Salmonelosis

La salmonelosis no typhi es una zoonosis de distribución universal. El germen se ha aislado de casi todas las especies animales. El hombre se infecta por vía digestiva al ingerir bebidas o alimentos contaminados siendo los huevos uno de los principales involucrados. La ingesta de huevos o helados crudos o poco cocidos es la causa más frecuente de infección. Aunque la transmisión de persona a persona no es habitual, es la vía de adquisición más frecuente en hospitales o entre aquellos que carecen de conductas de higiene (lavado de manos).
Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier persona, su incidencia es mayor en diabéticos, enfermos con déficit de la inmunidad celular (neoplásicos, tratados con corticoides o inmunosupresores, portadores de lupus eritemetoso sistémico, transplantados, infectados VIH/SIDA)
Al igual que para S.typhi la producción de infección depende del número de gérmenes ingeridos y su capacidad invasiva, el grado de acidez gástrica, el peristaltismo y la flora normal del intestino, la inmunidad local (IgA) y celular del huésped.
En la patogenia de la diarrea participan la invasión mucosa por el germen y posiblemente la elaboración de enterotoxina. La frecuencia de bacteriemia varía de 5 a 45% de los casos, dependiendo del serotipo y del estado inmunitario, preferentemente celular del paciente, aunque también humoral.
Formas clínicas
1) La gastroenteritis es la forma clínica habitual de presentación. Después de un período de incubación de 6 a 48 horas los síntomas más frecuentes son: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, la que puede ser con sangre y acompañarse de tenesmo. El número de leucocitos en sangre puede ser normal o estar aumentado, con desviación a la izquierda. Por lo común la enfermedad es leve y se resuelve en pocos días. En huéspedes sanos la frecuencia de bacteriemia es muy baja, pero aumenta en niños pequeños, adultos mayores e inmunodeprimidos. Como otros gérmenes (Shigella spp, E.coli enteropatógeno, Y. enterocolítica y C.jejuni) u otras enfermedades no infecciosas (enfermedad inflamatoria intestinal) pueden ocasionar el mismo cuadro, para el diagnóstico positivo es imprescindible aislar el microorganismo de las heces.
2) Algunas especies de Salmonella pueden ocasionar un cuadro similar a S.typhi aunque más benigno.
3) Las formas bacteriémicas de salmonelosis no typhi se observan especialmente en personas inmunodeprimidas con defectos de la inmunidad celular. En la protección contra la salmonelosis no typhi los anticuerpos actúan sinérgicamente con los macrófagos y el papel del complemento sería también importante.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar bacteriemias sin gastroenteritis aguda previa (bacteriemias "primarias"), las que pueden ser recidivantes a pesar de una terapéutica adecuada por el hecho de ser un agente intracelular facultativo con capacidad de multiplicarse dentro de los macrófagos.
Otras veces las formas severas o bacteriémicas no se relacionan con las condiciones del huésped sino con la mayor agresividad de la cepa (S.cholerasuis, S.virchow, S. dublin).
Durante el curso de las bacteriemias pueden producirse localizaciones de la infección en cualquier órgano de la economía: endocardio, endotelio vascular previamente dañado, tracto urinario, pulmón (neumonia o empiema), hígado y bazo (abcesos), vesícula (colecistitis), articulaciones, meninges (en niños), cerebro.
En cuanto al pronóstico es variable según la forma clínica. Para la gastroenteritis es bueno, pero puede ser grave en niños, ancianos, personas con enfermedades subyacentes o que desarrollan shock séptico.
La gastroenteritis por Salmonella no typhi del enfermo inmunocompetente se considera una enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento específico. Mejora con la reposición hidroelectrolítica y no se recomiendan los fármacos que inhiben la motilidad intestinal porque favorecen la bacteriemia. Los antibióticos no acortan la duración de la enfermedad y pueden prolongar el estado de portador.
Sin embargo hay situaciones en que es necesario administrar antibióticos. Estos están indicados cuando hay riesgos de bacteriemia (edades extremas de la vida, enfermos inmunodeprimidos), enfermedades subyacentes (cardiovascular, etc), en portadores de prótesis u otros materiales extraños, en formas severas o bacteriémicas y para las localizaciones extraintestinales.
Ampicilina, cotrimoxazol, cefalosporinas de 3ª G, ciprofloxacina, pueden ser activas, aunque es importante conocer la sensibilidad del germen ya que hay cepas resistentes a algunos de estos agentes. Ultimamente se recomienda la ciprofloxacina a la dosis de 400 o 500mg a 750 mg c/12 horas. La vía de administración es la oral para la gastroenteritis y parenteral en los otros casos. La duración del tratamiento depende del sitio de infección, siendo de 3 a 5 días para las gastroenteritis, de 2 semanas en las formas bacteriémicas y aun mayor para algunas localizaciones viscerales.
Para la prevención se aconseja no comer huevos crudos o poco cocidos, pasteurizar o hervir la leche, evitar que los portadores manipulen alimentos, higiene manos, no ingerir alimentos o bebidas que puedan estar contaminadas, ni carnes insuficientemente cocidas; potabilizar el agua y tratar adecuadamente las excretas, eliminar las moscas. La salmonelosis en VIH/SIDA es más frecuente que en la población general y también en esos pacientes es mayor la incidencia de formas bacteriémicas.
A consecuencia de la inmunodepresión por el VIH este enfermo desarrolló una forma bacteriémica, pensándose que la neumonia fue una localización extraintestinal de la enfermedad. Las salmonelosis no typhi sistémicas pueden ser la primera complicación de esa enfermedad viral. En la población de infectados por el VIH es frecuente observar episodios recurrentes de bacteriemia por Salmonella spp., lo que hace diagnóstico de SIDA.
Fiebre aislada, fiebre y diarrea, fiebre más esplenomegalia, son los cuadros que con mayor frecuencia nos han hecho sospechar la salmonelosis en los infectados VIH asistidos en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC).
La sospecha se confirma por aislamiento del germen en sangre, heces, orina y otros líquidos biológicos o tejidos.

Explorando la RODILLA

Exploración de la rodilla

Explorando el HOMBRO

Hombro doloroso

Actualizaciones de las directrices europeas para la hipertensión

Luego, por contraposición a las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), que no recomendaban ninguna clase de fármaco específico como primera opción en los receptores de trasplante renal hipertensos, un nuevo metanálisis mostró que los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) deberían ser la clase de fármacos de primera opción.
Por último, en los pacientes no obesos (índice de masa corporal [IMC] < 30,0 kg/m²), la prehipertensión (PAS de 120-129 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg) no conlleva un incremento del riesgo de nefropatía crónica o terminal, si bien el riesgo se  incrementa “sustancialmente” en los prehipertensos con un IMC de > 30 kg/m².

La nueva declaración de criterios mantendrá los umbrales y objetivos de tratamiento de la presión arterial de 2007 para los pacientes de 80 o menos años de edad. Las recomendaciones para la población hipertensa general consisten en iniciar el tratamiento cuando la presión arterial persista en > 140/90 mm Hg o > 130/85 mm Hg en los pacientes con riesgo elevado o muy elevado y tratar hasta alcanzar cifras de < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg,  respectivamente.

El Profesor Mancia explicó que hasta el momento sólo en un estudio clínico, el Hypertension Outcomes Treatment (HOT) , se ha investigado la llamada curva en J, es decir, un valor por debajo del cual es dañino reducir la presión arterial; pero los análisis retrospectivos han demostrado una y otra vez que en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado hay motivos para preocuparse cuando la presión arterial desciende por debajo de 70 mm Hg la diastólica y 120 mm Hg la sistólica mientras se da tratamiento. Añadió que el nadir de la curva en J probablemente varía en cada paciente según edad, estado clínico y la eficacia de la autorregulación de la presión arterial.

Las directrices de 2007 de la ESH y la ESC para el tratamiento de la hipertensión enumeran cinco clases de fármacos, desde entonces diversos estudios nuevos importantes y análisis retrospectivos adicionales han añadido evidencia importante a favor de los efectos protectores de los inhibidores de la ECA, ARA y AAC solos o en combinación. El empleo de los betabloqueantes en la hipertensión sigue siendo controvertible, pero el Profesor Mancia confirmó que la ESH no seguirá la última actualización de las directrices del Reino Unido, que retiró los betabloqueantes como primera, segunda o tercera opción en la hipertensión no complicada y los enumeró sólo como tratamiento de cuarta opción. Dijo que la evidencia derivada de estudios clínicos y de metanálisis demuestra que los betabloqueantes tienen “ventajas e desventajas relativas". 

La actualización añadirá que el doble bloqueo del sistema de renina-angiotensina (SRA) con un ARA más un inhibidor de la ECA es útil en los nefrópatas en quienes la proteinuria no disminuye en grado suficiente únicamente con un ARA o un inhibidor de la ECA. 


Autora: Linda Brookes

FINDRISC

El Cuestionario Finlandés de Medición de Riesgo de Diabetes, FINDRISC, es una de las herramientas simples, prácticas y baratas, que nos pueden servir para identificar a los individuos en alto riesgo de desarrollar Diabetes Tipo 2 a través del diagnóstico clínico. FINDRISC está diseñado para medir la probabilidad de una persona a desarrollar diabetes en los siguientes 10 años.

El Cuestionario consta de 8 sencillas preguntas que se pueden contestar en un par de minutos. Si quieres someterte al Test, las preguntas son las siguientes:

1. Edad:

• Menos de 45 años (0 p.)
• 45-54 años (2 p.)
• 55-64 años (3 p.)
• Más de 64 años (4 p.)

2. Índice de masa corporal: Peso/(talla en metros) x 2. Ej: 70(kg)/1.70(Mt) X 1.70(Mt):

• Menor de 25 kg/m2 (0 p.)
• Entre 25-30 kg/m2 (1 p.)
• Mayor de 30 kg/m2 (3 p.)

3. Perímetro de cintura medido por debajo de las costillas (normalmente a nivel del ombligo):

Hombres

• Menos de 94 cm. (0 p.)
• Entre 94-102 cm. (3 p.)
• Más de 102 cm. (4 p.)

Mujeres

• Menos de 80 cm. (0 p.)
• Entre 80-88 cm. (3 p.)
• Más de 88 cm. (4 p.)

4. ¿Realiza habitualmente al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?

• Sí. (0 p.)
• No. (2 p.)

5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?

• Todos los días. (0 p.)
• No todos los días. (1 p.)

6. ¿Toma medicación para la hipertensión regularmente?

• No. (0 p.)
• Sí. (2 p.)

7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos (En un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo)?

• No. (0 p.)
• Sí. (5 p.)

8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus familiares u otros parientes?

• No. (0 p.)
• Sí: abuelos, tía, tío, primo hermano (no padres, hermanos o hijos. (3 p.)
• Sí: padres, hermanos o hijos. (5 p.)

Una vez hayamos respondido al test, y sumado nuestros puntos, los resultados serían los siguientes:

• Menos de 7 puntos: Riesgo Bajo: 1 de cada 100 personas desarrollará la enfermedad.
• 7 -11 puntos: Riesgo Ligeramente Elevado: 1 de cada 25 personas desarrollará la enfermedad.
• 12 -13 puntos: Riesgo Moderado: 1 de cada 6 personas desarrollará la enfermedad.
• 14 -20 puntos: Riesgo Alto: 1 de cada 3 personas desarrollará la enfermedad.
• Mas de 20 puntos: Riesgo Muy Alto : 1 de cada 2 personas desarrollará la enfermedad.

El índice tobillo brazo (ITB), o índice de Yao,

es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. En algunos pacientes con diabetes, este índice puede estar falsamente elevado por la calcificación de la media arterial o esclerosis de Mönckeberg. El registro gráfico del flujo arterial y la medición de la tensión sistólica en el primer dedo del pie pueden aportan información adicional en estos casos.

MODO DE REALIZAR EL ITB

Para la determinación del ITB es necesario disponer de:

• un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz 3
• un manguito para la toma manual de la presión arterial

La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal.

Antes de iniciar la medición de la presión sistólica, el paciente debe de estar tumbado en decúbito supino durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido más audible y, a continuación, aumentar la presión del manguito al menos 20 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica en brazo.

Para el cálculo del ITB se utilizará la presión arterial braquial más elevada o la más próxima en el tiempo a la de la toma maleolar. De los cuatro valores de ITB, el de menor cuantía es el que delimita la existencia de enfermedad arterial periférica.

INTERPRETACIÓN ITB

• Un ITB próximo a 1 (> 0,90) se considera normal
• Un ITB con un valor entre 0,90 y 0,70 indica enfermedad arterial periférica leve
• Un ITB con un valor entre 0,69 y 0,40 indica enfermedad arterial periférica moderada
• Un ITB con un valor < 0,40, indica enfermedad arterial periférica severa

Además de la medición del ITB, el doppler permite obtener información adicional como son el registro gráfico y la medición de la presión sistólica en el primer dedo del pie que pueden ser de utilidad para definir la existencia de enfermedad arterial periférica. El registro gráfico de la frecuencia generada por el flujo arterial permite evaluar la presencia de una onda trifásica normal o la característica onda monofásica de obstrucción. La presencia de flujo continuo en el registro gráfico es indicativa de disfunción autonómica por apertura de comunicaciones arteriovenosas.

La medición de la presión arterial sistólica en el primer dedo del pie puede permitir obviar el problema de la falta de compresibilidad de las arterias a nivel maleolar. Para ello es necesario utilizar un manguito de tamaño reducido (2,4 cm de ancho por 10 cm de largo). Un ITB > mayor de 0,6 es normal y una presión sistólica en dedo < 30 mm Hg es indicativa de isquemia crítica8.

El cribado de enfermedad arterial periférica mediante el ITB en individuos con diabetes esta indicado en todos los casos a partir de los 50 años de edad, además de en aquellos mas jóvenes que tengan otros factores de riesgo cardiovasculares. Si la exploración es normal se aconseja repetirla cada cinco años.

CONCLUSIONES

El ITB es una exploración no invasiva útil para el cribado de enfermedad arterial periférica en la mayoría de los pacientes con diabetes. El registro gráfico del flujo arterial y la medición de la tensión sistólica en el primer dedo del pie pueden aportan información adicional en estos casos.

En 1976, Nachemson ya decía que la lumbalgia “es la dolencia que más dinero cuesta a la sociedad”

El dolor de espalda constituye un problema sanitario y socio-económico de primera magnitud.

El 80% de los trabajadores se verán afectados de dolor de espalda en algún momento de su vida laboral y de estos el 20-30% presentarán varios episodios. El 20% de los trabajadores que presentan un episodio de dolor de espalda no causan baja laboral. El 75% causan baja laboral y su periodo de I.T. dura menos de 6 semanas. Del 5% restante en el 90-96% de los casos la baja laboral oscila entre 6-12 semanas y el 4-10% supera las 12 semanas, siendo éste, el colectivo que genera más del 70% de los gastos totales que ocasionan todos los casos de baja laboral por síndrome de espalda dolorosa.

Los factores laborales que pueden influir en la presentación del dolor lumbosacro son el levantamiento de cargas pesadas, trabajos que exigen posturas mantenidas, especialmente en inclinación hacía delante, maniobras repetidas de inclinación hacia los lados y hacía delante, vibraciones, incluyéndose en este último caso los camioneros, taxistas, granjeros, etc.

En nuestro marco legal vigente, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales regula en su Artículo 22 la vigilancia de la salud, que se caracteriza por su especificidad, lo que implica que esta se realizará en función del o de los riesgos a los que está sometido el trabajador en el lugar de trabajo; de este modo, los R.D. 487/1997 y 488/1997 sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas y trabajos con equipos que incluyen pantallas de visualización de datos respectivamente inciden en la necesidad de efectuar una vigilancia específica de los trastornos musculoesqueléticos y las alteraciones de columna por sobrecarga.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE COLUMNA DORSO-LUMBAR

Estática

La constitución morfológica-estática normal de la columna vertebral requiere la menor fuerza muscular. Cualquier desviación de las curvaturas fisiológicas implica una mayor carga muscular. Si se produce un fallo en la musculatura simultáneamente empeora la forma de la espalda y comienza un círculo vicioso. Los trastornos morfológicos y funcionales actúan recíprocamente. La postura natural del hombre erguido en la vida cotidiana es la de una pierna de apoyo y una pierna en movimiento que alternan a intervalos cortos manteniéndose de esta forma el cansancio dentro de límites fisiológicos.

Para el examen de la espalda se requiere una posición de carga simétrica de ambas piernas, extendidas en la rodilla; en esta posición se puede diferenciar, acorde con la actividad muscular:

Ø Una postura habitual con bajo tono en reposo; cifosis torácica media y lordosis lumbar.

Ø Una postura de reposo con musculatura distendida; cifosis torácica y lordosis lumbar aumentadas.

Ø Una postura erguida con columna vertebral extendida activamente y poca oscilación de la pelvis hacia delante por tensión de la musculatura del tronco.

Según indica Stagnara [10] es aconsejable practicar la exploración de la columna vertebral mediante tablillas de compensación colocadas bajo uno de los talones, lo que permite la horizontalización de la pelvis; esta simetría se valorará por delante por las espinas ilíacas anterosuperiores y posteriormente mediante las crestas ilíacas, fácilmente accesibles lateralmente; las diferencies entre ambas determinaciones (plano anterior y posterior) son infrecuentes pero pueden ser explicadas por una rotación-torsión de la pelvis.

Mediante utilización de una plomada que se colocará en la apófisis C₇ (el saliente más significativo descendiendo por la región cervical), se mide la verticalidad de la columna; la plomada pasa normalmente frente o sobre el pliegue glúteo. Suele realizarse con el individuo ligeramente inclinado hacia delante. Mediante el test de las flechas laterales se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. (Fig. 1).

Las alteraciones en el eje sagital se determinan mediante el test de las flechas sagitales (Fig.2); se aproxima la plomada a las apófisis espinosas hasta colocarla tangente a una de ellas, que servirá de referencia (p.e. D9=0). A partir de esta referencia se miden las flechas de las curvas mediante regla graduada, lo que permitirá obtener la excavación de la lordosis o la proyección de la cifosis.

La medición de las distancias hasta la apófisis de C₇ ( valor cervical), la máxima convexidad de la columna dorsal (valor dorsal), la máxima incurvación de la columna lumbar (valor lumbar) y el inicio del pliegue interglúteo (valor sacro), permite el cálculo del Indice cifótico y el Indice lordótico. La suma de todos los valores divididos entre dos permite calcular el índice cifótico; se consideran normales valores comprendidos entre 30-55. Por debajo de 30 se considera un dorso plano y por encima de 55 cifosis.

El índice lordótico se calcula restándole al valor lumbar la mitad del sacro. Se consideran normales los valores comprendidos entre 20-40. La disminución de la lordosis lumbar se ha considerado un consistente predictor en la aparición del dolor lumbar [11].

Habitualmente, la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrás del pliegue glúteo traduce una proyección global posterior del tronco; cuando las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda se trata de una proyección global anterior.

Para un mismo individuo, explorado varias veces y en intervalos superiores a un año, estas mediciones son notablemente constantes si no ha ocurrido un factor concurrente de modificación.

Mediante el test de flexión anterior o test de Adams se puede valorar si una escoliosis está estructurada o es simplemente postural; se solicita al paciente la realización de una flexión anterior de forma progresiva, sin doblar las rodillas. La desaparición de la escoliosis indica que esta es postural. Por el contrario, si se encuentra estructurada podrá observarse la presencia de asimetría del tórax y del área lumbar (Fig.3).

Estudio de la movilidad

Como para el estudio de la estática, deberá tenerse en cuenta que la pelvis se encuentre horizontal en el plano frontal.

La inclinación anterior se mide mediante la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo (FBA) (Fig.4).

Debe tenerse en cuenta que en este movimiento de inclinación hacía adelante también participa la flexión de las caderas (H). Aún en casos de una rigidez dorso-lumbar completa la FBA puede ser de 0 cm. si las articulaciones de la cadera se mueven libremente. Cuando se sospecha un deficiente trabajo conjunto está indicado el control de todo el movimiento de flexión hacía adelante con el explorado sentado en una camilla; con las rodillas extendidas las manos deben quedar más o menos a la altura de los pies.

Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna dorsal se utiliza el signo de Ott (Fig.5).

Se procede a marcar a nivel de la espinosa C₇ y se realiza una segunda marca a 30 cm. en sentido caudal (a). Se solicita del paciente una inclinación anterior y una reclinación máxima, lo que permite aumentar en 2-4 cm. esta distancia y disminuirla en 1-2 cm. respectivamente.

El resultado puede protocolizarse de la siguiente manera: Ott = 30/32/29 cm.

Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna lumbar se utiliza el test de Schober (Fig.6).

Se procede a marcar a nivel de la apófisis espinosa S₁ y se realiza una segunda marca a 10 cm. en sentido craneal. Estas marcas aumentan aproximadamente 5 cm. al realizar la inclinación anterior y se reducen en 2-3 cm. al reclinarse.

El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm.

La inclinación lateral de la columna se medirá en grados de ángulo (V.N.: 30-40º; Fig.7). En algunos casos esta medición es mejor cuando se solicita al paciente desplazar la mano en sentido distal sobre el muslo homolateral sin mover el tronco. En este caso puede medirse la distancia entre la punta de los dedos y la articulación de la rodilla. La reducción de este parámetro se ha mostrado como un factor pronóstico en la aparición de dolor dorso-lumbar [11].

El movimiento de rotación se valorará midiendo en grados de ángulo el cruce de la cintura escapular con la cintura pélvica (V.N.: 30º; Fig.8), que deberá permanecer fija. Por este motivo es preferible realizar la exploración con el paciente sentado.

Test de función de Kieler

La prueba funcional de Kieler sirve para objetivar la capacidad de trabajo de la musculatura del tronco en personas adultas. La prueba consiste en dos estadios, cada uno de ellos con una parte dinámica y una estática. En el primero de ellos, que evalúa la fuerza y resistencia de la musculatura abdominal, se solicita al paciente que se incorpore sin impulso. Posteriormente debe volver a la posición de semisentado y mantener un ángulo aproximado de 45º con el plano de la camilla; esta posición estática debe mantenerse por espacio aproximado de 30 segundos. (Fig.9 a-c).

En el segundo estadio se valora la capacidad de trabajo de la musculatura de extensión de la espalda. Se solicita al paciente que cuelgue de la camilla exploratoria a nivel del ombligo, en posición de decúbito prono; se solicita la incorporación del tronco lentamente y mantener esta posición por espacio de 30 segundos (Fig 10 a-c).

Se considera la existencia de una debilidad del tronco cuando uno de los ejercicios de la parte dinámica no se cumple o, cuando el paciente no puede sostener la posición estática por lo menos 20 segundos. En función de le edad del examinado, un tiempo entre 20 y 30 segundos permite sospechar una insuficiencia de la musculatura del tronco.

Exploración neurológica de extremidades inferiores

El estudio del paciente debe concluir con la exploración neurológica de extremidades inferiores. Se valorará la presencia de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquileo (Figs.11 y 12).

La alteración del reflejo rotuliano traduce una lesión de la raíz L₄ y puede acompañarse de debilidad a la dorsiflexión del pie por afectación del tibial anterior; la alteración del reflejo aquileo traduce una lesión de la raíz S₁ y puede acompañarse de afectación de los soleos, dificultando la deambulación de puntillas.

Las maniobras de Lasegue y Bragard (Fig. 13 y 14) permiten valorar la afectación radicular. El test de Lasegue se realiza elevando la pierna en extensión con el paciente en decúbito supino; se considera positiva si provoca la aparición de dolor intenso en la región lumbar. El test de Bragard consiste en realizar una dorsiflexión del pie por debajo del punto en que se consideraba positivo el test de Lasegue. En estas condiciones debería reproducirse el dolor a nivel lumbar, o que confirmaría la positividad del test; si el dolor no se reproduce la alteración no debe considerarse de origen neural y deberá investigarse su origen en la columna lumbar.

Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

• Monoarticular: una articulación
• Oligoarticular: 2-3 articulaciones
• Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas
  
  2. Tipo de compromiso

• Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
• Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

• Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
• Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

• Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
• Periférico
• Extremidades superiores o inferiores
  
  5. Síntomas extraarticulares asociados

• Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal
• Fiebre
• Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

• Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

• Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

• Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

• Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

• Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

• Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

• Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

• Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.

• Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo
  
  Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

• Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula
• Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
• Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
• Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Exámen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

• Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º
• Aducción : 50º
• Flexión: 180º
• Extensión: 50º
• Rotación interna : 90º
• Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

• punta del olécranon, que forma parte del cúbito
• epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
• nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
• bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

• epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia
• epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
• bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

• flexión: 145°
• extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
• pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

• Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.
• Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
• Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
  
• Flexión: 60-90°
• Extensión: 60-90°
• ***Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

• Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP
• Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
• Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
• Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

• Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD
• Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

• Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
• Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

• flexión: realizar puño completo
• extensión: 0°

Cadera

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

• Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor
• Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
• Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

  Examen de cadera

  Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría
  Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
  Movimientos. Rangos normales de movimiento:

• flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad
• abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
• aducción: hasta 40º
• rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
• rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

• extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

• Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
• Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
• Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
• Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

• Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

  Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

• Flexión: 135°
• Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

• signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.
• signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

• pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
• pie cavo: exageración del arco longitudinal.
• hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
• dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
• callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

• Flexión: 15°
• Extensión: 55°
• Inversión subtalar: 35°
• Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral

La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.

La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid

Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa

Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

• Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

• Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax.
• Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.

• Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal
• Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
• Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

• Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
• Rotación: 60-90°
• Flexión: 60-90°
• Extensión:60-90°
• Flexión lateral: 30-60°
• Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
• ***Rotación: 45-75
• Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
• Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
• Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
• Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla
• Flexión lateral: 30°
• Extensión: 30°
• *** ¿y rotación?

Examen neurológico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:

• C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)
  Sensibilidad en cara lateral del brazo
  Reflejo: bicipital

• C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
  Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
  Reflejo radial***.
  
  
• C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital

• C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)
  Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.

El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

• Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
• Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

• L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)
  Sensibilidad en cara medial del pie
  Reflejo rotuliano

• L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)
  ***Sensibilidad en cara anterior pie
  Reflejos: no

• S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
  Sensibilidad en cara lateral del pie
  Reflejo aquiliano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz.

Signos de lumbociática:

1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis, tendinitis

Preguntas:

1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna?

DETECCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL ANCIANO CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En los ancianos hipertensos, la PAS y la presión de pulso (PP = diferencia entre las PAS y PAD) son marcadores del RCV más importantes que la PAD.
En los estudios que se han ocupado de evaluar el valor de la PP se concluye que para un nivel determinado de PAS existe una correlación inversa entre PAD y riesgo cardiovascular.

La HTA sistólica aislada (PAS > 140 mm Hg con PAD < o inferior a 90 mm Hg)  es frecuente en los ancianos y más en ancianas,. Su importancia radica en la comprobación de que la aparición de accidentes cerebrovasculares, cardiovasculares y el deterioro renal es de dos a cuatro veces superior que en la

población normal.

Se define como pseudohipertensión la detección de cifras elevadas de PA mediante esfigmomanómetro con valores intraarteriales normales. En la práctica debe sospecharse ante una persona mayor con HTA de difícil control que presenta ortostatismo, inestabilidad, desvanecimiento, pérdida de equilibrio o incluso caídas
en el curso del tratamiento de la HTA. El diagnóstico diferencial se hará mediante la maniobra de Osler, que consiste en insuflar el manguito por encima del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial. Se considera la maniobra positiva, y por tanto confirmado el diagnóstico de seudohipertensión, cuando deja de percibirse el latido del pulso radial pero se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez de la pared.
Si se detecta este cuadro hay que suspender la medicación y utilizar otros métodos, entre los que clásicamente se incluye la medida de la presión intraarterial para averiguar las cifras reales de PA.

Estadio        mmHg
Optima         120/80                                Valorar anualmente en >75 años
Normal         120-130/80-85                   Valorar anualmente en >75 años
Normal alta  130-139/85-89                    Valorar anualmente

Grado I        140-159/90-99                    Confirmar en 2 meses

Grado II      160-179/100-109                 Confirmar antes de 1 mes

Grado III      >180/>110                          Confirmar antes de 1 semana

El fenómeno de bata blanca es más frecuente en pacientes ancianos y afecta de forma mas intensa a la presión arterial sistólica. El uso de automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) debería ser habitual en los pacientes mayores de 65 años.

La AMPA es efectiva y fiable en paciente ancianos, incluso en los hipertensos mayores de 75 años con suficiente capacidad cognitiva en los que el método muestra una fiabilidad superior a las mediciones en consulta.
Los estudios realizados sugieren que el valor de normalidad de la presión arterial medida mediante AMPA es igual en los pacientes ancianos que en los pacientes mas jóvenes (<135/85 mmHg).
Los aparatos OMROM HEM 722C y HEM 735C han sido validados en personas ancianas y por tanto son recomendables en este grupo de población. Para una revisión actualizada de los aparatos aceptados puede consultarse la pagina web de la British Hypertension Society ( www.bhsoc.org ).
No existen evidencias definitivas sobre el nivel de presión arterial a alcanzar en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el anciano. Conforme la edad del sujeto se aproxima a la expectativa máxima media de vida, la competencia por la mortalidad adquiere su máxima expresión y las posibilidades de disminuir la mortalidad son progresivamente menores. Así, se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 años disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad cardiovascular ni total.
Mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o, en su defecto, la maximización de la función.

Indice de Riesgo Cardiaco

IRC desde medal.org

Tablas y Tests

TRATAR O NO TRATAR: "HE AQUÍ LA CUESTIÓN"

Existe una opinión generalizada de que este punto del HSC continúa siendo muy polémico⁵⁶. Sin ir más lejos, el pasado año se han publicado dos estudios que ofrecen resultados totalmente contradictorios sobre la necesidad de tratar esta entidad clínica.

Una de las investigaciones se llevó a cabo en varios Hospitales británicos coordinados por la Universidad de Newclastle-upon-Tyne, e incluyó 100 mujeres con este diagnóstico ( TSH promedio de 6,6 mU/L ). Durante 3 meses recibieron en forma doblemente ciega y aleatorizada 100 mcg. de Levotiroxina o placebo. El grupo tratado disminuyó su TSH, el Colesterol total y mejoró la función endotelial (determinada por medio de la dilatación mediada por el flujo en arteria braquial). Aunque del resto de síntomas y parámetros analizados, sólo mejoró la astenia, se concluyó que instaurar tratamiento puede ser beneficioso en términos de disminución del riesgo cardiovascular⁴³.

La otra investigación , el estudio Suita , se basó en una encuesta de salud comunitaria realizada en Japón sobre 3.607 participantes, que fueron categorizados en 5 grupos: eutiroideos, hiper e hipotiroideos y éstos dos últimos grupos , cuando estaban en situación subclínica. Se relacionó cada uno de estos grupos y sus variados fenotipos con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico. El HSC sólo se asoció con nivel más alto de glucemia basal y hemoglobina glicosilada, pero no con el Índice de Masa Corporal, Colesterol total, Triglicéridos, LDL-colesterol, Hipertensión o engrosamiento de la íntima. Consideran los japoneses que estos resultados no apoyan el tratamiento del HSC⁴⁴.

Es importante resaltar que los diseños de los estudios fueron diferentes, siendo el primero controlado y cumpliendo criterios estadísticos más estrictos.

A continuación, se expondrán los principales argumentos que se postulan en pro y contra de instaurar la terapia sustitutiva con Levotiroxina en función de los resultados de los estudios disponibles:

Beneficios del tratamiento

Las afecciones obstétricas y ginecológicas ( como anovulación, infertilidad, menorragias, hipertensión gestacional y abortos de repetición), mejoran tras el tratamiento^5,21,22,61.

El uso de Levotiroxina en pacientes aquejados de transtornos cardíacos muestra beneficios, ya que se acompaña de una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la función diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio^48,49.

En tres estudios randomizados controlados publicados ( aunque con pocos pacientes ) que compararon la terapia con Levotiroxina versus placebo, se documentó reducción significativa de los niveles de LDL-colesterol y colesterol total, asociado a un aumento de HDL-colesterol en los pacientes tratados^45,46,47.

Tambíen se ha constatado una mejoría subjetiva de los síntomas generales (principalmente la astenia ), del score de ansiedad/depresión y del resultado de los Test psicométricos en un 25 % de los casos^4,5,23,23,61.

Evita la progresión a Hipotiroidismo clínico, en particular en pacientes añosos, con niveles de TSH superiores a 10 mU/L y con anticuerpos antitiroideos circulantes^54-62.

Objeciones al tratamiento

Riesgo de hipertiroidismo yatrogénico ( ansiedad, palpitaciones, fibrilación auricular y exacerbación de angina pre-existente ), con una incidencia de hasta el 14-21% de los casos tratados^50,51.

Algunos autores han sugerido que el tratamiento tendría efectos deletéreos sobre la masa ósea y podría producir osteoporosis a largo plazo⁵².

No hay datos suficientes que muestren que el tratamiento se asocie a reducción de ateroesclerosis ó enfermedad cardiovascular.

Otros investigadores recomiendan que no es necesario el tratamiento con hormona tiroidea, teniendo en cuenta que apenas se beneficiarían el 20-30% de los pacientes ^36,50.

LA CONFERENCIA DE CONSENSO

Frente a las evidentes discrepancias existentes y con la finalidad de unificar criterios para la evaluación y manejo de la ETSC, se convoca en Septiembre de 2002 una Conferencia de Consenso, bajo el auspicio de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American Thyroid Association (ATA) y The Endocrine Society (TES) y cuyos resultados son publicados dos años después.

La reunión fue conformada por 8 tiroidólogos, además de diversos expertos en cardiología, epidemiología, bioestadística, salud pública y de medicina basada en evidencias. Durante su transcurso fueron revisados y analizados los 195 artículos que sobre el tema habían sido publicados hasta aquella fecha.

Si el objetivo fundamental de la Conferencia de Consenso fué el de lograr un acuerdo sobre las pautas y recomendaciones para el diagnóstico, evaluación y manejo de la HSC , aparentemente no lo consiguieron del todo, ya que las recomendaciones negativas del consenso son inapropiadas por estar basadas principalmente en la "falta de evidencias de un beneficio", en lugar de las "evidencias de una falta de beneficio".

En la Tabla 5 se resumen los resultados y conclusiones que serían publicados en la revista JAMA, por Surks y col. a comienzos del 2004⁵³.

Tabla 5 : Consenso de la ATA, AACE y Endocrine Society Jama 2004

Colonoscopia

¿Qué es la colonoscopia?

La colonoscopia es un método seguro y eficaz de examinar todo el revestimiento del colon y el recto, por medio de un instrumento tubular largo y flexible. Se usa para diagnosticar problemas del colon y el recto, y para realizar biopsias y extirpar pólipos de colon. La mayoría de las colonoscopias se hacen de manera ambulatoria con un mínimo de incomodidad y molestias.

¿Quién debe realizarse una colonoscopia?

La colonoscopia se recomienda de manera rutinaria a los adultos de 50 años o más como parte del programa de detección del cáncer colorrectal. Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o recto pueden realizarse la colonoscopia a los 40 años. El médico puede recomendar también una colonoscopia si hay cambios en los hábitos de defecación o hemorragias que indiquen un posible problema en el colon o el recto.

La colonoscopia puede ser necesaria para:

• Revisar síntomas abdominales inexplicables
• Revisar una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis)
• Verificar la presencia de pólipos o tumores localizados con un examen con enema de bario rayos X.
• Examinar a pacientes con resultados positivos en la prueba de detección de sangre en heces.
• Controlar a los pacientes con antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer de colon

¿Cómo se realiza la colonoscopia?

Antes de la colonoscopia, se debe limpiar totalmente el intestino de todo residuo. Esto se hace uno o dos días antes del examen con un medicamento recetado por el médico.

A muchos pacientes se les aplica sedación intravenosa, o “sueño crepuscular” para realizar este procedimiento. El colonoscopio se inserta en el recto y se hace avanzar a la parte del colon donde éste se une con el intestino delgado. Durante un examen completo del intestino, el médico extirpa pólipos o toma biopsias según sea necesario.

Todo el procedimiento dura menos de una hora normalmente. Después de la colonoscopia, puede haber una ligera molestia que mejora rápidamente al expulsar los gases. La mayoría de los pacientes pueden continuar con su dieta y actividades habituales el mismo día.

¿Cuáles son los beneficios de la colonoscopia?

La colonoscopia es más precisa que un examen radiológico del colon para detectar pólipos o cáncer en etapas tempranas. Con la colonoscopia, ahora es posible detectar y eliminar la mayoría de los pólipos sin cirugía abdominal. La extirpación de pólipos es un paso importante en la prevención del cáncer de colon.

¿Cuáles son los riesgos de la colonoscopia?

La colonoscopia es un procedimiento muy seguro, y las complicaciones se presentan en menos del 1% de los pacientes.Los riesgos incluyen hemorragia, desgarramiento del intestino, riesgos de anestesia y falla en la detección de pólipos.

Cáncer de Ano

Cirugía Laparoscópia

Cáncer Colorrectal

Enfermedad De Crohn

Enfermedad Diverticular

Evaluacíon de Seguimiento Posterior a Una Cirugía de Cáncer Colorrectal

Pólipos del Colon y el Recto

Colonoscopia

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL MANEJO DEL HSC

Transtorno caracterizado por el hallazgo de cifras elevadas de Tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas, en individuos generalmente asintomáticos.

La primera controversia surge en su definición, ya que algunos autores consideran el Hipotiroidismo Subclínico (HSC) cuando las cifras de TSH superan los valores de referencia, mientras otros requieren que dichos valores sean superiores a 5 mU/L (realizados por RIA).
Transtorno caracterizado por el hallazgo de cifras elevadas de Tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas, en individuos generalmente asintomáticos.En lo que sí existe consenso, es en la necesidad de realizar una segunda determinación de TSH ( Figura 1 ) en el plazo de 6 semanas para excluir un error de laboratorio.
Pero además, la presencia de anticuerpos antitiroideos sobre todo antiperoxidasa (ATPO) ,es imprescindible para otros 1-6,61-62.A pesar del término subclínico, hasta el 25-50% de los pacientes refieren algún síntoma explicado por este transtorno^4-8,61,62: xerosis cutánea, astenia, intolerancia al frío, estreñimiento, ganancia ponderal, efluvio telógeno y pérdida de memoria. Sin embargo, todo este cortejo sintomático es inespecífico y no difiere del que relataría un individuo eutiroideo a igualdad de edad y sexo, trás una anamnesis dirigida.

Por dicho motivo, resulta interesante mencionar aquellas condiciones que han sido relacionadas con esta patología y que han sido objeto de estudio y descritas en la literatura a lo largo de las últimas dos décadas:

1. Efectos sobre la función neuromuscular

Se han reportado transtornos en la conducción nerviosa y función muscular, disminuyendo los parámetros que reflejan la actividad neuromuscular^16,17. Por otro lado, algunos autores han constatado elevación del lactato sérico con actividad física moderada ¹⁷ y una relación directa entre los niveles de creatin fosfocinasa y TSH18.

2. Efectos sobre función reproductiva y gestación

Diversos autores han comunicado una influencia negativa del HSC sobre la supervivencia y el desarrollo neurológico del feto^4,5,19,21,61.

La preeclampsia, eclampsia y los abortos recurrentes ( éstos últimos en presencia de anticuerpos antitiroideos ), son otras de las manifestaciones observadas, aunque su causa no ha sido establecida^20-22.

También se han detectado alteraciones de la fase lútea^4,5,61.

3. Efectos sobre la esfera cognitiva

Algunos artículos psiquiátricos nos han mostrado la correlación existente entre las formas subclínicas de hipotiroidismo y los transtornos afectivos.Concretamente con estados depresivos y /o hipomanía y transtornos bipolares^4,5,25,61.

De hecho, se ha observado una una prevalencia del HSC del 10-15% en los pacientes diagnosticados de depresión, siendo la susceptibilidad mayor en mujeres con anticuerpos antiperoxidasa elevados^24,25,61. En depresiones resistentes, la prevalencia del HSC aumenta incluso hasta el 52%.

Por todo ello, se postula que el HSC puede disminuir el umbral y favorecer la aparición de la depresión y que debe descartarse cuando la terapia antidepresiva no logra los resultados esperados^5,24,61.

Con respecto a los déficits mnésicos, en un 25% de los casos se produce mejoría de los tests psicométricos con el tratamiento hormonal sustitutivo^5,23.

4. Efectos sobre el metabolismo lipídico

La mayor parte de los trabajos publicados sobre el HSC tratan de su repercusión sobre los lípidos circulantes, e indirectamente con la cardiopatía isquémica. Sin embargo, los datos obtenidos hasta la fecha son controvertidos.

En algunos estudios se encontararían elevadas las cifras de Colesterol total y de las lipoproteínas de alta densidad ( LDL), con descenso de los niveles de baja densidad ( HDL) al compararlos con controles eutiroideos .La Apo A-I y la Lp (a) estarían aumentadas y la Apo B-100 aumentada o normal^25-27.

5. Efectos sobre el riesgo cardiovascular

Con independencia de que el HSC se acompaña de modificaciones del perfil lipídico de carácter aterogénico, las concentraciones de Homocisteína²⁸ (reconocidas como factor de riesgo cardiovascular independiente para el desarrollo de enfermedad ateroesclerótica), pueden elevarse en pacientes con HSC.También se ha comunicado un aumento de la actividad del Factor VII, relacionado con hipercoagulabilidad.

Analizando parámetros hemodinámicos, la función ventricular diastólica en reposo y la sistólica en ejercicio, están alteradas en el HSC, registrándose además la presencia de deterioro endotelial como presagio de ateroesclerosis^29-33.

El estudio Rotterdam, con diseño de corte transversal que abarcó una muestra aleatoria de 1149 mujeres con edad media de 68.9 años , encontró un mayor riesgo de Aortesclerosis ( OR 1.7 IC 95% 1.1 a 2.6 9 ) y de Infarto agudo de Miocardio ( OR 1.9 IC 955 1.1 a 3.6) en la subpoblación con HSC (cuya prevalencia en la muestra fué del 10,8%)³⁴.

Existe otro estudio japonés de cohorte prospectivo con seguimiento a 10 años plazo de 257 pacientes con HSC , que evidencia mayor riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en varones al compararlos con pacientes eutiroideos ( OR 3,8 IC 95% 1.3 a 11.1)³⁵.

Hasta el momento, no se dispone de estudios a largo plazo y diseñados a tal fín, que evidencien al HSC como factor de riesgo cardiovascular independiente. Debemos señalar además, que el estudio Wchikham, tras un seguimiento durante 20 años no encontró un incremento de la cardiopatía isquémica entre mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune³⁶.

6. Otros efectos

Aunque el mecanismo no se ha esclarecido, Ayala^37,54 reportó un incremento reversible de la presión intraocular y Heymann³⁸ documentó urticaria recurrente en 5 de 7 pacientes con anticuerpos antiperoxidasa positivos, que respondió con la terapia hormonal sustitutiva.

PRONÓSTICO

Los pacientes con HSC y anticuerpos antitiroideos positivos, tendrán progresión a hipotiroidismo clínico entre el 5-20% al año y un 63% a los 10 años.La progresión parece proporcional a los niveles de TSH (>10 mU/L), edad avanzada y la presencia de anticuerpos (que elevan el riesgo anual un 4,3 %)^39,54,60.

Las mujeres con TSH alta y anticuerpos elevados tienen el riesgo más alto de progresión (38 veces más que las que no reúnen estas características)³⁹.

Sólo el 5% de los casos totales se normalizan al año³⁶.

¿CUÁNDO REALIZAR SCREENING?

No se recomienda en la población general, salvo en recién nacidos para excluir hipotiroidismo congénito.La mayoría de las organizaciones ( incuídos el American College of Physicians y la American Association of Clinical Endocrinologists ) recomiendan desde 1998 , mantener un alto índice de sospecha en poblaciones de alto riesgo ( edad avanzada y mujeres peri/postmenopáusicas ) y determinar TSH en esos casos^41,42. Otras situaciones individualizadas , se ennumeran en la Tabla 4.^61,62
RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL MANEJO DEL HSC

Mientras no existan nuevos y mayores estudios prospectivos, randomizados y adecuadamente dirigidos a responder aquellos interrogantes aún pendientes, no será posible establecer recomendaciones y guías definitivas para la evaluación y manejo del HSC^53,57.

Hasta ese momento, su abordaje deberá realizarse en forma individualizada según las características propias de cada paciente, y no, necesariamente, bajo esquemas fijos de determinados patrones terapéuticos.

En los casos con niveles de TSH superiores a 10 mU/L, los que presentan anticuerpos antitiroideos circulantes o los detectados en la infancia y adolescencia , los expertos recomiendan de forma unánime iniciar terapia de reemplazo con hormona tiroidea^57,58,60.

A la luz de la evidencia disponible , también se aceptaría un ensayo terapéutico en pacientes con niveles de TSH inferiores a 10 mU/L que presentan bocio, dislipemia, depresión refractaria, afecciones obstétricas y/o ginecológicas ó síntomas que presumiblemente se expliquen por este transtorno^53-55,57.

Si no se cumpliesen estas condiciones, la observación con controles anuales sería la actitud más aceptada.

Durante el último congreso anual de AACE celebrado en Mayo del 2005 , Cooper presentó un razonable y actualizado algoritmo para el manejo del HSC (Fig. 3 ),en un intento conciliar ciertas diferencias de opinión⁵⁵.
El tratamiento se realiza con Levotiroxina en dosis única vía oral, iniciando con 1,6 mcg/Kg/dia y variando los requerimientos en función de la edad ( en el anciano, se requiere un 50% de la dosis habitual del adulto⁵⁸). Por regla general, una dosis de 50-75 mcg/día suele ser suficiente para normalizar los niveles de TSH, no recomendándose dosis supresivas. Entre las 4-8 semanas de tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y una vez alcanzados los niveles deseados, bastará con un control anual^5,61,62.

En caso de sospecha de HSC transitorio se recomienda el intento de retirada paulatina de la medicación al cabo de 6-12 meses.En el resto de los pacientes, teniendo en cuenta que el HSC no siempre es permanente, se puede considerar también una interrupción de tratamiento^5,57,59.