Patología traumatológica del miembro superior
Codo
Anamnesis y exploración física
La exploración del codo doloroso debe realizarse tras una anamnesis adecuada en la que se especifique la existencia de traumatismos, enfermedades sistémicas, especialmente reumatológicas (artritis reumatoide, gotosa, artrosis,...), factores ocupacionales, deportivos, localización del dolor, características, duración, y movimientos precipitantes del mismo, existencia o no de parestesias, así como el grado de limitación funcional.
Puede tratarse de un dolor claramente localizado, típico de la patología extraarticular, dolor articular profundo o el dolor pobremente localizado de la neuropatía cubital. El dolor referido en el codo, especialmente el originado en el cuello o el hombro es habitualmente difuso.
Se deben realizar las siguientes exploraciones:
• Inspeccionar la existencia de tumefacciones o deformidad articular.
• Palpar epicóndilo, epitróclea, el canal del nervio cubital entre ésta y el olécranon y por último la cabeza del radio se localiza por delante del epicóndilo con el codo en semiflexión.
• Comprobar que se mantienen las referencias anatómicas:
Línea de Hueter: línea recta formada por epitróclea, olecranon y epicóndilo en el plano frontal con el codo en extensión.
Triángulo de Nelaton (Foto 1): triángulo formado por las tres prominencias óseas citadas anteriormente con el codo flexionado a 90º.
Ambas características se pierden en las luxaciones del codo.
Medir el ángulo valgo fisiológico (5º en el hombre y 10º en la mujer).
Explorar bilateralmente los 4 movimientos de la articulación del codo de forma activa, pasiva y contrarresistencia:
Extensión hasta 0º, flexión hasta 150º, pronación hasta 75º con el codo en semiflexión, supinación hasta 85º con el codo en semiflexión.
En la mayoría de los casos la reducción de la amplitud de los movimientos se debe al dolor.
La aparición de dolor ante movimientos pasivos pero no en los resistidos indica patología intrarticular, mientras que el dolor que se manifiesta solamente en movimientos resistidos indica patología músculo-tendinosa asociada con dicho movimiento.
El codo doloroso suele deberse a patología periarticular.
En traumatismos con sospecha de fractura o luxación del codo valorar presencia de pulsos, equimosis o hematomas, temperatura de la piel y trastornos de la sensibilidad o movilidad de las zonas distales al foco de la lesión.
Pruebas complementarias
Las radiografías anteroposterior y lateral del codo son necesarias cuando se sospechan luxaciones o fracturas del codo aunque dada la urgencia del caso por las posibles complicaciones asociadas, deberán realizarse en medio hospitalario. También pueden ser útiles las radiografías cuando por la anamnesis y exploración física no se identifique la causa o cuando tras tratamiento no se consigue mejoría del proceso. En la patología periarticular del codo tienen escaso interés.
Patología del codo
Patología articular traumática
Fracturas y luxaciones
Los traumatismos importantes en esta articulación pueden producir fracturas, luxaciones o fracturas-luxaciones (Tabla 1), en general más prevalentes en edad pediátrica. Las fracturas son más frecuentes en los niños, donde también suelen producirse lesiones en el cartílago de conjunción que dan lugar a epifisiolisis. En adultos jóvenes tienen mayor incidencia las luxaciones o los grandes destrozos articulares. Después de los 50 años, las fracturas del codo predominan en mujeres con osteoporosis postmenopausica.
Pronación dolorosa
Es un caso particular de patología traumática por tracción brusca de la mano del niño que ocurre en edad pediátrica, generalmente en niños de 1 a 4 años. Probablemente es la lesión traumática más frecuente en esta edad. Es una subluxación de la cabeza del radio con interposición del ligamento anular dentro de la articulación. La clínica predominante es de dolor continuo o al manipular el antebrazo.
A la exploración se evidencia impotencia funcional relativa, con dificultad para coger y manipular objetos con el miembro lesionado, imposibilidad para la supinación del antebrazo, actitud antálgica con antebrazo en aducción y pronación.
No es necesario el estudio radiológico salvo duda diagnóstica.
El tratamiento puede realizarse en la consulta de Atención Primaria mediante tracción, flexión y supinación coordinada y casi simultánea. Si no se consigue la reducción o ante dudas clínicas se coloca un cabestrillo o férula en supinación, produciéndose la reducción espontánea. En caso contrario debe derivarse al hospital.
Patología articular no traumática
Artrosis, artritis microcristalinas, artritis infecciosas, osteocondromatosis sinovial.
Patología periarticular
Es la causa más frecuente de codo doloroso. Comprende las siguientes entidades: epicondilitis, epitrocleítis y bursitis olecraniana, ya explicadas ampliamente en el capítulo referente a infiltraciones.
Neuropatías por atrapamiento
Los nervios cubital, radial y mediano presentan mayor riesgo de compresión en el codo por atravesar compartimentos osteomusculares y discurrir superficialmente. La clínica suele caracterizarse por aparición de parestesias o disestesias en el área sensitiva del nervio afectado de predominio nocturno y durante el reposo, mejora con los movimientos, aunque se acentúa con el estrés continuado de antebrazo y mano. A largo plazo aparecen debilidad muscular y atrofia de la musculatura inervada así como déficits motores.
Exploración física: Signo de Tinel positivo: parestesias/disestesias al golpear con el martillo de reflejos la zona de atrapamiento del nervio.
El diagnóstico se confirma mediante estudio electrofisiológico. Se debe realizar diagnóstico diferencial con enfermedades articulares crónicas, polineuropatías, radiculopatías y enfermedades neurológicas sistémicas como la ELA.
• Neuropatía cubital: segunda en prevalencia del miembro superior tras el síndrome del tunel carpiano (nervio mediano, ver capítulo de infiltraciones). Mecanismo de producción: compresión del nervio cubital en el canal olecraniano interno por traumatismos o compresión sobre la región cubital del codo.
¿Cómo sospecharla? Manifestaciones clínicas variables: molestias y alteraciones sensitivas mínimas, parestesias en zona medial del antebrazo, muñeca, 4º y 5º dedos, pérdida de fuerza, atrofia de la eminencia hipotenar y debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. La clínica se reproduce al mantener durante 3 minutos el codo en flexión y la muñeca en extensión.
Su diagnóstico y tratamiento precoces consiguen la recuperación total. Si no, se puede producir debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. El tratamiento puede ser conservador si los síntomas son leves y de carácter intermitente. Si la neuropatía es más severa el tratamiento será la descompresión quirúrgica.
• Síndrome del tunel radial: El nervio radial recoge la sensibilidad de la región posterior del antebrazo. Mecanismo de producción: Los traumatismos son la causa más frecuente, se produce por actividades que requieren extensión y pronación del antebrazo con flexiones repetidas de la muñeca. Su compresión en el codo puede ocasionar dolor en la región del epicóndilo, parestesias y debilidad para la extensión de los dedos.
Suele ser subsidiario de tratamiento quirúrgico.
• Síndrome del pronador:
Mecanismo de producción: Se produce por atrapamiento del nervio mediano al pasar bajo el músculo pronador.
¿Cuándo sospecharlo? Cuando existe dolor difuso del antebrazo y debilidad a la pronación. La pronación resistida del antebrazo con la mano en flexión produce dolor.
Tratamiento: Inicialmente reposo y si no se produce mejoría, descompresión quirúrgica.
ANTEBRAZO
Patología
del antebrazo
Fundamentalmente traumática con producción de fracturas y fracturas-luxaciones. Los traumatismos del antebrazo son relativamente frecuentes en niños y adultos jóvenes.
Dado que cúbito y radio están unidos entre sí a varios niveles, la fractura desplazada en uno de los huesos suele producir una lesión a distancia del otro o una luxación de las articulaciones proximales o distales.
Fracturas de cúbito y radio (Foto 2)
¿Por qué se producen?
Los traumatismos por golpe directo sobre antebrazo pueden provocar fractura transversal de uno de los huesos (generalmente el cúbito, más raramente de ambos al mismo nivel). Es el mecanismo de producción más frecuente.
Los traumatismos indirectos (golpe sobre mano extendida) pueden producir fracturas espiroideas de ambos huesos a diferente nivel o fractura-luxación.
¿Cómo sospecharlas? Dolor en la zona de la fractura e hipersensibilidad perilesional con deformidad importante en fracturas desplazadas, tumefacción local y equímosis/ hematoma, mínimo en niños cuando se trata de fracturas en tallo verde. Limitación funcional variable. Explorar siempre la presencia de pulsos distales y la sensibilidad y movilidad en antebrazo y mano para descartar la existencia de lesiones neurovasculares.
Exploraciones complementarias: La radiografía AP y L de todo el antebrazo incluyendo codo y muñeca resulta imprescindible para el diagnóstico. Ante la sospecha de afectación neurológica debe realizarse estudio electrofisiológico.
Manejo en el Centro de Salud: En los niños son frecuentes las fracturas en tallo verde, siendo posible un tratamiento conservador. Si las fracturas son de trazo capilar sin desplazamiento ni lesiones neurovasculares asociadas el tratamiento puede ser conservador: Férula la primera semana y posteriormente yeso completo durante 5-6 semanas. La inmovilización del codo debe realizarse en prono-supinación media. Deben realizarse controles radiológicos cada 1-2 semanas.
¿Cuándo derivar? Las fracturas desplazadas o anguladas y las fracturas- luxaciones requieren derivación a Urgencias de Traumatología para su reducción.
¿Qué son las fracturas-luxaciones?
Las de Monteggia y Essex-Lopresti ya se comentaron en la parte referente al codo. La fractura-luxación de Galeazzi es una fractura de la diáfisis radial y luxación cubital distal. Su mecanismo de producción es indirecto y es de tratamiento quirúrgico.
MUÑECA Y MANO
Evaluación diagnóstica
de la muñeca dolorosa
Existe un número considerable de patologías que cursan con cuadros dolorosos de la muñeca y la mano, por lo que es necesaria una aproximación sistemática al paciente para llegar a un diagnóstico correcto.
Anamnesis
Los siguientes aspectos se deben recoger en la primera evaluación. Localización y características exactas del dolor, irradiación, antecedentes traumáticos, antecedentes de microtraumatismos de repetición, actividades agravantes del dolor y patología sistémica asociada.
Examen físico
La exploración debe incluir de forma rutinaria el miembro superior y la columna cervical. La exploración puede sistematizarse como sigue:
Palpación: Los siguientes relieves óseos son fácilmente accesibles en la mano: tuberosidad del escafoides, apófisis estiloides cubital y radial, pisiforme, gancho del ganchoso y tubérculo de lister. Se deben palpar todas las articulaciones.
Examen radiológico
Casi todas las causas que provocan dolor crónico de muñeca precisan de un estudio radiológico complementario para él diagnostico definitivo. En los procesos no traumáticos, la historia y la exploración suele ser suficiente para diferenciar entre las dos causas mas frecuentes: tendinitis y síndromes por atrapamiento nervioso. En los casos que no entran dentro de estos supuestos la radiología convencional y la gammagrafia facilitan el diagnóstico (artrosis, neoplasias, infecciones). La positividad de esta última obliga a realizar nuevas exploraciones.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse fundamentalmente dentro de los siguientes grupos:
• Dolor de origen traumático.
• Dolor de origen inflamatorio o metabólico.
• Neoplasias.
• Infecciones.
• Dolor originado en nervios periféricos.
• Tendinitis.
• Necrosis avascular.
Lesiones traumáticas de la muñeca
Fracturas y luxaciones (Tabla 2)
Generalmente pueden manejarse en Atención Primaria pero hay que tener en cuenta ciertas características de la muñeca que pueden hacer que pasen desapercibidas lesiones importantes que cursan con escasa clínica:
Fractura en rodete suprametafisaria del radio en niños, subluxación del semilunar, fractura del escafoides carpiano con manifestación radiológica en fase subaguda.
En la muñeca pueden estar ausentes los signos clásicos de fractura, sobre todo en los niños.
El estudio radiológico debe incluir las proyecciones AP y L así como proyecciones especiales ante la sospecha de fractura del escafoides. Hay que comprobar la relación entre los huesos del carpo, metacarpianos, cúbito y radio. Especial consideración debe tenerse con el semilunar que en la proyección lateral debe tener su convexidad alineada con el eje radio y su concavidad con el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Esguince de muñeca
Muy frecuente, fundamentalmente en niños y jóvenes.
¿Cómo se produce? Por traumatismo en región dorsal o palmar, caídas banales sobre la mano.
¿Cómo sospecharlo? La flexo-extensión es dolorosa. No suelen existir signos inflamatorios ni limitación funcional importante.
Es siempre recomendable realizar RX, AP y L de muñeca para descartar lesiones óseas que pueden pasar desapercibidas sobre todo en niños y jóvenes en los que habrá que valorar también la existencia de epifisiolisis.
¿Cómo se maneja?
1. Vendaje compresivo o elástico y cabestrillo durante 2-3 semanas.
2. Férula dorsal de antebrazo durante 3-4 semanas en prono-supinación intermedia. Imprescindible cuando existe inestabilidad radiocubital distal.
Pronóstico: Favorable, aunque a veces dolores crónicos en muñeca que precisan férula para inmovilización articular.
Tendinitis de la mano y muñeca
Las tendinitis de la mano comprenden un grupo abigarrado de patologías con síntomas variables en general relacionados con la actividad laboral y de pronóstico esencialmente bueno.
Etiología
La causa de la inflamación y degeneración tendinosa se conoce mal. Él término tendinitis implica tanto la inflamación aguda como la degeneración del tendón secundarias a fallos en los procesos reparativos, que ocurren en dos circunstancias: cargas muy grandes o cargas repetidas, que acaban produciendo una “fractura” por estrés. Las variaciones anatómicas y algunas enfermedades sistémicas también son causa frecuente de tendinitis en esta región.
Diversas enfermedades cursan con tendinitis de la mano. Entre las más frecuentes están la artritis reumatoidea, el hipotiroidismo, la DM, condrocalcinosis, gota, y algunas infecciones como la TBC y las infecciones por hongos.
Las tendinitis de la mano entran dentro del grupo de la llamada enfermedad por sobrecarga de miembros superiores o “cumulative trauma disorders”, la segunda causa en importancia de enfermedad laboral. Los esfuerzos repetidos con la mano situada en flexión palmar, pronacion o desviación radiocubital han sido relacionados con la aparición de este tipo de problemas.
Las tenosinovitis estenosantes ocurren en zonas de cambio de dirección del tendón y suponen el estadio final de la enfermedad.
Tendinitis del compartimento extensor
• Tendinitis de De Quervain: ver capítulo de infiltraciones.
• Síndrome de la intersección: Es la inflamación de los tendones del primer y segundo radial en el punto de cruce del abductor largo y extensor corto del pulgar, unos 6 cm proximal al tubérculo de Lister. Afecta a deportistas con actividades repetidas e intensas en miembros superiores, como remeros o levantadores de pesas. El tratamiento es similar al expuesto en el párrafo anterior.
• Síndrome del extensor propio del índice: El ejercicio repetido puede provocar una tenosinovitis estenosante de este tendón, que produce dolor sobre el tercer compartimento y con la extensión resistida.
• Tendinitis del cubital posterior: Este cuadro se corresponde siempre con la subluxación recurrente del tendón cubital posterior, que ocurre cuando se rompe el suelo del compartimento tendinoso por efecto de traumatismos de repetición. La subluxación puede reproducirse forzando la supinación con la muñeca en desviación cubital.
Tendinitis del compartimento flexor
La tendinitis de los flexores de los dedos puede ocurrir dentro del túnel carpiano y es una causa frecuente de atrapamiento del nervio mediano, sobre todo en pacientes con enfermedades sistemicas como la AR, gota y conectivopatías. Algunos autores recomiendan la exploración sistemática del compartimento tendinoso flexor en las liberaciones del túnel carpiano y la tenosinovectomia si existen signos de compromiso.
• Tendinitis del cubital anterior: Es la más común de las tendinopatias de los flexores. Se asocia con trauma de repetición y deportes de raqueta. El dolor se localiza en un punto inmediatamente proximal al pisiforme y en ocasiones se asocia a compresiones del nervio cubital en el canal de Guyon. Es frecuente la existencia de calcificaciones en la inserción. El tratamiento consiste en medidas antiinflamatorias e inmovilización con yeso.
• Tendinitis del palmar mayor: Produce un cuadro similar al anterior con dolor localizado en el túnel carpiano y en la base del pulgar. Los dos cuadros anteriores pueden requerir la descompresión quirúrgica.
• Dedo en gatillo: ver capítulo de infiltraciones.
Patología traumática de la mano
Fracturas y luxaciones
de la mano (Tabla 3)
Esguinces
Esguinces del primer dedo “pulgar del esquiador o del guardabosques”
Se produce por lesión secundaria a abducción forzada del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica. Es el tipo de esguince más frecuente en el primer dedo.
Clínica: dolor, tumefacción y limitación funcional en zona medial de primer dedo.
Exploración física: Comparar la capacidad para realizar abducción forzada a 0 y 30º de flexión con el primer dedo de la otra mano. Dificultad o imposibilidad de agarrar formas cilíndricas (prueba de la botella).
Los esguinces del ligamento colateral radial son menos frecuentes y se producen por abducción o torsión del primer dedo en flexión.
Actitud terapéutica: Derivar siempre los esguinces de segundo y tercer grado ya que estos requieren inmovilización con yeso y los de tercer grado precisan tratamiento quirúrgico. Los esguinces de primer grado pueden inmovilizarse con una férula antebraquial con lengüeta para el primer dedo durante 2-3 semanas.
El esguince de la articulación interfalángica del primer dedo se inmoviliza con férula de yeso.
Esguinces del segundo al quinto dedo
Se producen por lesión secundaria a lateralización forzada radial o cubital de los dedos.
Clínica: Dolor, tumefacción y en caso de esguince de 2º o tercer grado inestabilidad articular que se valora por la existencia de bostezo. Radiología si se sospecha fractura o existe bostezo articular. Tratamiento mediante sindactilia al dedo adyacente durante 1-2 semanas y crioterapia la primeras 48 horas.
Lesiones no traumáticas de muñeca y mano
• Síndrome del tunel carpiano, ganglión y rizartrosis: Ver capítulo de infiltraciones.
• Enfermedad de Dupuytren: Se produce por un engrosamiento nodular de la aponeurosis palmar que provoca una contractura en flexión de la mano. Inicialmente suele afectar a los dedos 4º y 5º. De causa genética o secundaria a enfermedades sistémicas o al alcoholismo. Inicialmente pueden ser útiles el calor y los ejercicios de extensión de la mano. En caso de producirse progresión de la misma será preciso el tratamiento quirúrgico.
Patología traumatológica del miembro inferior
CADERA
Fracturas de cadera (Foto 5)
Son las fracturas de la extremidad proximal del fémur. Afecta en su mayoría a personas de más de 70 años, encontrando su mayor incidencia en mayores de 80 años y casi el 80 por ciento son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, siendo cada vez más frecuentes debido al aumento de esperanza de vida en la población. Ocasionan una gran repercusión sociosanitaria con limitación funcional y dependencia para las actividades básicas de la vida diaria; más de un 10 por ciento quedan incapacitados y con un alto grado de dependencia. La mortalidad asociada a la fractura de cadera está entre un 5 y el 10 por ciento tras 1 mes del accidente y al año aproximadamente entre un 25 a un 35 por ciento de los pacientes.
De acuerdo con su localización se clasifican de la siguiente manera:
• Intracapsulares: subcapitales y transcervicales. Las fracturas subcapitales son raras y asociadas habitualmente a luxaciones coxofemorales. El pronóstico lo condiciona el grado de desplazamiento, en función del mismo Garden distingue entre no desplazadas y desplazadas.
• Extracapsulares: intertrocantéreas y subtrocantéreas. Evans las clasifica en estables, cuando tienen dos fragmentos y no están muy desplazadas, e inestables cuando tienen tres o cuatro fragmentos.
Mecanismo de producción: predominan en ancianos por la debilidad ósea secundaria a osteoporosis, tendencia a caerse y fallo de reflejos protectores de la caída. Sólo una pequeña proporción se presenta en jóvenes por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico o laborales). El mecanismo puede ser directo por impacto sobre el trocánter mayor ó indirecto actuando a lo largo del eje del fémur.
¿Cómo se sospecha y diagnostica una fractura de cadera? Sospecharemos una fractura de cadera cuando tras un antecedente de caída existe imposibilidad para la deambulación, dolor sobre trocánter mayor, ingle o tercio proximal del muslo, aumento del dolor a la movilización activa y pasiva de la cadera, equimosis o hematomas en región trocantérea y cara posterolateral de muslo, presencia de miembro inferior acortado, en abducción y rotación externa (fractura extracapsular desplazada). Menos frecuentemente el miembro inferior no se encuentra alterado (fractura intracapsular e impactada, sólo en el 15 por ciento de los casos).
Se diagnostican mediante radiografías AP de ambas caderas para poderlas comparar y axial de la cadera afecta; en caso de no evidenciarse radiológicamente la fractura, siendo la clínica compatible repetiremos la radiografía en 10 días, o bien si la sospecha es alta se realizará una RNM (para fracturas incompletas o de estrés).
Las fracturas intracapsulares desplazadas (inestables) tienen un mayor riesgo de complicación por la pobre irrigación de la cabeza del fémur y porque los vasos sanguíneos de esta zona pueden estar lesionados y ocasionar hasta un 35 por ciento de necrosis de la cabeza femoral o una pseudoartrosis.
Tratamiento: en la medida en que el estado de salud previo del paciente lo permita el tratamiento debe ser quirúrgico, aumentando así la funcionalidad y supervivencia del paciente. En pacientes que ya no deambulaban o que presentaran muy mal estado general se tratarán conservadoramente mediante reposo en cama y analgésicos, dando una mayor importancia al control de su estado general que a la consolidación de la fractura.
• Las fracturas intracapsulares sin desplazamiento, podrán ser tratadas con analgésicos, reposo y seguidas de una movilización suave y progresiva. Sin embargo, la mayoría de las veces se opta por una fijación interna con menor riesgo de desplazamiento de fragmentos, intentando preservar la cabeza femoral. Si existe desplazamiento y el paciente es > de 70 años se optará por la sustitución de la cabeza femoral debido al elevado riesgo de necrosis.
– Ventajas del reemplazo protésico: La recuperación postoperatoria es inmediata, con deambulación y carga precoz, no existen complicaciones de la osteosíntesis.
– Desventajas del reemplazo protésico: Cirugía de mayor envergadura que la osteosíntesis, si los tallos protésicos no están cementados hay una mayor incidencia de dolor femoral, si los tallos están cementados existe una mayor probabilidad de embolia grasa.
• En las fracturas extracapsulares se podrá realizar previamente tracción mantenida durante 30-45 días, pero la mayoría son tratadas quirúrgicamente, debido al riesgo de una inmovilización prolongada en la población anciana. Se realizará reducción anatómica de la fractura estabilizándola mediante osteosíntesis con un implante o tornillo. Si existe una gran inestabilidad externa se utilizará un clavo intramedular proximal o incluso se realizará un reemplazo protésico electivo.
La demora en el tratamiento quirúrgico duplica el índice de mortalidad durante el primer año. El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es restablecer lo más tempranamente posible la capacidad funcional y la deambulación del anciano. La rehabilitación debe comenzar en primeras 48 horas para conseguir que la pérdida de la capacidad funcional sea lo menor posible.
RODILLA
Exploración física
de la rodilla
Para valorar correctamente las distintas estructuras que forman la articulación de la rodilla se realizarán una serie de maniobras exploratorias mínimas que se detallan a continuación:
• Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano: Importante para descartar la presencia de derrame articular. Consiste en colocar una mano encima del tendón cuadriccipital, presionando y con la otra se comprime la rótula. Si existe un derrame articular la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión. Siempre comenzaremos la exploración de la rodilla por esta maniobra, pues si existe un derrame articular el resto de la exploración se ve dificultada por la presencia de líquido intraarticular.
• Maniobra del valgo forzado (Foto 6): Muy útil para descartar lesiones del ligamento lateral interno. El explorador se coloca a los pies del paciente, que estará en decúbito supino y con la rodilla en extensión completa. El explorador situará una mano en la cara externa de la rodilla y otra en la cara interna del tobillo, ejerce fuerza en sentidos opuestos, observando si existe un bostezo en la cara interna de la rodilla.
• Maniobra del varo forzado (Foto 7): Válida para descartar lesiones del ligamento lateral externo. Con el paciente y explorador en la misma posición, éste coloca una mano en la cara interna de la rodilla y la otra en la cara externa del tobillo y se ejerce fuerza en sentidos opuestos para valorar la cara externa de la rodilla. Esta maniobra y la anterior se deben realizar también con la rodilla del paciente en flexión de 30º pues así relajamos la cápsula articular, que es capaz de estabilizar la rodilla cuando está en extensión completa.
• Maniobras del cajón, anterior y posterior: Se utilizan para valorar las lesiones de los ligamentos cruzados, anterior y posterior. El paciente se encuentra en decúbito supino y con la rodilla en flexión de 90º; el explorador se sienta sobre el pie del paciente y coloca sus dos manos abrazando la rodilla y con el primer dedo de las dos manos, a ambos lados del tendón rotuliano. Desde esta posición ejerce tracción de la porción superior de la pierna del paciente observando si existe desplazamiento de la meseta tibial sobre los cóndilos femorales, tanto anterior como posterior.
• Maniobra del cepillo o de Rabot: Con la rodilla del paciente en extensión completa el explorador coloca la palma de la mano presionando sobre la rótula y la desplaza lateral y medialmente. Si aparece dolor hay que sospechar lesiones del cartílago como puede suceder en la gonartrosis o en la condromalacia rotuliana.
• Maniobra de Steinman I: Junto a las siguientes maniobras se utiliza para valorar la integridad de los meniscos. El paciente estará en decúbito supino, con la cadera y la rodilla en flexión de 90º. El explorador palpa con una mano las interlíneas articulares fémoro-tibial y con la otra realiza rotación interna y externa del tobillo.
• Maniobra de Steinman II: Es igual a la anterior pero además se realiza una flexión máxima de la cadera y una extensión de la rodilla. Si hay lesión meniscal se observa cómo el dolor se desplaza por la interlínea articular fémoro-tibial hacia delante.
• Maniobra de Mc Murray (Fotos 8 y 9): Con el paciente en decúbito supino, cadera en abducción y rodilla en flexión de 90º y rotación externa se realiza una extensión de la rodilla que equivale a llevar el talón del pie desde la rodilla hacia el pie contralaterales. Posteriormente se realiza con adducción de cadera y flexión de 90º y rotación interna de rodilla para valorar el menisco externo.
Patología de la rodilla
Al abordar la patología de la rodilla debemos diferenciar los procesos traumáticos, bien directos o indirectos, de otros procesos crónicos o degenerativos cuyo máximo exponente es la gonartrosis u otros de carácter inflamatorio cuyo análisis no nos compete por el momento.
Entre ellos destacamos:
• Derrame articular.
• Esguinces o lesiones de los ligamentos colaterales, cruzados, etc.
• Fracturas cerradas o abiertas. Epifisiolisis.
• Lesiones meniscales.
• Tendinitis.
• Bursitis.
• Subluxaciones y luxaciones de la rótula.
• Otros: quiste de Baker, lesión del nervio ciático poplíteo externo, enfermedad de Osgood-Schlatter, condromalacia rotuliana, aneurisma poplíteo…
Derrame articular
No se trata de un cuadro clínico específico sino de un signo más dentro de la semiología de la rodilla, pero dada su alta frecuencia, así como sus connotaciones en el diagnóstico y en el tratamiento de las distintas patologías de la rodilla que lo pueden originar se hace necesario su valoración.
El derrame articular consiste en la ocupación por líquido sinovial de la cápsula articular. La etiología es muy variada. De una manera esquemática podemos agruparlas en:
• Traumáticas: lesiones meniscales, lesiones ligamentosas, contusiones...
• Degenerativas: artrosis.
• Microcristalinas: condrocalcinosis, gota.
• Inflamatorias: artritis reumatoide, artritis psoriásica, artritis reactivas...
El diagnóstico del derrame articular se basa en una simple inspección, observando una tumefacción generalizada (con lo que lo diferenciamos de tumefacciones localizadas de la rodilla como sucede en las bursitis) y en la realización de la maniobra del choque rotuliano, ya detallada con anterioridad.
En la radiografía simple se pueden apreciar datos indirectos de ocupación articular.
El tratamiento es el drenaje articular o artrocentesis, que puede ser además diagnóstica según las características del líquido sinovial: viscosidad, filancia, transparencia, color... Tras la artrocentesis debemos colocar un vendaje compresivo y volver a revisarlo en 24-48 horas.
Esguince de rodilla
Son más frecuentes las lesiones de los ligamentos colaterales, que se producen por situaciones que provocan un varo o un valgo de rodilla forzado, generalmente por mecanismo indirecto, que las lesiones de los ligamentos cruzados.
Ejemplo: los traumatismos directos sobre la cara interna de la rodilla pueden provocar un estiramiento, y en ocasiones una rotura parcial o total del ligamento lateral externo.
Podemos clasificar los esguinces en distintos grados (Tabla 4).
La clínica consiste fundamentalmente en dolor y un grado de impotencia funcional variable según la gravedad del esguince. En los esguinces grado II y III podemos apreciar una equímosis en el lugar de la lesión. En los esguinces más graves además existe inestabilidad articular.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Utilizamos las maniobras del valgo y varo forzado para estudiar las lesiones de los ligamentos colaterales y las maniobras del cajón anterior y posterior para las lesiones de los ligamentos cruzados. Se puede complementar el estudio mediante resonancia magnética nuclear (RMN), si se sospechan lesiones más complejas asociadas.
El tratamiento se basa en reposo, inmovilización de la articulación con técnicas que van desde el simple vendaje compresivo en los esguinces leves, hasta los vendajes funcionales y la inmovilización con férula posterior pelvi-pédica, que se coloca desde pliegue glúteo hasta porción distal de pierna, tomando la precaución de almohadillar abundantemente con venda de algodón la región aquílea. Además se debe aconsejar hielo local, AINE y analgésicos en las fases iniciales. La cirugía se reserva para los casos en que hay inestabilidad manifiesta.
La calcificación del ligamento lateral interno tras la rotura parcial del mismo y posterior calcificación del hematoma subperióstico se denomina enfermedad de Pellegrini-Stieda. A veces requiere la infiltración local con glucocorticoides.
Lesiones de los meniscos
Frecuentes en la práctica clínica diaria, se producen por rotación de la rodilla forzada mientras el pie se mantiene fijo.
Son más frecuentes las lesiones de menisco interno. En definitiva lo que se produce es un cizallamiento del menisco correspondiente entre las dos superficies articulares adyacentes, la meseta tibial y el cóndilo femoral correspondiente.
La clínica fundamentalmente consiste en dolor, limitación funcional y tumefacción con /sin derrame articular. En ocasiones si se produce una rotura del menisco, la porción libre se interpone entre las estructuras articulares provocando un bloqueo articular.
El diagnóstico es eminentemente clínico. A la palpación, aparece dolor en la interlínea articular y éste se agudiza al realizar las maniobras especificas de exploración meniscales: Steinman I y II, Mc Murray y Appley. Suele ser habitual la presencia de derrame articular, que no suele ser demasiado llamativo. La radiografía simple aporta poco en el estudio de los meniscos. La RMN es la prueba diagnóstica de elección.
El tratamiento se basa en el reposo relativo y la aplicación de medidas antiinflamatorias que incluyen la aplicación de frío local y el empleo de AINE por vía oral. Si existe bloqueo articular se realizarán movimientos de flexión y extensión, así como de rotación suavemente, evitando movimientos bruscos, hasta la resolución del bloqueo. En ocasiones será necesario recurrir a la artroscopia como solución definitiva.
Tendinitis
Consiste en la inflamación de un tendón, producida por traumatismo directo, o lo que es más frecuente por movimientos repetitivos. En la rodilla son más frecuentes la tendinitis del aparato extensor (cuadricipital y rotuliano) y la tendinitis de la pata de ganso.
La tendinitis de la pata de ganso es frecuente en personas jóvenes y deportistas y en mujeres postmenopáusicas con gonartrosis, genu valgo y obesas. Aparece dolor intenso en cara interna y superior de la tibia y es más evidente cuando se realiza un movimiento de flexión resistida de la rodilla.
El tratamiento incluye el reposo, la aplicación de medidas antiinflamatorias y la infiltración local con glucocorticoides (ver capítulo anterior).
El aparato extensor de la rodilla está formado básicamente por el tendón del cuadriceps y el tendón rotuliano, divididos en su trayecto por la rótula. El sobreuso repetido es la causa más frecuente de tendinitis cuadricipital y de tendinitis rotuliana o rodilla del saltador. El dolor aparece sobre todo con los movimientos de extensión de la rodilla contrarresistencia. Según algunos autores un factor desencadenante pueden ser las alteraciones en el ”ángulo Q” formado entre el eje del tendón del cuadriceps y el eje del tendón rotuliano, que en condiciones normales es de 5-7º.
Otro factor a tener en cuenta es la presencia de una rótula alta que se puede detectar con la realización de una radiografía lateral de rodilla observando la relación entre la longitud de la rótula y la longitud del tendón rotuliano, determinado midiendo la distancia entre el polo inferior de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia (en condiciones normales la relación es 1:1).
La radiografía convencional aporta poco al diagnóstico de ambas tendinitis, siendo necesario recurrir a la ecografía o a la RMN.
Aparte del tratamiento habitual en los problemas mecánicos de la rodilla, con reposo y medidas antiinflamatorias, son útiles los relajantes musculares y el tratamiento fisioterápico, sobre todo en las lesiones crónicas.
Bursitis de rodilla
Ver artículo de infiltraciones (Revista EL MEDICO nº 1041).
Fracturas. Epifisiolisis
Las fracturas en la rodilla son más raras, aunque con el aumento de los accidentes de circulación y los traumatismos directos sobre la rodilla se ven con relativa frecuencia.
Entre las fracturas de rodilla destacan las de rótula, las supracondíleas y las de meseta tibial.
El mecanismo por el que se producen las fracturas de rótula (Foto 10) es por traumatismo directo, como ocurre en los accidentes de tráfico o en las caídas sobre las rodillas, o por mecanismo indirecto tras contracciones musculares bruscas.
Las fracturas pueden ser verticales, las cuales son estables, u horizontales, con interrupción del aparato extensor de la rodilla y por lo tanto incapacidad para mantenerse en bipedestación y para la extensión de la rodilla.
El diagnóstico se confirma tras la realización de radiografías póstero-anterior y laterales complementadas con radiografías axiales de rótula.
No debemos confundir la presencia de una rótula bipartita con una fractura de rótula. En el primer caso el fragmento aparentemente fracturado está situado en el ángulo súperoexterno de la rótula y su borde es bien definido y redondeado.
La presencia de una fractura de rótula nos obliga a derivar al paciente a Atención Especializada.
El tratamiento se basa en líneas generales en la colocación un yeso cerrado desde la región inguinal hasta el tobillo correspondiente previa protección de todas las prominencias óseas como maleolos, tuberosidad anterior de la tibia, etc..., durante seis semanas y posterior tratamiento fisioterápico.
Las fracturas supracondíleas se producen tras traumatismos importantes o bien por la presencia previa de otra patología sobre el hueso. Se trata de fracturas muy sangrantes que en la mayor parte de las ocasiones requieren transfusiones sanguíneas. El miembro se encuentra en posición de abducción, rotación externa y acortamiento.
El manejo de estas fracturas es hospitalario.
Las fracturas de la meseta tibial suelen ser secundarias a traumatismos intensos bien sobre la cara lateral de la rodilla, bien sobre la cara medial, menos frecuentes, y suelen asentar sobre un hueso osteoporótico. Dependiendo de la intensidad del traumatismo pueden asociarse a lesiones de los ligamentos colaterales, a otras fracturas óseas como fractura de la cabeza del peroné o rotura de los ligamentos cruzados.
El manejo de estas fracturas es, como en las anteriores, hospitalario.
Las fracturas que afectan parcial o totalmente a las fisis o cartílagos de crecimiento se denominan epifisiolisis y se clasifican en 5 tipos, según la línea de fractura (clasificación de Salter y Harris).
Luxación de rótula
La luxación de rótula es la pérdida de la congruencia articular fémoro-patelar y siempre es externa. Se produce tras traumatismos sobre la cara interna de la rodilla o secundaria a contracciones musculares intensas y bruscas y suele ser recidivante.
El diagnóstico es clínico. En la radiografía axial de rótula se pueden apreciar pequeñas fracturas marginales debido al choque de la rótula con el cóndilo femoral externo del fémur.
El tratamiento consiste en la reducción manual, que es un procedimiento sencillo que como norma no precisa anestesia, seguido de una inmovilización durante seis semanas. En los casos de luxación recidivante la inmovilización se puede realizar con un vendaje compresivo no más allá de dos semanas. Si recidiva se debe valorar la cirugía en deportistas.
Miscelánea
En este apartado vamos a incluir distintos cuadros clínicos, frecuentes en la consulta de Atención Primaria, que merecen ser reseñados.
• La enfermedad de Osgood-Schlatter es el retraso en el cierre de la tuberosidad anterior de la tibia. Suele aparecer en jóvenes de 12-16 años de edad como dolor selectivo en dicha zona que empeora con la extensión resistida de la rodilla por tracción del tendón rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia. El diagnóstico es clínico, apoyado en la realización de una radiografía simple de rodilla donde se aprecia la fragmentación de la tuberosidad anterior de la tibia.
El tratamiento no requiere más medidas que el reposo relativo y antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos en las fases dolorosas.
• La condromalacia rotuliana o mejor el síndrome doloroso rotuliano (el término condromalacia es un término anatomo-patológico) es un cuadro doloroso crónico, que aparece por lo general en personas jóvenes de ambos sexos en relación con el ejercicio, de diagnóstico exclusivamente clínico. La exploración física demuestra dolor en las carillas articulares rotulianas cuando esta se desplaza lateral y medialmente. La “maniobra del cepillo “es también dolorosa. La RMN puede demostrar adelgazamiento y fragmentación del cartílago articular rotuliano. El tratamiento en fases iniciales, al igual que en otros procesos, consiste en reposo y medidas antiinflamatorias, así como la realización de tratamiento fisioterápico.
• La osteocondritis disecante tiene en la rodilla uno de sus máximos exponentes, suele asentar sobre las superficies de no carga de los cóndilos femorales y se manifiesta como cuadro doloroso prolongado, con exploración física de la rodilla sin alteraciones y estudio radiológico normal hasta fases avanzadas en las cuales incluso puede ser evidente la presencia de un fragmento óseo libre en la articulación o ratón articular, que puede provocar un bloqueo articular. El tratamiento es en fases iniciales analgesia y AINEs. En ocasiones es inevitable la cirugía mediante artroscopia.
• El quiste de Baker (Foto 11) consiste en una tumefacción de tamaño variable situado en la cara posterior de la rodilla, en el hueco poplíteo. Presenta un mecanismo valvular unidireccional, por el que desde otras bolsas serosas adyacentes (generalmente del semimembranoso y del gastrocnemio) va pasando líquido sinovial que no puede retornar por lo que la tumefacción es progresivamente mayor. Es más frecuente en mujeres, en la 5ª-6ª décadas de la vida y suele acompañar a la gonartrosis, la artritis reumatoide y las meniscopatías. Clínicamente se manifiesta como dolor en la cara posterior de la rodilla y dificultad para la extensión de la misma. El diagnóstico se puede confirmar mediante el eco doppler. El tratamiento consiste en reposo y medidas antiinflamatorias. No debe realizarse punción y evacuación del quiste debido a la cercanía del paquete vásculo-nervioso poplíteo y a la frecuente recidiva. En ocasiones es preciso recurrir a la cirugía, con exéresis del quiste. En las roturas del quiste de Baker el dolor y la tumefacción se irradian por toda la pantorrilla por lo que debemos hacer el diagnóstico diferencial con las trombosis venosas profundas con eco doppler.
TOBILLO Y PIE
Patología ósea
Fracturas de calcáneo, astrágalo y escafoides
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por caída desde cierta altura, introduciéndose el astrágalo como una cuña en el calcáneo y fracturándolo.
La clínica se acompaña de dolor agudo progresivamente más intenso a causa del derrame sanguíneo cada vez más abundante, junto con gran impotencia funcional.
La exploración radiológica es esencial para el diagnostico correcto, por lo que precisa de derivación a centro especializado, considerándose un traumatismo grave desde su asistencia inicial. Para la fractura de astrágalo se precisa de una acción compresiva longitudinal (frenazo) sobre el pie en flexión plantar, o dorsiflexion máxima.
Tanto el diagnóstico como el tratamiento se realizará en centro especializado ya que se necesitan técnicas radiológicas para su correcta evaluación.
En cuanto a la fractura del escafoides tarsiano, el diagnóstico debe hacerse después de haber descartado otras lesiones de la articulación medio-tarsiana. No debe tratarse en Atención Primaria debido a su dificultad diagnóstica y a la frecuente necesidad de técnicas quirúrgicas en su tratamiento.
Fractura de metatarsianos
Son lesiones relativamente frecuentes, que pueden ocasionar secuelas importantes cuando el diagnóstico es tardío o el tratamiento incorrecto. El mecanismo de acción puede ser directo (caída de algo pesado sobre el pie) ocasionando frecuentemente fracturas de varios metatarsianos o indirecto cuando el cuerpo gira estando el antepié fijo en el suelo.
(Flexión plantar forzada, pronosupinación con torsión forzada). La actividad física prolongada puede producir fracturas por estrés o fatiga que suelen localizarse a nivel del segundo y tercer metatarsiano y en la base del 5º metatarsiano.
La fractura puede ser a nivel de la diáfisis, cabeza, cuello o epífisis proximal y las del 1º y 5º metatarsiano pueden ocasionar una mayor alteración funcional debido a su participación en la marcha.
La fractura de la base del 5º metatarsiano (Foto 12) es una lesión muy habitual en deportistas y se produce por inversión forzada del tobillo, ya que para evitar este movimiento de inversión, los músculos peroneos se contraen de forma brusca, y es el peroneo lateral corto el que arranca el hueso en el que se inserta. Muchas veces esta fractura pasa inadvertida y es diagnosticada de esguince de tobillo del ligamento lateral externo.
La clínica es de dolor, edema o equimosis en zona lesionada del pie y a la palpación ósea el paciente referirá aumento del dolor a la presión en zona de fractura. También se asocia a impotencia funcional y puede existir deformidad si existe desplazamiento importante o luxación tarso- metatarsiana.
El diagnóstico clínico es de sospecha al palpar el metatarsiano y se confirma con una radiografía dorso-plantar y lateral del pie. Las fracturas por estrés no se detectan en fases iniciales, pero tras 2 ó 3 semanas se visualiza el trazo de fractura.
El tratamiento debe intentar restablecer el eje normal y preservar la movilidad de la articulación, y serán tratados ortopédicamente con inmovilización con una férula posterior de escayola por 4-5 semanas. Las fracturas diafisiarias del primer metatarsiano precisan de bota de yeso durante 4-5 semanas. En las fracturas diafisiarias del 5º metatarsiano sin desplazar basta con la colocación de un vendaje elástico durante 3 semanas con descarga parcial y bastones. Si existe desplazamiento pueden precisar tratamiento quirúrgico si no es posible reducirlas.
Fractura de Jones (diafisis proximal del 5ª Metatarsiano) es una fractura de estrés o fatiga, frecuente en deportistas y personal militar por uso repetido o prolongado de los pies. El dolor aparece con la actividad, pudiendo estar inflamada la zona. La radiografía no siempre es diagnóstica, siendo en ocasiones necesaria una RNM. Requiere reposo y una correcta inmovilización para evitar complicaciones (yeso 6-7 semanas).
Fracturas de falanges
Son las más frecuentes del pie, su tratamiento suele ser sencillo y raramente dejan secuelas. Su mecanismo de acción, habitualmente es directo al caer un peso sobre el pie, o bien tras un golpe en el dedo, caerse o tropezarse, originando una fractura lineal o conminuta. Se afectan con mayor frecuencia la falange proximal del 1º y 5º dedos, siendo habitual la presencia de hematomas subungueales.
Son más frecuentes en personas de edad avanzada, postmenopáusicas, osteoporosis, desnutrición, deportistas de contacto…
La sintomatología es de dolor, inflamación, hipersensibilidad, rigidez en el área afectada, incapacidad para mover los dedos, deformidad visible en el área de los dedos e incluso dificultad para caminar.
El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis de cómo ocurrió la lesión. La radiografía confirma el diagnóstico, pero no siempre es necesaria.
Su tratamiento consistirá en reposo con pié elevado, hielo 15-20 minutos, cuatro veces al día y realizar una sindactilia: inmovilización con esparadrapo usando el dedo contiguo como férula, durante 3-4 semanas. Si existe gran desplazamiento se debe realizar reducción por tracción bajo anestesia local. Las fracturas de un solo dedo pueden inmovilizarse con bandas de esparadrapo cruzadas que fijan el dedo al antepié, asociado a la sindactilia.
Luxación tarso-metatarsianas
o de Lisfranc
Los traumatismos que suelen originar este tipo de lesión suelen ser accidentes de tráfico o deportistas (hípica).
El mecanismo de producción suele ser una combinación de eversión, inversión, junto con la rotación en torno al eje del pie. (en equino). Se puede asociar a fractura de la base del 2º metatarsiano que estabiliza la articulación.
Ocasiona dolor intenso, deformación y acortamiento del pie junto con impotencia funcional. Su diagnostico radiológico es complejo. El tratamiento exige una reducción urgente con anestesia y fijación en centro hospitalario.
Luxación metatarso-falángicas
e interfalángicas
Lesiones poco frecuentes. Se diagnostican por la exploración y la radiología, pueden sospecharse mediante la exploración (edema y deformidad). Se tratan mediante tracción, reducción y sindactilia.
Esguince de tobillo
Es una lesión por tracción en el aparato cápsulo-ligamentario, ocasionado por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Es una de las patologías mas frecuentes en Atención Primaria. Un 30-40 por ciento conducen a problemas crónicos.
Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (peroneo- astragalino anterior, peroneo- calcáneo, peroneo-astragalino posterior) son las lesiones deportivas mas frecuentes.
Mecanismo de producción:
• Inversión del pie (supinación con ligera flexión plantar): se lesiona el ligamento lateral externo de tobillo. Las lesiones del ligamento peroneo-astragalino anterior representan entre un 65-85 por ciento de todas ellas.
• Eversión del pie: lesión del ligamento lateral interno o deltoideo.
Clasificación y tipos
Como en otras articulaciones y en función del daño ligamentoso producido podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres tipos según la gravedad:
• Grado I: Se produce distensión o estiramiento del ligamento afecto, no existe laxitud articular, existe dolor leve o intenso tras un período asintomático (enfriamiento), ligero edema y el paciente puede caminar. Existe rotura de menos del 5 por ciento de las fibras.
• Grado II: rotura parcial del ligamento, dolor moderado, e inestabilidad articular leve. Existe hinchazón en primeras horas, equímosis tardía y dificultad para la deambulacion. Rotura del 40-50 por ciento de las fibras.
• Grado III: Rotura completa del ligamento, dolor intenso instantáneo que disminuye en pocos minutos por rotura de fibras nerviosas aferentes, deformidad e hinchazón franca con un hematoma en “bola” inmediato (signo de Roberte Jaspar). El sujeto refiere chasquido audible en el momento de la lesión en el 50 por ciento de los casos. El paciente no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Supone la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisa cirugía.
Clínica y diagnóstico
El examen clínico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema, equimosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Se iniciará la exploración periféricamente al supuesto punto de más dolor. La exploración debe ser inmediata, antes de que aparezca la tumefacción y el espasmo muscular.
Se deben palpar siempre los relieves óseos en 1/3 distal de tibia y peroné, maleolos, calcáneo y la base del 5º metatarsiano (por tracción del peroneo lateral corto). Posteriormente se palparán los ligamentos y tendones próximos.
Existe limitación a la movilidad activa y habrá que explorar la estabilidad articular mediante dos maniobras:
• Bostezo en varo (para estabilidad del LLE) y valgo (para estabilidad del LLI).
• Cajón anterior (inclinación del talón en inversión).
Pruebas complementarias:
Si aplicamos las normas de Ottawa para el tobillo podríamos reducir en un 34 por ciento el numero de radiografías de tobillo y en un 30 por ciento las del pie. Por lo tanto la radiografía de tobillo solo sería necesaria si hay dolor alrededor del maleolo y al menos uno de los siguientes hallazgos:
• Incapacidad para apoyar inmediatamente tras el traumatismo y de dar cuatro pasos.
• Sensibilidad ósea en el borde posterior de tibia o peroné en sus 6 cm distales o en maleolos.
• Si existe dolor a la presión sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5º metatarsiano solicitaremos una radiografía del pie.
Tratamiento
Esguince de grado I o II: En las primeras 48 horas control del dolor y de la inflamación mediante elevación de pierna, descarga articular, hielo local y AINES. En ambos casos, pasadas las primeras 48-72 horas, periodo que tarda en desaparecer el edema agudo se puede continuar con:
• Vendaje funcional.
• Vendaje elástico-adhesivo por 7-10 días en grado I.
• Férula de yeso adaptada al grado de edema por 3 semanas. No en el grado I, ya que retrasaría su curación.
Se prescribirán ejercicios para restablecer la propiocepcion, la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los músculos peroneos laterales, los cuales, actúan evitando que el tobillo se invierta.
Esguince grado III: Intentar un manejo conservador con un periodo de inmovilización para el control del dolor alrededor de 3-4 semanas con botín de escayola, seguido de un vendaje funcional entre 10-15 días y un programa rehabilitador. No debe tratarse con venda elástica. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática.
Vendaje funcional- Strapping
Constituye una técnica terapéutica que proporciona una contención dinámica por vendas adhesivas inextensibles así como una protección de estructuras tendinosas y ligamentos. Se impide así la realización de un determinado movimiento articular pero manteniendo la funcionalidad de la articulación. Indicado tras lesiones capsulo-ligamentosas como tratamiento de continuación tras vendaje compresivo, después de una inmovilización total o bien en deportistas de élite como tratamiento de entrada. Desaconsejado en fase aguda con edema, si evidencia de fracturas o roturas tendinosas y si existen trastornos circulatorios o trastornos tróficos en la piel del paciente.
