). Un número muy elevado de estos casos corresponde a mujeres esterilizadas en época fértil.
· Manifestaciones clínicas. Debe tenerse en cuenta que cualquiera de las diversas manifestaciones clínicas del síndrome no son constantes en su presentación, ni tampoco en su intensidad, lo que da carácter al cuadro clínico. La mayoría de especialistas coinciden en que el SBA tiene un carácter clínico sintomático y no signológico, es decir, especialmente subjetivo, lo que significa que indudablemente se presentará enriquecido en su fenomenología, por la personalidad del enfermo, quien relatará sus propias observaciones y manifestaciones con matices muy personales.
· Carácter general del síndrome de boca ardiente. Se trata de un padecimiento cuya carga subjetiva domina todo el cuadro clínico; en otras palabras, existe una notable riqueza de síntomas y pocos o apenas signo alguno de lesión orgánica. Los síntomas son muchos, diversos y variables en su intensidad y momento de aparición. No podemos en modo alguno encuadrar el SBA en el grupo de enfermedades psicosomáticas, por faltar el segundo componente que las caracteriza.
· Fenómenos clínicos que pueden acompañar al SBA. En este extremo es muy importante hacer una distinción, entre lo que son fenómenos constantes y aquellos cuya aparición es menos frecuente o incluso excepcional.
a) Fenómenos de aparición constantes:
- Ardor o quemazón en áreas de la mucosa bucal, que en orden de frecuencia serían márgenes o punta de la lengua, vertientes internas del labio, pilares faríngeos, mucosa del carrillo.
- Sensación de boca seca, que no siempre se corresponde con una reducción del volumen salival y su flujo.
- Sensación de cuerpo extraño en el interior de la boca (asperezas, pellejos, hilos, acumulación de sustancias extrañas y pegajosas).
b) Fenómenos de aparición no constantes:
- Obsesión en relacionar el inicio del padecimiento, con algún tratamiento, bebida, alimento ingerido, tratamiento protésico o elementos protésicos, sin que pueda demostrarse una relación causa efecto.
- Desaparición de la sintomatología durante el proceso ingesta–masticación.
- Desaparición de la sintomatología una vez conciliado el sueño.
- Incremento de la intensidad de los síntomas a medida que transcurre el día.
- Alteración de las sensaciones gustativas.
Ya hemos comentado anteriormente que en dependencia de la personalidad del enfermo, el cuadro clínico se adornará con mayor o menor número de datos que en general no van a tener un carácter constante.
No vamos a comentar nada sobre los antecedentes históricos del SBA, ni tampoco acerca de las diversas teorías patogénicas existentes; en cambio, sí haremos un resumen de todo cuanto a nuestro juicio y en función de los buenos resultados obtenidos es momento de atender y afinar en su consideración.
Un hecho muy importante a señalar en este síndrome es la frecuencia con que se presenta en mujeres que, sin dar muestras de ello, se hallan sometidas a una intensa carga emotiva, desarrollando un alto nivel de ansiedad no detectada (conflictos familiares, laborales de pareja, etc.). Un ejemplo claro de lo dicho son aquellos casos en que el paciente no reconoce el proceso y que, sin embargo, es el familiar o allegado quien lo confirma. Otra situación es la de aquellas mujeres que, esterilizadas en la etapa fértil de su vida, no asumen con conciencia la nueva situación; puede atribuirse equívocamente la responsabilidad del síndrome de boca ardiente al trastorno hormonal que condujo a la esterilización.
En otro orden de cosas, pero siempre en relación con el mecanismo determinante del SBA, cabe destacar que en su presentación es frecuente constatar la latencia más o menos solapada de una depresión en forma de «depresión enmascarada», o bien en otros casos de un cuadro subdepresivo o prodrómico de ésta.
En la actualidad, se está investigando la influencia de los fármacos antidepresivos en la entidad que nos ocupa.
Protocolo terapéutico
- Determinar por la historia clínica y las manifestaciones sintomáticas la autenticidad del cuadro clínico.
- Informar al paciente con pormenores y detalles sobre el padecimiento y el curso que sigue, así como de la ausencia de un soporte orgánico para las manifestaciones clínicas subjetivas que padece.
- Intentar dialogar con el enfermo acerca de un posible conflicto anímico subyacente.
- Es muy importante hacer comprender a quien padece el SBA que el tratamiento más efectivo pasará siempre por la información, la detección del posible conflicto y el reconocimiento de la temporalidad del estado.
- La terapia con fármacos no supera en efectividad nada de lo dicho hasta ahora, no obstante, un buen control de la terapia antidepresiva, en aquellos casos en que el paciente se halle sometido a la misma, puede conceder beneficios notables.
- El uso de fármacos tranquilizantes puede, en determinadas situaciones, desempeñar un papel complementario.
- La carbamacepina, con un control y una posología personalizados, es el fármaco que otorga mayores beneficios.
Consideraciones finales
En la actualidad, conocemos multitud de aspectos de la neurofisiología del gusto y de sus registros, tanto a nivel subcortical como cortical, pero desconocemos muchos de los factores implicados en la elaboración cerebral de la respuesta personal a cada una de las sensaciones que recibimos desde la mucosa bucal. En la diferente respuesta que elabora cada paciente, en la implicación psicológica que este proceso puede representar en cada individuo, e incluso en la propia personalidad pueden encontrarse los elementos que nos permitan controlar el cuadro clínico denominado síndrome de boca urente.
A partir de cuanto se ha expuesto, se suscitan una serie de interrogantes cuya respuesta entraña una tremenda complejidad: ¿Cualquier sensación deja impronta en la memoria? ¿Es capaz la memoria de evocar de manera autónoma una sensación y manifestarla clínicamente en forma de un síntoma? ¿Es posible que un estímulo del que se espera una respuesta predecible se torne en una sensación totalmente inesperada?
En el momento actual se intenta correlacionar los diferentes mecanismos patogénicos que pretenden dar cumplida explicación a los interrogantes expuestos.
sábado, 22 de septiembre de 2007
El embarazo en Atención Primaria:
Actuaciones y actividades en la atención al embarazo en Atención Primaria:
- Captación precoz en las primeras 12 semanas
(hay evidencia científica de que una captación precoz se acompaña de mejores resultados obstétricos que cuando se realiza más tarde).
- Identificación de las gestantes de riesgo susceptibles de derivación a nivel especializado.
- Seguimiento de los embarazos de bajo riesgo en base a un protocolo establecido.
- Coordinación con el nivel especializado.
- Accesibilidad ante cualquier duda o problema que se le pueda plantear a la gestante. Informar de los motivos de consulta urgente.
- Cumplimentación de la cartilla sanitaria de la embarazada
(se establece su obligatoriedad según la orden del 24 de Octubre de 1978: BOE 3-XI-78).
- Enfoque multidisciplinar (médico/a de familia, ATS, matrona, pediatra).
Valoración individual de riesgo:
- Edad materna: adolescentes menores de 16 años ó mayores de 35.
- Período intergenésico menor de 12 meses.
- Multiparidad (más de cuatro embarazos).
- Existencia de dos o más abortos espontáneos previos.
- Esterilidad previa.
- Patología materna grave asociada.
- Antecedentes obstétrico-ginecológicos desfavorables.
- Antecedentes de complicaciones fetales (bajo peso al nacer, feto macrosómico…).
- Riesgo social: bajo nivel socioeconómico, familia desestructurada, prostitución, uso de drogas vía parenteral…
Sólo los embarazos de bajo riesgo obstétrico deben ser controlados por los profesionales de A.P.
Adaptándose posteriormente al protocolo de cada área el seguimiento del embarazo de bajo riesgo debe seguir unas recomendaciones generales.
Las que aquí se adjuntan son adaptadas de las Recomendaciones PAPPS del Programa del Adulto, Actividades Preventivas en la mujer):
- Se realizará una visita mensual hasta la semana 36, luego otra a los 15 días, en la semana 38 y después semanal hasta el parto.
- Prevención de defectos del tubo neural, recomendando ácido fólico (1º trimestre) si no se hizo previamente la recomendación en la consulta de diagnóstico prenatal.
- Cribado de anemia (1ª visita y principio 3º trimestre).
- Cribado de bacteriuria asintomática (12-16 semana).
- Cribado incompatibilidad Rh (1ª visita).
- Test de coombs indirecto a mujeres Rh negativas (1º y 24-28 semanas).
- Administración sistemática de Ig anti D a las mujeres Rh negativas (28-34 semanas).
- Ecografía en el primer trimestre.
- Cribado de infecciones de transmisión vertical: 1ª visita (lúes, rubéola, toxoplasma,VIH) y principio del 3º trimestre: Hepatitis B (ésta se hará en el primer trimestre en mujeres de riesgo).
- Cribado de diabetes gestacional a toda mujer en la semana 24-28 ó en la primera visita en mujeres de riesgo.
- Cribado para Streptococcus agalactiae grupo B (semana 36).
- Información sobre diagnóstico prenatal de cromosopatías (marcadores bioquímicos 1º y 2º trimestre y técnicas invasivas.
- Toma de TA en todas las visitas.
- Auscultación del latido fetal mediante doppler a partir de la 10-12 semana, en todas las visitas
- Actualizar inmunización antitetánica.
- Reevaluación del riesgo obstétrico en cada visita.
- Valorar hábitos saludables en cada visita.
- Explorar dudas y temores en cada visita.
- Fomentar la lactancia materna.
Tampoco debemos olvidar que el seguimiento del embarazo no acaba con el parto siendo importante también la atención en el puerperio, entendiendo como tal el período de tiempo que se extiende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación y tiene una duración aproximada de 40 días.
Objetivos en la atención al puerperio en Atención Primaria:
- Promover y no interferir yatrogénicamente la lactancia materna.
- Promover la recuperación física y psíquica de la mujer.
- Detección precoz y tratamiento de las complicaciones puerperales.
- Visita puerperal domiciliaria en los primeros 10-12 días siguientes al parto, haciendo especial hincapié en los embarazos de riesgo físico y psicosocial.
- Consejo sobre planificación familiar.
- Captación precoz en las primeras 12 semanas
(hay evidencia científica de que una captación precoz se acompaña de mejores resultados obstétricos que cuando se realiza más tarde).
- Identificación de las gestantes de riesgo susceptibles de derivación a nivel especializado.
- Seguimiento de los embarazos de bajo riesgo en base a un protocolo establecido.
- Coordinación con el nivel especializado.
- Accesibilidad ante cualquier duda o problema que se le pueda plantear a la gestante. Informar de los motivos de consulta urgente.
- Cumplimentación de la cartilla sanitaria de la embarazada
(se establece su obligatoriedad según la orden del 24 de Octubre de 1978: BOE 3-XI-78).
- Enfoque multidisciplinar (médico/a de familia, ATS, matrona, pediatra).
Valoración individual de riesgo:
- Edad materna: adolescentes menores de 16 años ó mayores de 35.
- Período intergenésico menor de 12 meses.
- Multiparidad (más de cuatro embarazos).
- Existencia de dos o más abortos espontáneos previos.
- Esterilidad previa.
- Patología materna grave asociada.
- Antecedentes obstétrico-ginecológicos desfavorables.
- Antecedentes de complicaciones fetales (bajo peso al nacer, feto macrosómico…).
- Riesgo social: bajo nivel socioeconómico, familia desestructurada, prostitución, uso de drogas vía parenteral…
Sólo los embarazos de bajo riesgo obstétrico deben ser controlados por los profesionales de A.P.
Adaptándose posteriormente al protocolo de cada área el seguimiento del embarazo de bajo riesgo debe seguir unas recomendaciones generales.
Las que aquí se adjuntan son adaptadas de las Recomendaciones PAPPS del Programa del Adulto, Actividades Preventivas en la mujer):
- Se realizará una visita mensual hasta la semana 36, luego otra a los 15 días, en la semana 38 y después semanal hasta el parto.
- Prevención de defectos del tubo neural, recomendando ácido fólico (1º trimestre) si no se hizo previamente la recomendación en la consulta de diagnóstico prenatal.
- Cribado de anemia (1ª visita y principio 3º trimestre).
- Cribado de bacteriuria asintomática (12-16 semana).
- Cribado incompatibilidad Rh (1ª visita).
- Test de coombs indirecto a mujeres Rh negativas (1º y 24-28 semanas).
- Administración sistemática de Ig anti D a las mujeres Rh negativas (28-34 semanas).
- Ecografía en el primer trimestre.
- Cribado de infecciones de transmisión vertical: 1ª visita (lúes, rubéola, toxoplasma,VIH) y principio del 3º trimestre: Hepatitis B (ésta se hará en el primer trimestre en mujeres de riesgo).
- Cribado de diabetes gestacional a toda mujer en la semana 24-28 ó en la primera visita en mujeres de riesgo.
- Cribado para Streptococcus agalactiae grupo B (semana 36).
- Información sobre diagnóstico prenatal de cromosopatías (marcadores bioquímicos 1º y 2º trimestre y técnicas invasivas.
- Toma de TA en todas las visitas.
- Auscultación del latido fetal mediante doppler a partir de la 10-12 semana, en todas las visitas
- Actualizar inmunización antitetánica.
- Reevaluación del riesgo obstétrico en cada visita.
- Valorar hábitos saludables en cada visita.
- Explorar dudas y temores en cada visita.
- Fomentar la lactancia materna.
Tampoco debemos olvidar que el seguimiento del embarazo no acaba con el parto siendo importante también la atención en el puerperio, entendiendo como tal el período de tiempo que se extiende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación y tiene una duración aproximada de 40 días.
Objetivos en la atención al puerperio en Atención Primaria:
- Promover y no interferir yatrogénicamente la lactancia materna.
- Promover la recuperación física y psíquica de la mujer.
- Detección precoz y tratamiento de las complicaciones puerperales.
- Visita puerperal domiciliaria en los primeros 10-12 días siguientes al parto, haciendo especial hincapié en los embarazos de riesgo físico y psicosocial.
- Consejo sobre planificación familiar.
viernes, 7 de septiembre de 2007
Manejo clinico del Paciente fumador
El propósito de esta guía es facilitar una intervención rápida y eficaz sobre el tabaquismo en las consultas de Atención Primaria.
domingo, 6 de mayo de 2007
viernes, 4 de mayo de 2007
RIESGO CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIÓN
Protocolo de tratamiento de la hipertensión descrito por la OMS y la Sociedad Internacional de la Hipertensión
- http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/hyper...
Guía sobre hipertensión Descripción clara y detallada realizada por la Asociación Gallega de medicina familiar y comunitaria
- http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Hta.pdf
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial.
- http://www.revespcardiol.org/guias_pract.htm
Hypertension diagnosis and treatment de la National Guideline Clearinghouse (NGC)
- http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3759
Assessment and Management of Cardiovascular Risk
- http://www.nzgg.org.nz/guidelines/dsp_guideline_popup.cfm?&...
JNC7: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
- http://www.seh-lelha.org/jncvii.htm
2003 ESH-ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
- DISLIPEMIA
- http://www.eshonline.org/education/clinical_guidelines.htm
Guía práctica para el diagnóstico de dislipemias por Fisterra.
- http://www.fisterra.com/guias2/dislipemia.htm
Expert Panel on High Blood Cholesterol in Adults
- http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
- DIABETES
Guía Clínica de Diabetes Mellitus en Medicina de Familia.
Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Es la guía clínica en castellano más completa. La página web incluye bibliografía, novedades y recursos sobre diabetes en Internet.
- http://www.cica.es/aliens/samfyc/
Guía Clínica de Diabetes Mellitus en Medicina de Familia.
Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Es la guía clínica en castellano más completa. La página web incluye bibliografía, novedades y recursos sobre diabetes en Internet.
- http://www.cica.es/aliens/samfyc/
Documento de consenso sobre pautas de detección y tratamiento de la nefropatía diabética en España.
Sociedades Españolas de Diabetes, Endocrinología, Medicina Familiar y Comunitaria y Nefrología. Aten Primaria 1998; 21: 471-476
- http://www.fisterra.com/guias2/nefrodiab.asp
martes, 27 de marzo de 2007
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