Lupus es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar varias partes del cuerpo, especialmente la piel, articulaciones, sangre y riñones. El sistema inmunológico del cuerpo normalmente produce proteinas llamadas anticuerpos para proteger al organismo en contra de virus, bacterias y otras substancias extrañas. Estas substancias extrañas se llaman antígenos. En una enfermedad autoinmune como lo es el lupus, el sistema inmunológico pierde su habilidad para notar la diferencia entre las partículas extrañas (antígenos) y sus propias celulas o tejidos. El sistema inmunológico en estas circunstancias produce anticuerpos en contra de "si mismo". A estos anticuerpos se les llama "auto-anticuerpos"los cuales reaccionan con los antígenos propios para formar complejos inmunes. Estos complejos inmunes se producen en el torrente sanguineo y pueden causar inflamación, daño a los tejidos y dolor.
En la mayoría de la gente, el lupus es una enfermedad benigna que afecta solo unos cuantos organos. En otros, puede causar serios daños y aun producir problemas que pongan en peligro la vida. Cada año se presentan mas de 16,000 nuevos casos de lupus en norteamericanos. En la actualidad, se estima que existen entre 500,000 y un millón y medio de casos diagnosticados de lupus en Norteamérica.
Tipos de Lupus
Existen tres tipos de lupus: discoide, sistémico y el secundario a medicamentos.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistémica de la enfermedad, la cual afecta casi cualquier órgano del cuerpo. Esto no es posible predecir o prevenir. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresión a la forma sistémica. Los pacientes que progresan a ésta forma de la enfermedad, probablemente tenían lupus sistémico desde el principio, con las ronchas discoides como principal síntoma.
El lupus sistémico es generalmente más severo que el lupus discoide y puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo. En algunas personas, se puede afectar solamente la piel y las articulaciones. En otras, se afectan las articulaciones, pulmones, riñones y otros órganos o sistemas. Por lo general, no hay dos pacientes con lupus sistémico que tengan síntomas idénticos. En el lupus sistémico se pueden presentar periodos en donde pocos o ningún síntoma estén presentes (periodos de "remisión") o en donde la enfermedad esté activa ("recaidas".) Con mayor frecuencia cuando la gente menciona la palabra "lupus" se refiere a la forma sistémica de la enfermedad.
El lupus secundario a medicamentos se presenta después de algún tiempo de tomar fármacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus). Los síntomas de éste tipo de lupus son similares a aquellos de la forma sistémica. Los medicamentos relacionados mas frecuentemente con éste tipo de lupus son la hidralazina (empleada para tratar la presión alta o hipertensión arterial) y la procainamida (que se usa para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco). El lupus inducido por medicamentos es mas comun en los hombres, dado que éste tipo de fármacos son prescritos mas frecuentemente en pacientes del sexo masculino. Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma éste tipo de medicinas desarrollará anticuerpos sugestivos de lupus. De éste 4%, solo un numero extremadamente pequeño presentará este tipo de lupus. Los síntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden éstos medicamentos hasta desaparecer.
Síntomas
Aunque el lupus puede afectar cualquier parte del organismo, la mayoría presenta síntomas solamente en algunos órganos. En la tabla 1 se enlistan los síntomas más comunes de los pacientes con lupus.
Dolores articulares (artralgias) 95%
Fiebre de más de 100 F° (38 C°) 90%
Artritis (articulaciones inflamadas) 90%
Fatiga prolongada o extrema 81%
Ronchas en la piel 74%
Anemia 71%
Afección de los riñones 50%
Dolor en el pecho con respiración profunda (pleuresía) 45%
Roncha en forma de mariposa en las mejillas y nariz 42%
Sensibilidad a la luz solar (fotosensibilidad) 30%
Pérdida del cabello 27%
Problemas en la coagulación de la sangre 20%
Fenómeno de Raynaud (dedos que se ponen blancos
y/o morados-azules con el frío) 17%
Convulsiones 15%
Ulceras en la Boca o la Nariz 12%
Diagnóstico
Dado que los síntomas de lupus semejan otras enfermedades, son a veces muy vagos, los que pueden presentarse y desaparecer, esto puede dificultar el diagnóstico de Lupus. El diagnóstico se hace con una revisión minuciosa de la historia médica completa de los pacientes complementada con un análisis de los resultados de las pruebas rutinarias de laboratorio y algunos exámenes especializados relacionados al estado inmunológico. En la actualidad no existe un examen de laboratorio único que pueda determinar si una persona tienen o no lupus.
Para ayudar al médico en el diagnóstico de lupus, el colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1982 publicó una lista de 11 síntomas o signos para ayudar a distinguir al lupus de otras enfermedades (ver tabla 2). Esta lista se ha revisado recientemente. Una persona debe tener cuatro o más de estos síntomas para sospechar lupus. No todos los síntomas tienen que presentarse al mismo tiempo ni en una misma persona.
Los once criterios necesarios para el diagnóstico de lupus eritematoso
Eritema Malar Ronchas en la mejillas
Eritema Discoide Ronchas en placas levantadas
Fotosensibilidad Reacción a la luz solar produciendo un aumento del eritema en la piel
Ulceras Orales Ulceras en la nariz o boca, habitualmente indoloras
Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o mas articulaciones periféricas (artritis en donde el hueso cercano a la articulación no llega a destruirse)
Serositis Pleuritis o pericarditis (inflamación de la tela que envuelve el corazón o pulmón)
Afección renal Exceso de proteínas en la orina (mayor de 0.5 gramos al día, o 3+ en las tiras diagnósticas de laboratorio) y/o cilindros celulares (elementos anormales que se forman de glóbulos rojos o blancos y/o células en el túbulo renal)
Afección
Neurológica Convulsiones y/o psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos neurológicos, los cuales pueden producir éstas manifestaciones.
Afección
Hematológica Anemia hemolítica o leucopenia (globulos blancos por debajo de 4,000 células por milimetro cúbico) o linfopenia (menos de 1,500 linfocitos por milímetro cubico o trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por milimetro cúbico). La leucopenia y linfopenia se deben detectar en dos o mas ocasiones. La trombocitopenia se debe detectar en ausencia de medicamentos que pueden producir esta disminución.
Anticuerpos
Antinucleares Prueba positiva para los anticuerpos antinucleares (ANA) en ausencia de las drogas sabidas para inducirlo.
Afección
Inmunológica Examen de laboratorio positivo para anti ADN de doble cadena, anti Sm positivo, o falsas positivas para la sífilis (VDRL).
Adapted from : Tan, E.M. et al. The 1982 Revised Criteria for the Classification of SLE. Arth. Rheum. 25: 1271-1277. (Referencia de: Tan, E.M. y col. Revisión de criterios de 1982 para la clasificación de LES. Arth Rheum 25: 1271-1277.)
Exámenes de Laboratorio Utiles en el diagnóstico de Lupus
La primera prueba de laboratorio empleada durante mucho tiempo fue la investigación de células LE (Lupus Eritematoso). Cuando este examen se repite en varias ocasiones, se encuentra positivo en alrededor del 90% de la gente con lupus sistémico (a pesar que literalmente lo sugiere) y en la actualidad está en desuso. Este examen esta positivo también en hasta el 20% de pacientes con Artritis Reumatoide, en algunos pacientes con otras enfermedades reumaticas como el Síndrome de Sjögren y Esclerodermia, en pacientes con enfermedades del hígado y en personas que están tomando algunos medicamentos, tales como procainamida, hidralazina y otros más.
El examen de los anticuerpos antinucleares por inmunofluoerescencia (AAN o AANF) es más específico para el lupus que las células LE. La prueba AAN está positiva en prácticamente todos los pacientes con lupus sistémico y es el examen de laboratorio más útil disponible para el diagnóstico del lupus en la actualidad. Por otro lado, un examen positivo de AAN por sí solo, no hace el diagnóstico de lupus, dado que se puede encontrar también en las siguientes personas:
Con otras enfermedades del tejido conjuntivo
Sin ningún síntoma
Tratados con algunos medicamentos como procainamida, hidralazina, isoniazida y cloropromazina.
Con enfermedades diferentes de lupus, tales como la Esclerodermia, Artritis Reumatoide. Mononucleosis Infecciosa y otras enfermedades crónicas como la lepra lepromatosa, endocarditis bacteriana subaguda, paludismo, enfermedades del hígado, etc.
Dado que este examen puede ser positivo en padecimientos diferentes al lupus, los resultados de un AAN positivo deben ser interpretado con base en una historia médica completa del paciente, así como un análisis cuidadoso de los síntomas y signos.
El reporte de un AAN positivo debe incluir el título ( concentración). El título indica cuantas veces debe diluirse la muestra de sangre, para que los anticuerpos anti-nucleares salgan negativos. Por lo tanto un título de 1: 640 indica una mayor concentración de los anticuerpos que 1:320 o 1:160. Los pacientes con lupus activo tienen títulos de AAN muy altos.
Los exámenes de laboratorio que miden los niveles del complemento en sangre son también de utilidad. El complemento es una proteína normal de la sangre que junto con los anticuerpos destruyen las bacterias. Es un "amplificador" de la respuesta inmunológica. Si los niveles totales de complemento en la sangre, el C3 y C4 se encuentran bajos y el paciente tienen los AAN positivos, es casi seguro que tiene lupus activo. También los niveles bajos de complemento C3 y C4 en un paciente con AAN positivos, indican que el lupus está afectando al riñón.
Las pruebas individuales de reacción antígeno-anticuerpo especiales, son también de mucha utilidad para el diagnóstico de lupus. Estas incluyen la prueba de anti-ADN, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro y las pruebas que miden los niveles del complemento en el suero. Estos exámenes especiales, se los puede explicar con mas detalle su médico especialista.
La detección de los anticuerpos anti-fosfolípidos (anticardiolipinas), o prueba positiva del anticoagulante lupico, son pruebas de mucha importancia, sobre todo si el paciente ha tenido coágulos sanguíneos anormales (trombosis) en alguna parte del cuerpo. La manifestación más común de estas alteraciones es la flebitis o inflamación de las venas en las pantorrillas de las piernas. La presencia de éstos anticuerpos en ausencia de anormalidades en las pruebas de coagulación, requiere solamente el tratamiento con aspirina en pequeñas dosis para "adelgazar" la sangre. Sin embargo, cuendo existen varias anormalidades en éstas pruebas de coagulación, el paciente requerirá un anticoagulante del tipo de la heparina inicialmente y warfarina oral posteriormente para prevenir la obstrucción de vasos sanguíneos (arterias y venas) de pequeño y gran calibre. Cuando esto ocurre en el pulmón o en el cerebro, puede ser peligroso.
Las pruebas de laboratorio son más útiles cuando tomamos en cuenta la siguiente información: si una persona tiene síntomas y signos que apoyan el diagnóstico de lupus, por ejemplo cuando menos cuatro de los criterios de la ACR, incluyendo una prueba positiva de AAN, no es necesario realizar mas exámenes de laboratorio. Si una persona tiene solamente dos o tres de los criterios de la ACR, incluyendo AAN positivos, entonces éstos apoyan pero no confirman el diagnóstico. En éstos casos, a menos que pruebas mas específicas sean positivas (ejemplo anti-ADN, anti-Sm, anti-Ro), el diagnóstico de lupus no está confirmado y se requieren más datos clínicos o bien la positividad de las pruebas específicas mencionadas anteriormente que son más especiales.
Mucha gente puede tener síntomas vagos y solo una prueba positiva para antifosfolípidos (AFL), o el anticoagulante lupico positivo. Estas personas entonces tienen un síndrome AFL primario en lugar de lupus. La gente con síndrome AFL primario puede tener problemas de coagulación prematura y requerir tratamiento.
Algunos médicos en ocasiones solicitan biopsias de piel tanto de la zona de lesión como en la piel sana. Estas biopsias ayudan al diagnóstico de lupus en el 75%.
La biopsia del riñón se requiere en ocasiones si los exámenes de orina o de sangre sugieren afección a este nivel. Las anormalidades renales varían en cada paciente. La biopsia y la preparación especial del tejido, son necesarias para que el médico tenga una idea del grado y tipo de lesión del riñón. Con el resultado de este estudio el medico puede confeccionar un tratamiento adecuado para cada paciente.
La interpretación de todas estas pruebas positivas o negativas y su relación con la sintomatología, es algunas veces difícil. Una prueba puede ser positiva en una y negativa en otra, reflejando con esto la actividad de la enfermedad y otras variables. Cuando estas dudas no pueden ser resueltas, debe consultarse un experto en lupus.
Cuando algún paciente tiene muchos síntomas y signos de lupus y además las pruebas positivas, el médico no tiene problemas para hacer el diagnóstico correcto e iniciar un tratamiento oportuno. Sin embargo, un problema más común es cuando un paciente tiene síntomas muy vagos de dolores articulares, fiebre, fatiga y dolores musculares. Algunos médicos califican a estos pacientes como neuróticos, otros intentan diferentes medicamentos con el propósito de suprimir sólo los síntomas. Afortunadamente con el creciente conocimiento de la enfermedad, un número cada vez mayor de médicos piensan en el diagnóstico de lupus.
El paciente puede ayudar a su médico siendo abierto y honesto. El diálogo sano entre medico y paciente resulta en una mejor atención, no solo para el enfermo con lupus si no para cualquiera que busca un tratamiento médico.
¿Con quien debe acudir un paciente par el diagnóstico correcto de lupus?. La mayoría de las personas buscan inicialmente la ayuda de su médico familiar, y esto es a menudo suficiente. Sin embargo, cuando surgen muchas dudas o se presentan complicaciones, es recomendable la opinión de un especialista. La elección de éste dependerá del problema en particular; por ejemplo usted buscaría la ayuda de un nefrologo si el problema es renal, o un dermatólogo para un problema de la piel. Es recomendable en la mayoría de los casos la participación de un médico reumatólogo o inmunólogo clínico especializado en lupus. La referencia debe ser a través del médico familiar, de la sociedad médica local o del capítulo local de la Fundación de Lupus de América.
Recaídas (¿Qué es lo que desencadena el inicio de lupus?)
¿Que es lo que desencadena un ataque de lupus en una persona susceptible? En algunos casos la exposición al sol produce la aparición súbita de un eritema o ronchas en la piel y con ello la aparición de otros síntomas. En otros, una infección, probablemente un resfriado que se complica con una infección más grave y que no mejora, puede llevar al diagnóstico correcto. Estas complicaciones pueden ser los primeros signos de lupus. En otros casos, un medicamento que se administra para otra enfermedad, puede producir la sintomatología propia de lupus. En algunas mujeres el primer síntoma y signos aparecen durante un embarazo. En otras, estos aparecen después del parto. Mucha gente no puede recordar o identificar un factor específico. Es obvio que muchos factores no relacionados pueden desencadenar el inicio de la enfermedad.
Tratamiento
Para la vasta mayoría de la gente, un tratamiento efectivo puede minimizar los sítomas, reducir la inflamación y mantener las funciones normales del cuerpo.
Las medidas preventivas pueden reducir el riesgo de las recaídas. Para la gente que es fotosensibles, evitar o no extremar la exposición al sol y/o la aplicación frecuente de cremas protectoras, previenen la aparición de las ronchas en la piel. El ejercicio rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en contra de infecciones específicas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar con miembros de la familia, amigos y médicos, pueden ayudar a los efectos del estrés. Es innecesario mencionar que los hábitos negativos son de alto riesgo para los pacientes con lupus. Estos incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer exámenes médicos rutinarios.
El abordaje del tratamiento está basado en las necesidades específicas y los síntomas de cada paciente. Dado que las características y el curso del lupus puede variar significativamente entre diferentes individuos, es importante enfatizar que a través de una evaluación médica y una supervisión médica de rutina, son esenciales para asegurar un diagnóstico y tratamientos correctos.
Con frecuencia se prescriben medicamentos para pacientes con lupus, dependiendo del órgano (s) afectados, así como la severidad de la afección. Una relación medico - paciente efectiva, para discutir el tipo de medicamentos, los posibles efectos indeseables, dosis y expectativas, son vitales. Los medicamentos comúnmente prescrito incluyen:
Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs): Estos medicamentos se recetan para una gran variedad de enfermedades reumáticas, incluyendo lupus. Ejemplos de éstos compuestos incluyen el ácido acetilsalicilico (aspirina), ibuprofen (Motrin), naproxen (Naprozyn), idometacina (Idocin), nabometone (Relafen), tolmetin (Tolectin) y un gran número de otros. Estos medicamentos generalmente se recomiendan para dolores musculares, articulares y artritis. La aspirina y los AINEs pueden causar malestar de estomago en algunas personas. Estos efectos se pueden minimizar, tomándolos junto con los alimentos; leche, antiácidos o prostaglandinas como el misoprostol (Cytotec). Los AINEs nuevos contienen prostaglandinas en la misma cápsula (Artrotec). Los otros AINEs funcionan en la misma forma que la aspirina, pero son más potentes y los pacientes requieren menos tabletas al día para obtener el mismo efecto que la aspirina. Muchos AINEs se pueden adquirir sin receta médica en las farmacias. La gente debe ser muy precavida de no tomar demasiadas aspirinas o AINEs, dado que pueden reducir el flujo de sangre al riñón y causar problemas en la función.
Acetaminofen: Acetaminofen (Tylenol) es un analgésico de potencia moderada que se puede emplear frecuentemente para el dolor. Tiene la ventaja que es menos irritante al estómago que la aspirina, pero no tan efectivo para suprimir inflamación.
Corticoesteroides: Los corticoesteroides (cortisona) son hormonas que tienen propiedades anti-inflamatorias e inmuno-reguladoras. Normalmente se producen en pequeñas cantidades en las glándulas suprarenales de nuestro cuerpo. Estas hormonas controlan una gran variedad de funciones metabólicas en el organismo. Los corticoesteroides se producen en forma sintética para reducir la inflamación y suprimir la actividad del sistema inmunológico. El más comúnmente prescrito es la prednisona.
Dado que esteroides tiene una gran variedad de efectos secundarios, la dosis tiene que ser ajustada para obtener los máximos efectos anti-inflamatorios y minimizar los efectos indeseables. Estos se pueden presentar con mayor frecuencia cuando se toman dosis de prednisona por periodos largos de tiempo y en altas cantidades (por ejemplo, 60 mg de prednisona diario por periodos de mas de un mes). Tales efectos indeseables incluyen aumento de peso, "cara de luna", acné, moretones en la piel con facilidad, fragilidad de los huesos u osteoporosis, aumento de la presión arterial, cataratas, diabetes, aumento en la susceptibilidad a infecciones, úlceras en el estómago, hiperactividad y aumento del apetito.
Antimaláricos: Las cloroquinas (Aralen) o hidroxicloroquina (Plaquenil) se emplean comúnmente en el tratamiento del paludismo o Malaria y pueden ser de mucha utilidad en algunos pacientes con lupus. Se usan mas frecuentemente para síntomas articulares y de piel, pero también son útiles para otras manifestaciones sistémicas. El efecto benéfico puede aparecer hasta después de varios meses. Las reacciones indeseables son raras y consisten en diarrea ocasional y ronchas en la piel. Algunos antimaláricos como la quinina y la cloroquina pueden afectar los ojos. Por este motivo es importante practicarse exámenes oftalmológicos en forma periódica. Se sugiere un examen de fondo de ojo antes de iniciar el tratamiento y cada seis meses después de estarlas tomando. Sin embargo algunos médicos sugieren un examen cada año, especialmente si toma hidroxicloroquina (Plaquenil).
Medicamentos inmonumoduladores: Azatioprina (Imuran) y la ciclosfosfamida (Cytoxan) es un grupo de agentes conocidos como fármacos citotóxicos o inmusupresores. Estos medicamentos actúan en forma muy similar a los corticoesteroides suprimiendo la inflamación y la respuesta del sistema inmunológico. Los efectos indeseables de estos productos incluyen anemia, disminución de los glóbulos blancos y aumento en la susceptibilidad a las infecciones. Su uso, aunque raramente, también puede predisponer a una persona a desarrollar cáncer en forma tardía.
Otros agentes farmacológicos como el motrotexate y la ciclosporina se han empleado para controlar los síntomas de lupus. Ambas son inmunomoduladoras y tienen efectos indeseables diferentes. Estos medicamentos se encuentran aún en fase de investigación pero con muy buenos resultados en lupus. Algunos de estos agentes se emplean en conjunto con la aferesis, o una forma de filtrar substancias en la sangre. Esta aferesis se ha empleado en forma específica, para remover anticuerpos específicos de la sangre, aunque sus resultados no son muy prometedores.
Los nuevos fármacos disponibles, están dirigidos hacia células específicas del sistema inmunológico. Estos incluyen agentes que bloquean la producción de anticuerpos específicos como los que van dirigidos al ADN o agentes cuya acción es suprimir la producción de anticuerpos a través de otros mecanismos. Ejemplos de éstos, son las inyecciones de glammaglobulina intravenosa, las que se administran para aumentar las plaquetas (células necesarias para la coagulación).
Anticoagulantes: Estos medicamentos se emplean para "adelgazar" la sangre, y con más frecuencia en la actualidad para la formación rápida de coágulos sanguíneos. Estos van desde la simples aspirina a dosis muy bajas, la cual previene la agregación de las plaquetas (evitar que se adhieran unas con otras), hasta la heparina y/o coumadin los cuales previenen la formación de coágulos sanguíneos. Esto último requiere un control o monitoreo para asegurarse que el paciente este en el "rango terapéutico" o que la sangre no esté excesivamente "delgada" y haya peligro de sangrado. Generalmente este tipo de tratamiento es de por vida en los pacientes que han tenido problemas de coagulación con formación de coágulos o trombósis.
Los pacientes con lupus deben aprender a reconocer con tiempo los síntomas iniciales o tempranos de la actividad o la enfermedad. De esta forma pueden ayudar a su médico a saber cuando cambiar el tratamiento si es necesario. El control regular o monitoreo de la enfermedad con exámenes de laboratorio, son de gran valor; dado que hay cambios importantes en los síntomas cuando se presentan las recaídas severas. Los cambios en las pruebas de laboratorio indican que la enfermedad está activa, aún antes que el paciente presente los síntomas de la recaída. De ésta manera, es más fácil controlar éstas cuando se detectan en forma precoz, se puede presentar la posibilidad de daño permanente a un órgano o tejido, así como disminuir el tiempo que tiene que estar tomando dosis altas de los medicamentos.
Dieta y Nutrición
Aunque no se sabe mucho acerca de los factores nutricionales en muchos tipos de enfermedades, nadie duda la necesidad de una dieta bien balanceada. Las dietas con altos contenidos en grasa, con exceso o exclusión de algunos componentes, al parecer es más detrimente que benéfico en cualquier enfermedad, incluyendo lupus. Los científicos han demostrado que los anticuerpos y células del sistema inmunológico, se pueden afectar por deficiencia o desequilibrio de factores nutricionales. Por lo tanto, las desviaciones significativas de una dieta balanceada, pueden tener un efecto adverso en la función del sistema inmunológico.
Existen algunas sugerencias acerca de algunos alimentos en el tratamiento de lupus. Un ejemplo es el aceite de pescado, sin embargo estas dietas solo se han experimentado en animales con éxito muy limitado y no deben extrapolarse como de valor en la dieta de los pacientes con lupus.
Embarazo y Lupus
Un aspecto que concierne a varias familias es, si una mujer joven debe correr el riesgo de embarazarse. El punto de vista actual, es que no existe en lo absoluto una razón de por qué una mujer con lupus no deba embarazarse, a menos que tenga de moderado a severo daño en algún órgano (por ejemplo en el sistema nervioso central, riñones o corazón y pulmones), lo que la pondría en alto riesgo. Sin embargo existe un riesgo aumentado de reactivación de la enfermedad durante o inmediatamente después ( 3 a 4 semanas) del embarazo. Si una persona es monitoreada cuidadosamente en el transcurso del embarazo, el riesgo en mucho menor. Una paciente con lupus debe ser tratada en forma conjunta y frecuente por su obstreta y su "doctor de lupus".
Como se mencionó inicialmente en este panfleto, existe un grupo de pacientes que presentan una afección llamada síndrome antifosfolípido, que puede ser primario y/o secundario al lupus y que puede complicar el embarazo en estos pacientes. Los anticuerpos específicos que están en contra de autoantígenos que se encuentran frecuentemente en los factores de la coagulación; pueden causar coagulos sanguíneos más rápido que en personas normales. Los anticuerpos antifosfolípidos se pueden encontrar en muchos pacientes con lupus y representan un riesgo en las mujeres embarazadas, ya que se asocian con aborto si su médico no le da un tratamiento oportuno y eficaz.
Pronóstico
La idea que el lupus es una enfermedad fatal es uno de los errores más grandes en la actualidad. En realidad el pronóstico del lupus es mucho mejor ahora que en el pasado. Es real que la ciencia médica no ha desarrollado aun un método para curar el lupus; algunos pacientes aún se mueren al no recibir un tratamiento adecuado. Sin embargo, con los métodos actuales de tratamiento, las muertes por lupus son más raras cada vez y el 80 y 90% de la gente viven más de 10 años después del diagnóstico. Los pacientes con afección de órganos que no ponen en riesgo la vida, llegan a tener una vida completamente normal si siguen las instrucciones de su médico; toman sus medicamentos como se los recetaron, y saben cuando buscar ayuda para los efectos indeseables inesperados de algunos medicamentos o algún nuevo síntoma de la enfermedad. Aunque algunos pacientes con lupus tienen ataques recurrentes severos y se hospitalizan frecuentemente, la mayoría de la gente raras veces requiere hospitalización, especialmente si son cuidadosos y siguen instrucciones de su médico.
jueves, 7 de abril de 2011
viernes, 1 de abril de 2011
CERUMEN IMPACTADO
Tapones de cera
Objetivos y ámbito
- Reconocer la necesidad de extraer los tapones cera del oído.
- Extraer los tapones eficazmente y con seguridad cuando esté indicado.
- Derivar de forma adecuada al especialista para asesoramiento y manejo.
Introducción
Cuando la cera se acumula en gran cantidad y bloquea el conducto se prescribe su extracción.
Se pueden prescribir gotas para ablandar la cera. La extracción se puede realizar: por lavado de oído, con instrumentos (pinzas, gancho) o por aspiración bajo control microscópico (otomicroaspiración).
Diagnóstico
- El diagnóstico diferencial debe hacerse con la otitis externa (inflamación del oído externo debido a alergia o infección) y el cuerpo extraño (hay que sospecharlo sobre todo en niños).
- La complicación más frecuente es la pérdida auditiva, que es una consecuencia común y reversible de los tapones de cera.
Manejo
- Hay que evitarla si existe perforación timpánica (actual, previa, sospecha o portadores de drenajes).
- Probar inicialmente sólo gotas y, si no funciona, irrigar con precaución en los casos de cirugía previa del oído medio o del mastoides, paciente incapaz de cooperar, otitis externa recurrente o enfermedad crónica del oído medio o sordera de un oído y tapón impactado en el otro (hay un riesgo remoto pero inaceptable de causar sordera bilateral).
Criterios de derivación
- La cera continúa impactada después de tratamiento adecuado.
- Después de extraer el tapón continúa habiendo sordera u otros síntomas.
- Después de la irrigación aparece dolor intenso (se puede intentar aliviar con aceite de oliva), sordera o vértigo.
- Hay alguna contraindicación para la irrigación (perforación timpánica).
Resumen de la evidencia en extracción de tapones de cera
Niveles de evidencia
| Fuerza de recomendación | Descripción |
|---|---|
| [A] | Recomendación basada en evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente. |
| [B] | La recomendación se basa en evidencia inconsistente o de limitada calidad, orientada al paciente. |
| [C] | La recomendación se basa en consensos, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos. |
- La evidencia orientada al paciente mide resultados de interés para los pacientes (como la mortalidad o la calidad de vida). La evidencia orientada a la enfermedad mide resultados intermedios o fisiológicos que pueden o no suponer una mejora para el paciente (como pueden ser la tensión arterial o la hemoglobina glicada).
Referencias
sábado, 26 de marzo de 2011
El Riesgo Cardíaco puede Establecerse sólo con Examen Clínico y Electrocardiograma
Se estima que las complicaciones cardíacas secundarias a operaciones de cirugía no cardíaca es de 0.5% a 1%. Se calcula que se producen 100 millones anuales de estas intervenciones en adultos y, por lo tanto, entre 500 000 y 1 000 000 de pacientes presentarán este tipo de complicaciones, mientras que 1 de cada 4 de ellos fallecerá.
Identificación de los factores de riesgo clínicos: auscultación de un tercer ruido cardíaco, presencia de distensión de la vena yugular, antecedente de infarto de miocardio producido en el curso de los 6 meses precedentes, detección de más de 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto, registro de ritmo cardíaco distinto del sinusal, extrasístoles auriculares detectadas en el electrocardiograma (ECG) preoperatorio, edad mayor de 70 años, antecedentes de operación intratorácica, intraperitoneal o aórtica, antecedente de operación de urgencia o emergencia, existencia actual de estenosis valvular aórtica grave y mal estado general.
El índice cardíaco "revisado"INDICE DE GOLDMAN, identificó los siguientes factores de predicción: cirugía de alto riesgo, enfermedad cerebrovascular, diabetes dependiente de insulina e insuficiencia renal.
Tipo de cirugía: Los tipos de cirugía fueron clasificados de la siguiente manera: bajo riesgo (mamaria, carotídea, odontológica, endocrina, oftalmológica, ginecológica y reconstructiva), riesgo bajo-intermedio (procedimientos ortopédicos y urológicos), riesgo alto-intermedio (abdominal, otorrinolaringológica, neurológica, pulmonar, trasplante renal y carotídea) y riesgo alto (aórtica y vascular periférica).
ECG: Se define como ECG anormal a la presencia de fibrilación auricular, bloqueos de rama derecha o izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, complejos ventriculares prematuros, ritmo de marcapasos, onda Q y modificaciones del segmento S-T.
Determinaciones de laboratorio: indicativas de riesgo clínico, como creatinina para la insuficiencia renal o glucemia en ayunas para la diabetes, no existen otros parámetros útiles para establecer la magnitud del riesgo cardíaco.
Estudios cardíacos por imágenes no invasivos: ecg
Imágenes cardíacas durante el esfuerzo: ecocardiograma
Identificación de los factores de riesgo clínicos: auscultación de un tercer ruido cardíaco, presencia de distensión de la vena yugular, antecedente de infarto de miocardio producido en el curso de los 6 meses precedentes, detección de más de 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto, registro de ritmo cardíaco distinto del sinusal, extrasístoles auriculares detectadas en el electrocardiograma (ECG) preoperatorio, edad mayor de 70 años, antecedentes de operación intratorácica, intraperitoneal o aórtica, antecedente de operación de urgencia o emergencia, existencia actual de estenosis valvular aórtica grave y mal estado general.
El índice cardíaco "revisado"INDICE DE GOLDMAN, identificó los siguientes factores de predicción: cirugía de alto riesgo, enfermedad cerebrovascular, diabetes dependiente de insulina e insuficiencia renal.
Tipo de cirugía: Los tipos de cirugía fueron clasificados de la siguiente manera: bajo riesgo (mamaria, carotídea, odontológica, endocrina, oftalmológica, ginecológica y reconstructiva), riesgo bajo-intermedio (procedimientos ortopédicos y urológicos), riesgo alto-intermedio (abdominal, otorrinolaringológica, neurológica, pulmonar, trasplante renal y carotídea) y riesgo alto (aórtica y vascular periférica).
ECG: Se define como ECG anormal a la presencia de fibrilación auricular, bloqueos de rama derecha o izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, complejos ventriculares prematuros, ritmo de marcapasos, onda Q y modificaciones del segmento S-T.
Determinaciones de laboratorio: indicativas de riesgo clínico, como creatinina para la insuficiencia renal o glucemia en ayunas para la diabetes, no existen otros parámetros útiles para establecer la magnitud del riesgo cardíaco.
Estudios cardíacos por imágenes no invasivos: ecg
Imágenes cardíacas durante el esfuerzo: ecocardiograma
Conclusiones
Los indicadores clínicos de riesgo combinados con el ECG y el riesgo propio de la intervención quirúrgica permiten calificar a los candidatos a operarse en bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.
jueves, 16 de diciembre de 2010
domingo, 22 de agosto de 2010
Protocolo de actuación en consulta de enfermería. persona con sobrepeso u obesidad
Publicado el 19 junio 2008 por Antonioalcalde (Recomendaciones del Servicio Andaluz de Salud)
VALORACIÓN
- Necesidades Básicas. (Realizar encuesta de alimentación).
- Hábitos: Nutricional , tabáquico, grado de actividad física, consumo de alcohol.
- Constantes: Peso, talla, IMC, T.A.
- Diagnósticos médicos asociados.
- Cuestionarios. (según valoración).
CLASIFICACIÓN (Según el IMC (Kg/m2) en adultos)
- Normopeso: 18.5-24,9.
- Sobrepeso Grado I: 25,0-26,9.
- Sobrepeso Grado II: (preobesidad) 27,0-29,9.
- Obesidad de tipo I: 30,0-34,9.
- Obesidad de tipo II: 35,0-39,9.
- Obesidad de tipo III: (mórbida) 40,0-49,9.
- Obesidad de tipo IV: (extrema) >50.
DIAGNOSTICOS DE ENFEMERÍA NANDA (DxE)
Los más prevalentes:
- Desequilibrio nutricional por exceso.
- Incumplimiento del tratamiento (dieta y ejercicio).
- Conocimientos deficientes.
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
- Afrontamiento inefectivo.
PLAN DE CUIDADOS
- Desarrollo de los Planes de Cuidados Estandarizados según DxE NANDA.
- Consejos para informar (medidas de apoyo). Anexo I.
- Comentar el valor de los objetivos semanales con respecto al objetivo global de
pérdida de peso.
- Al principio se recomiendan visitas semanales/quincenales porque mejoran el del
seguimiento plan de cuidados.
EVALUACIÓN
- Del plan de cuidados.
- De la pérdida de peso.
- De la satisfacción del usuario.
ANEXO I. CONSEJOS PARA INFORMAR (MEDIDAS DE APOYO)
- Conocer los fundamentos de un aporte nutricional equilibrado, fomentando un consumo elevado de carbohidratos y un aporte bajo de grasas.
- Concienciarse de que el método de preparación de las comidas también afecta al total de calorías y el contenido graso (menos frituras, más hervidos, plancha, vapor...).
- Intentar obtener el mayor nº de calorías de frutas y verduras en vez de carne y productos lácteos.
- Comer más pollo y pescado, que contiene menor cantidad de grasa y calorías por gramo que la carne roja.
- Limitar los aliños de las ensaladas con gran contenido graso, especialmente la mahonesa (entre 216 y 308 cal. por cada 60 gr.).
- Evitar las comidas rápidas que poseen un alto contenido calórico y graso.
- Planificar las comidas con antelación.
- Si se come fuera de casa, pedir platos de revueltos, verduras, carne/pescado al horno, plancha. - Evitar postres calóricos: mejor fruta.
- Comprar la carne picada de mayor calidad para limitar los contenidos grasos (una porción de carne picada posee un 10% de grasa, mientras que una hamburguesa normal un 25%).
- Elegir alimentos apropiados para disminuir la sensación de hambre.
- Beber entre 6 y 8 vasos de agua diarios para ayudar a eliminar los residuos de la perdida de peso, entre otras ventajas.
- Pesar los alimentos y contar las calorías.
- Leer las etiquetas de los alimentos y calcular las calorías por ración. Elegir productos bajos en grasa. Ser conscientes de que muchas comidas preparadas tienen ingredientes ocultos como sal o grasas saturadas.
- Comer lentamente y masticando bien los alimentos.
- Experimentar con especias, sustitutos de las grasas y recetas bajas en calorías.
- Masticar chicle mientras se cocina para evitar comer lo que se está preparando
- Comentar los beneficios del ejercicio físico.
* Reduce la absorción de calorías.
* Actúa como un supresor del hambre.
* Aumenta la tasa metabólica y el gasto calórico.
* Mantiene la masa muscular magra.
* Aumenta el aporte de oxígeno.
* Aumenta la autoestima, disminuye la depresión, la ansiedad y el estrés.
* Ayuda a conseguir un sueño reparador.
* Es divertido y relajante.
* Aumenta la resistencia a enfermedades degenerativas de la mediana edad y edades posteriores, por ejemplo trastornos cardiovasculares.
- Comentar con el paciente la posibilidad de empezar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta los siguientes aspectos.
* Comenzar de forma lenta y relajada.
* Elegir actividades en que se ejerciten muchas partes del cuerpo.
* Establecer un programa de ejercicios regular y utilizar una tabla de progresos.
* Realizar actividades adicionales, por ejemplo, aparcar lejos y andar, bajarse 1-2 paradas antes del autobús, subir por las escaleras, realizar actividades de ocio que requieran pasear los fines de semana (visitas turísticas...).
* Realizar entre media y una hora de ejercicios cada día, por lo menos cuatro días a la semana.
* Para conservar una condición física optima, evitar lapsos de mas de dos días entre las sesiones de ejercicios.
Explicar al paciente los riesgos de la obesidad.
* Síndrome metabólico (diabetes, dislipemias, HTA, riesgo cardiovascular....).
* Colecistopatía.
* Riesgo incrementado de complicaciones quirúrgicas.
* Enfermedad respiratoria.
* Riesgo incrementado de cáncer (mama, colon
VALORACIÓN
- Necesidades Básicas. (Realizar encuesta de alimentación).
- Hábitos: Nutricional , tabáquico, grado de actividad física, consumo de alcohol.
- Constantes: Peso, talla, IMC, T.A.
- Diagnósticos médicos asociados.
- Cuestionarios. (según valoración).
CLASIFICACIÓN (Según el IMC (Kg/m2) en adultos)
- Normopeso: 18.5-24,9.
- Sobrepeso Grado I: 25,0-26,9.
- Sobrepeso Grado II: (preobesidad) 27,0-29,9.
- Obesidad de tipo I: 30,0-34,9.
- Obesidad de tipo II: 35,0-39,9.
- Obesidad de tipo III: (mórbida) 40,0-49,9.
- Obesidad de tipo IV: (extrema) >50.
DIAGNOSTICOS DE ENFEMERÍA NANDA (DxE)
Los más prevalentes:
- Desequilibrio nutricional por exceso.
- Incumplimiento del tratamiento (dieta y ejercicio).
- Conocimientos deficientes.
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
- Afrontamiento inefectivo.
PLAN DE CUIDADOS
- Desarrollo de los Planes de Cuidados Estandarizados según DxE NANDA.
- Consejos para informar (medidas de apoyo). Anexo I.
- Comentar el valor de los objetivos semanales con respecto al objetivo global de
pérdida de peso.
- Al principio se recomiendan visitas semanales/quincenales porque mejoran el del
seguimiento plan de cuidados.
EVALUACIÓN
- Del plan de cuidados.
- De la pérdida de peso.
- De la satisfacción del usuario.
ANEXO I. CONSEJOS PARA INFORMAR (MEDIDAS DE APOYO)
- Conocer los fundamentos de un aporte nutricional equilibrado, fomentando un consumo elevado de carbohidratos y un aporte bajo de grasas.
- Concienciarse de que el método de preparación de las comidas también afecta al total de calorías y el contenido graso (menos frituras, más hervidos, plancha, vapor...).
- Intentar obtener el mayor nº de calorías de frutas y verduras en vez de carne y productos lácteos.
- Comer más pollo y pescado, que contiene menor cantidad de grasa y calorías por gramo que la carne roja.
- Limitar los aliños de las ensaladas con gran contenido graso, especialmente la mahonesa (entre 216 y 308 cal. por cada 60 gr.).
- Evitar las comidas rápidas que poseen un alto contenido calórico y graso.
- Planificar las comidas con antelación.
- Si se come fuera de casa, pedir platos de revueltos, verduras, carne/pescado al horno, plancha. - Evitar postres calóricos: mejor fruta.
- Comprar la carne picada de mayor calidad para limitar los contenidos grasos (una porción de carne picada posee un 10% de grasa, mientras que una hamburguesa normal un 25%).
- Elegir alimentos apropiados para disminuir la sensación de hambre.
- Beber entre 6 y 8 vasos de agua diarios para ayudar a eliminar los residuos de la perdida de peso, entre otras ventajas.
- Pesar los alimentos y contar las calorías.
- Leer las etiquetas de los alimentos y calcular las calorías por ración. Elegir productos bajos en grasa. Ser conscientes de que muchas comidas preparadas tienen ingredientes ocultos como sal o grasas saturadas.
- Comer lentamente y masticando bien los alimentos.
- Experimentar con especias, sustitutos de las grasas y recetas bajas en calorías.
- Masticar chicle mientras se cocina para evitar comer lo que se está preparando
- Comentar los beneficios del ejercicio físico.
* Reduce la absorción de calorías.
* Actúa como un supresor del hambre.
* Aumenta la tasa metabólica y el gasto calórico.
* Mantiene la masa muscular magra.
* Aumenta el aporte de oxígeno.
* Aumenta la autoestima, disminuye la depresión, la ansiedad y el estrés.
* Ayuda a conseguir un sueño reparador.
* Es divertido y relajante.
* Aumenta la resistencia a enfermedades degenerativas de la mediana edad y edades posteriores, por ejemplo trastornos cardiovasculares.
- Comentar con el paciente la posibilidad de empezar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta los siguientes aspectos.
* Comenzar de forma lenta y relajada.
* Elegir actividades en que se ejerciten muchas partes del cuerpo.
* Establecer un programa de ejercicios regular y utilizar una tabla de progresos.
* Realizar actividades adicionales, por ejemplo, aparcar lejos y andar, bajarse 1-2 paradas antes del autobús, subir por las escaleras, realizar actividades de ocio que requieran pasear los fines de semana (visitas turísticas...).
* Realizar entre media y una hora de ejercicios cada día, por lo menos cuatro días a la semana.
* Para conservar una condición física optima, evitar lapsos de mas de dos días entre las sesiones de ejercicios.
Explicar al paciente los riesgos de la obesidad.
* Síndrome metabólico (diabetes, dislipemias, HTA, riesgo cardiovascular....).
* Colecistopatía.
* Riesgo incrementado de complicaciones quirúrgicas.
* Enfermedad respiratoria.
* Riesgo incrementado de cáncer (mama, colon
sábado, 7 de agosto de 2010
Salmonelosis
La salmonelosis no typhi es una zoonosis de distribución universal. El germen se ha aislado de casi todas las especies animales. El hombre se infecta por vía digestiva al ingerir bebidas o alimentos contaminados siendo los huevos uno de los principales involucrados. La ingesta de huevos o helados crudos o poco cocidos es la causa más frecuente de infección. Aunque la transmisión de persona a persona no es habitual, es la vía de adquisición más frecuente en hospitales o entre aquellos que carecen de conductas de higiene (lavado de manos).
Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier persona, su incidencia es mayor en diabéticos, enfermos con déficit de la inmunidad celular (neoplásicos, tratados con corticoides o inmunosupresores, portadores de lupus eritemetoso sistémico, transplantados, infectados VIH/SIDA)
Al igual que para S.typhi la producción de infección depende del número de gérmenes ingeridos y su capacidad invasiva, el grado de acidez gástrica, el peristaltismo y la flora normal del intestino, la inmunidad local (IgA) y celular del huésped.
En la patogenia de la diarrea participan la invasión mucosa por el germen y posiblemente la elaboración de enterotoxina. La frecuencia de bacteriemia varía de 5 a 45% de los casos, dependiendo del serotipo y del estado inmunitario, preferentemente celular del paciente, aunque también humoral.
Formas clínicas
1) La gastroenteritis es la forma clínica habitual de presentación. Después de un período de incubación de 6 a 48 horas los síntomas más frecuentes son: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, la que puede ser con sangre y acompañarse de tenesmo. El número de leucocitos en sangre puede ser normal o estar aumentado, con desviación a la izquierda. Por lo común la enfermedad es leve y se resuelve en pocos días. En huéspedes sanos la frecuencia de bacteriemia es muy baja, pero aumenta en niños pequeños, adultos mayores e inmunodeprimidos. Como otros gérmenes (Shigella spp, E.coli enteropatógeno, Y. enterocolítica y C.jejuni) u otras enfermedades no infecciosas (enfermedad inflamatoria intestinal) pueden ocasionar el mismo cuadro, para el diagnóstico positivo es imprescindible aislar el microorganismo de las heces.
2) Algunas especies de Salmonella pueden ocasionar un cuadro similar a S.typhi aunque más benigno.
3) Las formas bacteriémicas de salmonelosis no typhi se observan especialmente en personas inmunodeprimidas con defectos de la inmunidad celular. En la protección contra la salmonelosis no typhi los anticuerpos actúan sinérgicamente con los macrófagos y el papel del complemento sería también importante.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar bacteriemias sin gastroenteritis aguda previa (bacteriemias "primarias"), las que pueden ser recidivantes a pesar de una terapéutica adecuada por el hecho de ser un agente intracelular facultativo con capacidad de multiplicarse dentro de los macrófagos.
Otras veces las formas severas o bacteriémicas no se relacionan con las condiciones del huésped sino con la mayor agresividad de la cepa (S.cholerasuis, S.virchow, S. dublin).
Durante el curso de las bacteriemias pueden producirse localizaciones de la infección en cualquier órgano de la economía: endocardio, endotelio vascular previamente dañado, tracto urinario, pulmón (neumonia o empiema), hígado y bazo (abcesos), vesícula (colecistitis), articulaciones, meninges (en niños), cerebro.
En cuanto al pronóstico es variable según la forma clínica. Para la gastroenteritis es bueno, pero puede ser grave en niños, ancianos, personas con enfermedades subyacentes o que desarrollan shock séptico.
La gastroenteritis por Salmonella no typhi del enfermo inmunocompetente se considera una enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento específico. Mejora con la reposición hidroelectrolítica y no se recomiendan los fármacos que inhiben la motilidad intestinal porque favorecen la bacteriemia. Los antibióticos no acortan la duración de la enfermedad y pueden prolongar el estado de portador.
Sin embargo hay situaciones en que es necesario administrar antibióticos. Estos están indicados cuando hay riesgos de bacteriemia (edades extremas de la vida, enfermos inmunodeprimidos), enfermedades subyacentes (cardiovascular, etc), en portadores de prótesis u otros materiales extraños, en formas severas o bacteriémicas y para las localizaciones extraintestinales.
Ampicilina, cotrimoxazol, cefalosporinas de 3ª G, ciprofloxacina, pueden ser activas, aunque es importante conocer la sensibilidad del germen ya que hay cepas resistentes a algunos de estos agentes. Ultimamente se recomienda la ciprofloxacina a la dosis de 400 o 500mg a 750 mg c/12 horas. La vía de administración es la oral para la gastroenteritis y parenteral en los otros casos. La duración del tratamiento depende del sitio de infección, siendo de 3 a 5 días para las gastroenteritis, de 2 semanas en las formas bacteriémicas y aun mayor para algunas localizaciones viscerales.
Para la prevención se aconseja no comer huevos crudos o poco cocidos, pasteurizar o hervir la leche, evitar que los portadores manipulen alimentos, higiene manos, no ingerir alimentos o bebidas que puedan estar contaminadas, ni carnes insuficientemente cocidas; potabilizar el agua y tratar adecuadamente las excretas, eliminar las moscas. La salmonelosis en VIH/SIDA es más frecuente que en la población general y también en esos pacientes es mayor la incidencia de formas bacteriémicas.
A consecuencia de la inmunodepresión por el VIH este enfermo desarrolló una forma bacteriémica, pensándose que la neumonia fue una localización extraintestinal de la enfermedad. Las salmonelosis no typhi sistémicas pueden ser la primera complicación de esa enfermedad viral. En la población de infectados por el VIH es frecuente observar episodios recurrentes de bacteriemia por Salmonella spp., lo que hace diagnóstico de SIDA.
Fiebre aislada, fiebre y diarrea, fiebre más esplenomegalia, son los cuadros que con mayor frecuencia nos han hecho sospechar la salmonelosis en los infectados VIH asistidos en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC).
La sospecha se confirma por aislamiento del germen en sangre, heces, orina y otros líquidos biológicos o tejidos.
Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier persona, su incidencia es mayor en diabéticos, enfermos con déficit de la inmunidad celular (neoplásicos, tratados con corticoides o inmunosupresores, portadores de lupus eritemetoso sistémico, transplantados, infectados VIH/SIDA)
Al igual que para S.typhi la producción de infección depende del número de gérmenes ingeridos y su capacidad invasiva, el grado de acidez gástrica, el peristaltismo y la flora normal del intestino, la inmunidad local (IgA) y celular del huésped.
En la patogenia de la diarrea participan la invasión mucosa por el germen y posiblemente la elaboración de enterotoxina. La frecuencia de bacteriemia varía de 5 a 45% de los casos, dependiendo del serotipo y del estado inmunitario, preferentemente celular del paciente, aunque también humoral.
Formas clínicas
1) La gastroenteritis es la forma clínica habitual de presentación. Después de un período de incubación de 6 a 48 horas los síntomas más frecuentes son: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, la que puede ser con sangre y acompañarse de tenesmo. El número de leucocitos en sangre puede ser normal o estar aumentado, con desviación a la izquierda. Por lo común la enfermedad es leve y se resuelve en pocos días. En huéspedes sanos la frecuencia de bacteriemia es muy baja, pero aumenta en niños pequeños, adultos mayores e inmunodeprimidos. Como otros gérmenes (Shigella spp, E.coli enteropatógeno, Y. enterocolítica y C.jejuni) u otras enfermedades no infecciosas (enfermedad inflamatoria intestinal) pueden ocasionar el mismo cuadro, para el diagnóstico positivo es imprescindible aislar el microorganismo de las heces.
2) Algunas especies de Salmonella pueden ocasionar un cuadro similar a S.typhi aunque más benigno.
3) Las formas bacteriémicas de salmonelosis no typhi se observan especialmente en personas inmunodeprimidas con defectos de la inmunidad celular. En la protección contra la salmonelosis no typhi los anticuerpos actúan sinérgicamente con los macrófagos y el papel del complemento sería también importante.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar bacteriemias sin gastroenteritis aguda previa (bacteriemias "primarias"), las que pueden ser recidivantes a pesar de una terapéutica adecuada por el hecho de ser un agente intracelular facultativo con capacidad de multiplicarse dentro de los macrófagos.
Otras veces las formas severas o bacteriémicas no se relacionan con las condiciones del huésped sino con la mayor agresividad de la cepa (S.cholerasuis, S.virchow, S. dublin).
Durante el curso de las bacteriemias pueden producirse localizaciones de la infección en cualquier órgano de la economía: endocardio, endotelio vascular previamente dañado, tracto urinario, pulmón (neumonia o empiema), hígado y bazo (abcesos), vesícula (colecistitis), articulaciones, meninges (en niños), cerebro.
En cuanto al pronóstico es variable según la forma clínica. Para la gastroenteritis es bueno, pero puede ser grave en niños, ancianos, personas con enfermedades subyacentes o que desarrollan shock séptico.
La gastroenteritis por Salmonella no typhi del enfermo inmunocompetente se considera una enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento específico. Mejora con la reposición hidroelectrolítica y no se recomiendan los fármacos que inhiben la motilidad intestinal porque favorecen la bacteriemia. Los antibióticos no acortan la duración de la enfermedad y pueden prolongar el estado de portador.
Sin embargo hay situaciones en que es necesario administrar antibióticos. Estos están indicados cuando hay riesgos de bacteriemia (edades extremas de la vida, enfermos inmunodeprimidos), enfermedades subyacentes (cardiovascular, etc), en portadores de prótesis u otros materiales extraños, en formas severas o bacteriémicas y para las localizaciones extraintestinales.
Ampicilina, cotrimoxazol, cefalosporinas de 3ª G, ciprofloxacina, pueden ser activas, aunque es importante conocer la sensibilidad del germen ya que hay cepas resistentes a algunos de estos agentes. Ultimamente se recomienda la ciprofloxacina a la dosis de 400 o 500mg a 750 mg c/12 horas. La vía de administración es la oral para la gastroenteritis y parenteral en los otros casos. La duración del tratamiento depende del sitio de infección, siendo de 3 a 5 días para las gastroenteritis, de 2 semanas en las formas bacteriémicas y aun mayor para algunas localizaciones viscerales.
Para la prevención se aconseja no comer huevos crudos o poco cocidos, pasteurizar o hervir la leche, evitar que los portadores manipulen alimentos, higiene manos, no ingerir alimentos o bebidas que puedan estar contaminadas, ni carnes insuficientemente cocidas; potabilizar el agua y tratar adecuadamente las excretas, eliminar las moscas. La salmonelosis en VIH/SIDA es más frecuente que en la población general y también en esos pacientes es mayor la incidencia de formas bacteriémicas.
A consecuencia de la inmunodepresión por el VIH este enfermo desarrolló una forma bacteriémica, pensándose que la neumonia fue una localización extraintestinal de la enfermedad. Las salmonelosis no typhi sistémicas pueden ser la primera complicación de esa enfermedad viral. En la población de infectados por el VIH es frecuente observar episodios recurrentes de bacteriemia por Salmonella spp., lo que hace diagnóstico de SIDA.
Fiebre aislada, fiebre y diarrea, fiebre más esplenomegalia, son los cuadros que con mayor frecuencia nos han hecho sospechar la salmonelosis en los infectados VIH asistidos en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC).
La sospecha se confirma por aislamiento del germen en sangre, heces, orina y otros líquidos biológicos o tejidos.
miércoles, 30 de junio de 2010
martes, 29 de junio de 2010
sábado, 26 de junio de 2010
Actualizaciones de las directrices europeas para la hipertensión
Luego, por contraposición a las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), que no recomendaban ninguna clase de fármaco específico como primera opción en los receptores de trasplante renal hipertensos, un nuevo metanálisis mostró que los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) deberían ser la clase de fármacos de primera opción.
Por último, en los pacientes no obesos (índice de masa corporal [IMC] < 30,0 kg/m2), la prehipertensión (PAS de 120-129 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg) no conlleva un incremento del riesgo de nefropatía crónica o terminal, si bien el riesgo se incrementa “sustancialmente” en los prehipertensos con un IMC de > 30 kg/m2.
La nueva declaración de criterios mantendrá los umbrales y objetivos de tratamiento de la presión arterial de 2007 para los pacientes de 80 o menos años de edad. Las recomendaciones para la población hipertensa general consisten en iniciar el tratamiento cuando la presión arterial persista en > 140/90 mm Hg o > 130/85 mm Hg en los pacientes con riesgo elevado o muy elevado y tratar hasta alcanzar cifras de < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg, respectivamente.
El Profesor Mancia explicó que hasta el momento sólo en un estudio clínico, el Hypertension Outcomes Treatment (HOT) , se ha investigado la llamada curva en J, es decir, un valor por debajo del cual es dañino reducir la presión arterial; pero los análisis retrospectivos han demostrado una y otra vez que en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado hay motivos para preocuparse cuando la presión arterial desciende por debajo de 70 mm Hg la diastólica y 120 mm Hg la sistólica mientras se da tratamiento. Añadió que el nadir de la curva en J probablemente varía en cada paciente según edad, estado clínico y la eficacia de la autorregulación de la presión arterial.
Las directrices de 2007 de la ESH y la ESC para el tratamiento de la hipertensión enumeran cinco clases de fármacos, desde entonces diversos estudios nuevos importantes y análisis retrospectivos adicionales han añadido evidencia importante a favor de los efectos protectores de los inhibidores de la ECA, ARA y AAC solos o en combinación. El empleo de los betabloqueantes en la hipertensión sigue siendo controvertible, pero el Profesor Mancia confirmó que la ESH no seguirá la última actualización de las directrices del Reino Unido, que retiró los betabloqueantes como primera, segunda o tercera opción en la hipertensión no complicada y los enumeró sólo como tratamiento de cuarta opción. Dijo que la evidencia derivada de estudios clínicos y de metanálisis demuestra que los betabloqueantes tienen “ventajas e desventajas relativas".
La actualización añadirá que el doble bloqueo del sistema de renina-angiotensina (SRA) con un ARA más un inhibidor de la ECA es útil en los nefrópatas en quienes la proteinuria no disminuye en grado suficiente únicamente con un ARA o un inhibidor de la ECA.
Autora: Linda Brookes
Por último, en los pacientes no obesos (índice de masa corporal [IMC] < 30,0 kg/m2), la prehipertensión (PAS de 120-129 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg) no conlleva un incremento del riesgo de nefropatía crónica o terminal, si bien el riesgo se incrementa “sustancialmente” en los prehipertensos con un IMC de > 30 kg/m2.
La nueva declaración de criterios mantendrá los umbrales y objetivos de tratamiento de la presión arterial de 2007 para los pacientes de 80 o menos años de edad. Las recomendaciones para la población hipertensa general consisten en iniciar el tratamiento cuando la presión arterial persista en > 140/90 mm Hg o > 130/85 mm Hg en los pacientes con riesgo elevado o muy elevado y tratar hasta alcanzar cifras de < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg, respectivamente.
El Profesor Mancia explicó que hasta el momento sólo en un estudio clínico, el Hypertension Outcomes Treatment (HOT) , se ha investigado la llamada curva en J, es decir, un valor por debajo del cual es dañino reducir la presión arterial; pero los análisis retrospectivos han demostrado una y otra vez que en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado hay motivos para preocuparse cuando la presión arterial desciende por debajo de 70 mm Hg la diastólica y 120 mm Hg la sistólica mientras se da tratamiento. Añadió que el nadir de la curva en J probablemente varía en cada paciente según edad, estado clínico y la eficacia de la autorregulación de la presión arterial.
Las directrices de 2007 de la ESH y la ESC para el tratamiento de la hipertensión enumeran cinco clases de fármacos, desde entonces diversos estudios nuevos importantes y análisis retrospectivos adicionales han añadido evidencia importante a favor de los efectos protectores de los inhibidores de la ECA, ARA y AAC solos o en combinación. El empleo de los betabloqueantes en la hipertensión sigue siendo controvertible, pero el Profesor Mancia confirmó que la ESH no seguirá la última actualización de las directrices del Reino Unido, que retiró los betabloqueantes como primera, segunda o tercera opción en la hipertensión no complicada y los enumeró sólo como tratamiento de cuarta opción. Dijo que la evidencia derivada de estudios clínicos y de metanálisis demuestra que los betabloqueantes tienen “ventajas e desventajas relativas".
La actualización añadirá que el doble bloqueo del sistema de renina-angiotensina (SRA) con un ARA más un inhibidor de la ECA es útil en los nefrópatas en quienes la proteinuria no disminuye en grado suficiente únicamente con un ARA o un inhibidor de la ECA.
Autora: Linda Brookes
jueves, 27 de mayo de 2010
FINDRISC
El Cuestionario Finlandés de Medición de Riesgo de Diabetes, FINDRISC, es una de las herramientas simples, prácticas y baratas, que nos pueden servir para identificar a los individuos en alto riesgo de desarrollar Diabetes Tipo 2 a través del diagnóstico clínico. FINDRISC está diseñado para medir la probabilidad de una persona a desarrollar diabetes en los siguientes 10 años.
El Cuestionario consta de 8 sencillas preguntas que se pueden contestar en un par de minutos. Si quieres someterte al Test, las preguntas son las siguientes:
1. Edad:
- Menos de 45 años (0 p.)
- 45-54 años (2 p.)
- 55-64 años (3 p.)
- Más de 64 años (4 p.)
2. Índice de masa corporal: Peso/(talla en metros) x 2. Ej: 70(kg)/1.70(Mt) X 1.70(Mt):
- Menor de 25 kg/m2 (0 p.)
- Entre 25-30 kg/m2 (1 p.)
- Mayor de 30 kg/m2 (3 p.)
3. Perímetro de cintura medido por debajo de las costillas (normalmente a nivel del ombligo):
Hombres
- Menos de 94 cm. (0 p.)
- Entre 94-102 cm. (3 p.)
- Más de 102 cm. (4 p.)
Mujeres
- Menos de 80 cm. (0 p.)
- Entre 80-88 cm. (3 p.)
- Más de 88 cm. (4 p.)
4. ¿Realiza habitualmente al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?
- Sí. (0 p.)
- No. (2 p.)
5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?
- Todos los días. (0 p.)
- No todos los días. (1 p.)
6. ¿Toma medicación para la hipertensión regularmente?
- No. (0 p.)
- Sí. (2 p.)
7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos (En un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo)?
- No. (0 p.)
- Sí. (5 p.)
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus familiares u otros parientes?
- No. (0 p.)
- Sí: abuelos, tía, tío, primo hermano (no padres, hermanos o hijos. (3 p.)
- Sí: padres, hermanos o hijos. (5 p.)
Una vez hayamos respondido al test, y sumado nuestros puntos, los resultados serían los siguientes:
- Menos de 7 puntos: Riesgo Bajo: 1 de cada 100 personas desarrollará la enfermedad.
- 7 -11 puntos: Riesgo Ligeramente Elevado: 1 de cada 25 personas desarrollará la enfermedad.
- 12 -13 puntos: Riesgo Moderado: 1 de cada 6 personas desarrollará la enfermedad.
- 14 -20 puntos: Riesgo Alto: 1 de cada 3 personas desarrollará la enfermedad.
- Mas de 20 puntos: Riesgo Muy Alto : 1 de cada 2 personas desarrollará la enfermedad.
El índice tobillo brazo (ITB), o índice de Yao,
es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. En algunos pacientes con diabetes, este índice puede estar falsamente elevado por la calcificación de la media arterial o esclerosis de Mönckeberg. El registro gráfico del flujo arterial y la medición de la tensión sistólica en el primer dedo del pie pueden aportan información adicional en estos casos.
MODO DE REALIZAR EL ITB
Para la determinación del ITB es necesario disponer de:
- un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz 3
- un manguito para la toma manual de la presión arterial
La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal.
Antes de iniciar la medición de la presión sistólica, el paciente debe de estar tumbado en decúbito supino durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido más audible y, a continuación, aumentar la presión del manguito al menos 20 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica en brazo.
Para el cálculo del ITB se utilizará la presión arterial braquial más elevada o la más próxima en el tiempo a la de la toma maleolar. De los cuatro valores de ITB, el de menor cuantía es el que delimita la existencia de enfermedad arterial periférica.
INTERPRETACIÓN ITB
- Un ITB próximo a 1 (> 0,90) se considera normal
- Un ITB con un valor entre 0,90 y 0,70 indica enfermedad arterial periférica leve
- Un ITB con un valor entre 0,69 y 0,40 indica enfermedad arterial periférica moderada
- Un ITB con un valor < 0,40, indica enfermedad arterial periférica severa
Además de la medición del ITB, el doppler permite obtener información adicional como son el registro gráfico y la medición de la presión sistólica en el primer dedo del pie que pueden ser de utilidad para definir la existencia de enfermedad arterial periférica. El registro gráfico de la frecuencia generada por el flujo arterial permite evaluar la presencia de una onda trifásica normal o la característica onda monofásica de obstrucción. La presencia de flujo continuo en el registro gráfico es indicativa de disfunción autonómica por apertura de comunicaciones arteriovenosas.
La medición de la presión arterial sistólica en el primer dedo del pie puede permitir obviar el problema de la falta de compresibilidad de las arterias a nivel maleolar. Para ello es necesario utilizar un manguito de tamaño reducido (2,4 cm de ancho por 10 cm de largo). Un ITB > mayor de 0,6 es normal y una presión sistólica en dedo < 30 mm Hg es indicativa de isquemia crítica8.
El cribado de enfermedad arterial periférica mediante el ITB en individuos con diabetes esta indicado en todos los casos a partir de los 50 años de edad, además de en aquellos mas jóvenes que tengan otros factores de riesgo cardiovasculares. Si la exploración es normal se aconseja repetirla cada cinco años.
CONCLUSIONES
El ITB es una exploración no invasiva útil para el cribado de enfermedad arterial periférica en la mayoría de los pacientes con diabetes. El registro gráfico del flujo arterial y la medición de la tensión sistólica en el primer dedo del pie pueden aportan información adicional en estos casos.
domingo, 16 de mayo de 2010
En 1976, Nachemson ya decía que la lumbalgia “es la dolencia que más dinero cuesta a la sociedad”
El dolor de espalda constituye un problema sanitario y socio-económico de primera magnitud.
El 80% de los trabajadores se verán afectados de dolor de espalda en algún momento de su vida laboral y de estos el 20-30% presentarán varios episodios. El 20% de los trabajadores que presentan un episodio de dolor de espalda no causan baja laboral. El 75% causan baja laboral y su periodo de I.T. dura menos de 6 semanas. Del 5% restante en el 90-96% de los casos la baja laboral oscila entre 6-12 semanas y el 4-10% supera las 12 semanas, siendo éste, el colectivo que genera más del 70% de los gastos totales que ocasionan todos los casos de baja laboral por síndrome de espalda dolorosa.
Los factores laborales que pueden influir en la presentación del dolor lumbosacro son el levantamiento de cargas pesadas, trabajos que exigen posturas mantenidas, especialmente en inclinación hacía delante, maniobras repetidas de inclinación hacia los lados y hacía delante, vibraciones, incluyéndose en este último caso los camioneros, taxistas, granjeros, etc.
En nuestro marco legal vigente, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales regula en su Artículo 22 la vigilancia de la salud, que se caracteriza por su especificidad, lo que implica que esta se realizará en función del o de los riesgos a los que está sometido el trabajador en el lugar de trabajo; de este modo, los R.D. 487/1997 y 488/1997 sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas y trabajos con equipos que incluyen pantallas de visualización de datos respectivamente inciden en la necesidad de efectuar una vigilancia específica de los trastornos musculoesqueléticos y las alteraciones de columna por sobrecarga.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE COLUMNA DORSO-LUMBAR
Estática
La constitución morfológica-estática normal de la columna vertebral requiere la menor fuerza muscular. Cualquier desviación de las curvaturas fisiológicas implica una mayor carga muscular. Si se produce un fallo en la musculatura simultáneamente empeora la forma de la espalda y comienza un círculo vicioso. Los trastornos morfológicos y funcionales actúan recíprocamente. La postura natural del hombre erguido en la vida cotidiana es la de una pierna de apoyo y una pierna en movimiento que alternan a intervalos cortos manteniéndose de esta forma el cansancio dentro de límites fisiológicos.
Para el examen de la espalda se requiere una posición de carga simétrica de ambas piernas, extendidas en la rodilla; en esta posición se puede diferenciar, acorde con la actividad muscular:
Ø Una postura habitual con bajo tono en reposo; cifosis torácica media y lordosis lumbar.
Ø Una postura de reposo con musculatura distendida; cifosis torácica y lordosis lumbar aumentadas.
Ø Una postura erguida con columna vertebral extendida activamente y poca oscilación de la pelvis hacia delante por tensión de la musculatura del tronco.
Según indica Stagnara [10] es aconsejable practicar la exploración de la columna vertebral mediante tablillas de compensación colocadas bajo uno de los talones, lo que permite la horizontalización de la pelvis; esta simetría se valorará por delante por las espinas ilíacas anterosuperiores y posteriormente mediante las crestas ilíacas, fácilmente accesibles lateralmente; las diferencies entre ambas determinaciones (plano anterior y posterior) son infrecuentes pero pueden ser explicadas por una rotación-torsión de la pelvis.
Mediante utilización de una plomada que se colocará en la apófisis C7 (el saliente más significativo descendiendo por la región cervical), se mide la verticalidad de la columna; la plomada pasa normalmente frente o sobre el pliegue glúteo. Suele realizarse con el individuo ligeramente inclinado hacia delante. Mediante el test de las flechas laterales se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. (Fig. 1).
Las alteraciones en el eje sagital se determinan mediante el test de las flechas sagitales (Fig.2); se aproxima la plomada a las apófisis espinosas hasta colocarla tangente a una de ellas, que servirá de referencia (p.e. D9=0). A partir de esta referencia se miden las flechas de las curvas mediante regla graduada, lo que permitirá obtener la excavación de la lordosis o la proyección de la cifosis.
La medición de las distancias hasta la apófisis de C7 ( valor cervical), la máxima convexidad de la columna dorsal (valor dorsal), la máxima incurvación de la columna lumbar (valor lumbar) y el inicio del pliegue interglúteo (valor sacro), permite el cálculo del Indice cifótico y el Indice lordótico. La suma de todos los valores divididos entre dos permite calcular el índice cifótico; se consideran normales valores comprendidos entre 30-55. Por debajo de 30 se considera un dorso plano y por encima de 55 cifosis.
El índice lordótico se calcula restándole al valor lumbar la mitad del sacro. Se consideran normales los valores comprendidos entre 20-40. La disminución de la lordosis lumbar se ha considerado un consistente predictor en la aparición del dolor lumbar [11].
Habitualmente, la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrás del pliegue glúteo traduce una proyección global posterior del tronco; cuando las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda se trata de una proyección global anterior.
Para un mismo individuo, explorado varias veces y en intervalos superiores a un año, estas mediciones son notablemente constantes si no ha ocurrido un factor concurrente de modificación.
Mediante el test de flexión anterior o test de Adams se puede valorar si una escoliosis está estructurada o es simplemente postural; se solicita al paciente la realización de una flexión anterior de forma progresiva, sin doblar las rodillas. La desaparición de la escoliosis indica que esta es postural. Por el contrario, si se encuentra estructurada podrá observarse la presencia de asimetría del tórax y del área lumbar (Fig.3).
Estudio de la movilidad
Como para el estudio de la estática, deberá tenerse en cuenta que la pelvis se encuentre horizontal en el plano frontal.
La inclinación anterior se mide mediante la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo (FBA) (Fig.4).
Debe tenerse en cuenta que en este movimiento de inclinación hacía adelante también participa la flexión de las caderas (H). Aún en casos de una rigidez dorso-lumbar completa la FBA puede ser de 0 cm. si las articulaciones de la cadera se mueven libremente. Cuando se sospecha un deficiente trabajo conjunto está indicado el control de todo el movimiento de flexión hacía adelante con el explorado sentado en una camilla; con las rodillas extendidas las manos deben quedar más o menos a la altura de los pies.
Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna dorsal se utiliza el signo de Ott (Fig.5).
Se procede a marcar a nivel de la espinosa C7 y se realiza una segunda marca a 30 cm. en sentido caudal (a). Se solicita del paciente una inclinación anterior y una reclinación máxima, lo que permite aumentar en 2-4 cm. esta distancia y disminuirla en 1-2 cm. respectivamente.
El resultado puede protocolizarse de la siguiente manera: Ott = 30/32/29 cm.
Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna lumbar se utiliza el test de Schober (Fig.6).
Se procede a marcar a nivel de la apófisis espinosa S1 y se realiza una segunda marca a 10 cm. en sentido craneal. Estas marcas aumentan aproximadamente 5 cm. al realizar la inclinación anterior y se reducen en 2-3 cm. al reclinarse.
El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm.
La inclinación lateral de la columna se medirá en grados de ángulo (V.N.: 30-40º; Fig.7). En algunos casos esta medición es mejor cuando se solicita al paciente desplazar la mano en sentido distal sobre el muslo homolateral sin mover el tronco. En este caso puede medirse la distancia entre la punta de los dedos y la articulación de la rodilla. La reducción de este parámetro se ha mostrado como un factor pronóstico en la aparición de dolor dorso-lumbar [11].
El movimiento de rotación se valorará midiendo en grados de ángulo el cruce de la cintura escapular con la cintura pélvica (V.N.: 30º; Fig.8), que deberá permanecer fija. Por este motivo es preferible realizar la exploración con el paciente sentado.
Test de función de Kieler
La prueba funcional de Kieler sirve para objetivar la capacidad de trabajo de la musculatura del tronco en personas adultas. La prueba consiste en dos estadios, cada uno de ellos con una parte dinámica y una estática. En el primero de ellos, que evalúa la fuerza y resistencia de la musculatura abdominal, se solicita al paciente que se incorpore sin impulso. Posteriormente debe volver a la posición de semisentado y mantener un ángulo aproximado de 45º con el plano de la camilla; esta posición estática debe mantenerse por espacio aproximado de 30 segundos. (Fig.9 a-c).
En el segundo estadio se valora la capacidad de trabajo de la musculatura de extensión de la espalda. Se solicita al paciente que cuelgue de la camilla exploratoria a nivel del ombligo, en posición de decúbito prono; se solicita la incorporación del tronco lentamente y mantener esta posición por espacio de 30 segundos (Fig 10 a-c).
Se considera la existencia de una debilidad del tronco cuando uno de los ejercicios de la parte dinámica no se cumple o, cuando el paciente no puede sostener la posición estática por lo menos 20 segundos. En función de le edad del examinado, un tiempo entre 20 y 30 segundos permite sospechar una insuficiencia de la musculatura del tronco.
Exploración neurológica de extremidades inferiores
El estudio del paciente debe concluir con la exploración neurológica de extremidades inferiores. Se valorará la presencia de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquileo (Figs.11 y 12).
La alteración del reflejo rotuliano traduce una lesión de la raíz L4 y puede acompañarse de debilidad a la dorsiflexión del pie por afectación del tibial anterior; la alteración del reflejo aquileo traduce una lesión de la raíz S1 y puede acompañarse de afectación de los soleos, dificultando la deambulación de puntillas.
Las maniobras de Lasegue y Bragard (Fig. 13 y 14) permiten valorar la afectación radicular. El test de Lasegue se realiza elevando la pierna en extensión con el paciente en decúbito supino; se considera positiva si provoca la aparición de dolor intenso en la región lumbar. El test de Bragard consiste en realizar una dorsiflexión del pie por debajo del punto en que se consideraba positivo el test de Lasegue. En estas condiciones debería reproducirse el dolor a nivel lumbar, o que confirmaría la positividad del test; si el dolor no se reproduce la alteración no debe considerarse de origen neural y deberá investigarse su origen en la columna lumbar.
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