CAPÍTULO2- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: muñeca-mano, cadera, rodilla y pie
MUÑECA Y MANO
Rizartrosis
Introducción
Es una patología degenerativa articular, la artrosis de la articulación trapeciometacarpiana. El pulgar asume el 40 por ciento de la función de la mano, siendo su articulación más importante la trapeciometacarpiana. Es la localización más frecuente de la artrosis en la mano atendida en Atención Primaria, según las series se describe una prevalencia de hasta el 33 por ciento en mujeres mayores de 64 años, presentando dolor un tercio de las pacientes, existiendo una relación 10:1 entre mujeres y hombres. Es más prevalente en mujeres, a partir de la quinta década y en aquéllas que han realizado trabajos manuales que comprometen de forma repetida la pinza del primer dedo, como las costureras. Es más frecuente en la mano dominante al estar relacionada con el sobreuso.
Motivo de consulta
Suele tratarse de una mujer de unos 48 años de edad que refiere dolor en la cara radial de la mano, en la zona extensora sobre el primer dedo y también en la eminencia tenar, así como deformidad en la articulación. La clínica dolorosa está en relación con el uso y sobre todo al iniciar la actividad específica de agarrar objetos con el primer dedo.
Diagnóstico
El diagnóstico podemos realizarlo mediante los signos exploratorios típicos de la rizartrosis: dolor en la articulación trapeciometacarpiana con los movimientos activos y pasivos de extensión y flexión forzada del primer dedo, no existiendo dolorimiento con los movimientos contrarresitencia. Además, la clínica dolorosa se desencadena con los movimientos y el uso de la articulación dañada. En los casos avanzados suele ser evidente la deformidad articular con la subluxación y consiguiente desviación radial del metacarpiano respecto al trapecio (mano cuadriculada).
Diagnóstico diferencial (Figura 3)
Se debe realizar con otras patologías que afectan al primer dedo y al carpo como son la tenosinovitis de D´Quervain, el síndrome del túnel del carpo y con la artrosis de la articulación metacarpofalángica.
Podemos diferenciar el dolor neuropático del síndrome del túnel del carpo por presentar mayor intensidad durante el descanso nocturno, sin embargo el movimiento del primer dedo no reproduce el dolor y si una flexión o extensión forzada del carpo de forma mantenida (signos de Phalen y Phalen invertido). En la exploración de la tenosinovitis de D´Quervain aparece dolor de forma característica a los movimientos contrarresitencia de extensión y separación del primer dedo, así como al mantener la empuñadura del dedo y desviación cubital de la mano, de tal forma que se elonga el tendón lesionado (maniobra de Finkelstein). En caso de duda diagnóstica está indicada la radiología simple de la mano y muñeca, donde se pueden observar los signos radiológicos degenerativos articulares característicos de la rizartrosis.
Manejo terapéutico
Inicialmente, se realiza como el de cualquier patología artrósica: el tratamiento suele ser paliativo para el dolor y la inflamación, es decir, utilización de analgésicos y de AINES y reposo funcional, incluyendo la inmovilización con férula ortopédica en períodos de exacerbación del dolor o de inflamación articular.
Cuando fracasan las medidas anteriores, las infiltraciones pueden ser muy efectivas a corto y medio plazo, reduciendo el dolor y la inflamación aunque, en general, no alteran a largo plazo la evolución natural de la enfermedad.
Técnica de infiltración
La técnica a utilizar incluye el uso de una jeringuilla de 5 cc, donde se realiza la mezcla de medicación entre corticoide (betametasona, parametasona o acetónido de triamcinolona) y anestésico (mepivacaína, lidocaína, o xilocaína), y una aguja de 0,5 X 16 mm (subcutánea, cono color naranja).
La infiltración se debe realizar de modo perpendicular al plano de la piel, habiendo colocado previamente la mano en prono-supinación media. Para abrir la interlínea articular se recomienda realizar una distracción y flexión del pulgar (Foto 1). La rizartrosis como enfermedad degenerativa artrósica presenta una evolución tórpida y en casos extremos puede requerir de cirugía, realizándose una artrodesis de la articulación afecta que aunque limitante en cuanto a la movilidad del primer dedo, se tolera bastante bien por conservarse la movilidad metacarpofalágica e interfalángica. Los estudios revisados indican que cualquier técnica quirúrgica empleada consigue mejoría a medio y largo plazo en cuanto a dolor, fuerza y movilidad (grado de evidencia III C).
Dentro del seguimiento de esta enfermedad, está la valoración de la indicación de tratamiento con AINES, analgésicos, reposo funcional y/o infiltración local. Todos los tratamientos deben ser valorados dentro de la diacronía de la rizartrosis, queriendo aclarar específicamente que no hay un número determinado de infiltraciones. Es aceptado como criterio que si se produce respuesta parcial o nula a la terapia con la primera infiltración, se puede volver a infiltrar en unos 15-30 días recomendando en Atención Primaria un máximo de 3 infiltraciones al año, pero sin que los autores ni la literatura basada en la evidencia declaren criterios perfectamente definidos.
Evolución y pronóstico
La evolución de la rizartrosis es similar a la de cualquier otra localización de la artrosis. En general, no suele llegar a invalidar completamente, suele presentar brotes de exacerbación dolorosa, así como episodios de inflamación articular relacionados con sinovitis.
Criterios de derivación
En la rizartrosis sólo se debe realizar la derivación a Especializada cuando no se consigan controlar de forma aceptable para el paciente el dolor y los períodos de incapacitación, de tal forma que deba ser valorada la indicación quirúrgica. Se indicar la cirugía dentro de los parámetros de la funcionalidad articular y el dolor existente, teniendo en cuenta el uso que se da a la articulación, es decir, igual que cuando valoramos la cirugía de la artrosis de otras articulaciones (rodilla, cadera...).
Síndrome del túnel del carpo
Introducción
Es la neuropatía periférica más frecuente de la extremidad superior. Se produce más frecuentemente en mujeres (62,8 por ciento), sobre todo entre los 41 y 50 años aunque el 25 por ciento de los casos se origina en menores de 25 años, ocasionando una media de 30 días al año de baja laboral.
Produce secuelas en un 11,9 por ciento de los pacientes por disminución permanente de fuerza, parestesias en un 29,6 por ciento y persistencia del dolor en un 26,3 por ciento. Se asocia a otras patologías del miembro superior como son la epicondilitis en un 23,3 por ciento y a la tenosinovitis de D´Quervain en un 31,5 por ciento.
La recidiva tras la reincorporación al trabajo habitual es del 10 por ciento. Según Mc Diarmid y colaboradores tiene relación fundamentalmente con la profesión desa rrollada, aunque la mujer esté más predispuesta a su aparición; se da en profesiones de importante sobrecarga para la muñeca y mano, como las manipuladoras de alimentos.
Se produce por la afectación del nervio mediano a su paso por la muñeca. Aunque la causa más frecuente de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca es la idiopática, siempre que se diagnostique debemos descartar la existencia de enfermedades previas que produzcan edema en general y que en la zona de la muñeca puedan desencadenar la compresión neurológica. Algunas de estas son la diabetes, hipotiroidismo, amiloidosis, síndrome tóxico, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, existencia de ganglión en la zona, lepra, existencia de arteria media anómala. También hay que tener en cuenta circunstancias como el embarazo o un antecedente traumático con una consolidación dificultosa (fractura suprametafisaria o de Colles, luxación de semilunar).
Motivo de consulta
El motivo de consulta más frecuente es el dolor nocturno (64 por ciento) y las parestesias en la eminencia tenar, dedos 1º- 2º-3º y con frecuencia mitad del cuarto, el dolor es de carácter neurológico con un acmé de predominio nocturno, que despierta a la paciente y aparece generalmente en reposo. No se relaciona con los movimientos.
Diagnóstico
Además del cuadro clínico previamente indicado, existen datos exploratorios que orientan al diagnóstico: el signo de Tinnel (Foto 2) consistente en la percusión en la zona del carpo donde se insertan los tendones palmares superficial y profundo; así como la maniobra de Phalen (Foto 3) que consiste en mantener con ambas manos en posición de rezo invertido (en flexión completa de ambos carpos) durante un minuto. Ambas maniobras reproducen el dolor y parestesias característicos con su irradiación. También reproduce la clínica realizar una flexión forzada de la mano con una aposición del quinto y primer dedos, comprimiendo a su vez la zona de los tendones flexores palmares a su paso por el carpo.
En el diagnóstico debemos incluir la petición de pruebas complementarias de modo obligatorio para descartar un origen sistémico: hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas y radiografía que incluyan muñeca y tórax (en ocasiones, se ha detectado la presencia de depósito amiloide en una radiografía de muñeca).
La petición del electroneurograma (ENG) y del electromiograma (EMG) está indicada cuando existan dudas y para la valoración quirúrgica o de la evolución de la lesión neurológica (sensitiva y motora).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con la patología más frecuente del primer dedo y de la muñeca, como es el cuadro anteriormente descrito, la rizartrosis, la tendinitis de D’Quervain, el síndrome del túnel de Guyon (compresión del nervio cubital a nivel del carpo, aunque es más frecuente la compresión de este nervio a nivel del codo) y con retracciones del tendón palmar como sucede en la enfermedad de Dupuytren que inicialmente pueden producir dolor en la cara flexora de la mano y atrofía zonal. También es absolutamente imprescindible valorar el diagnóstico diferencial de la compresión de la rama del mediano pero a nivel plexural, teniendo pues indicación de radiología torácica a fin de descartar una posible lesión ocupante de espacio a nivel de ápex pulmonar.
Manejo terapéutico
En el tratamiento del síndrome del túnel del carpo debemos incluir el reposo funcional con férula ortopédica de muñeca, el uso de analgésicos- AINES, la mayoría de los pacientes refieren beneficio tras la aplicación de calor local, también la utilización de fármacos como la gabapentina para mitigar el dolor neuropático.
La infiltración local, como en el caso de la rizartrosis, da unos excelentes resultados a la hora de aliviar el dolor a corto y medio plazo cuando se realiza en las fases iniciales del proceso, consiguiendo incluso la remisión completa, sin embargo, en la mayoría de los casos avanzados, tampoco logra evitar la progresión y se precisa la descompresión quirúrgica del nervio mediano.
Técnica de infiltración
La técnica de infiltración consiste en administrar la inyección en el espacio formado por las dos líneas de flexión palmar, proximal y distal; entre la inserción de ambos tendones palmares (mayor y menor), situando la aguja medialmente al tendón del músculo palmar mayor (tendón más grueso y de localización más externa) (Foto 4). La dirección de la aguja no debe ser perpendicular porque podría mos atravesar el nervio, realizando con ello una técnica muy dolorosa y potencialmente lesiva, por ello se aconseja dirigir la aguja inclinada unos 45 º en dirección distal. El material que se debe utilizar para la infiltración es una aguja de 0,5X16 mm (subcutánea) y una jeringuilla de 2- 5 cc con la mezcla de corticoide (1cc) y anestésico (1cc).
Se debe advertir al paciente que si presenta dolor intenso o parestesias durante la realización de la técnica debe avisar para cambiar la dirección de la aguja y evitar la lesión del nervio mediano.
En el tratamiento también se debe reseñar el abordaje mediante Cirugía consistente en la descompresión quirúrgica del nervio mediano. En general, el resultado es bueno en cuanto al alivio del do lor, no así en la recuperación de la funcionalidad cuando la lesión neurológica es muy severa. Por tanto, la indicación quirúrgica no debe demorarse en aquellos casos que no han respondido al tratamiento conservador ya indicado o que muestren lesión moderada en el ENG.
Evolución
La evolución del síndrome del túnel carpiano suele ser tórpida cuando existe una lesión neurológica de grado moderado.
En fases más precoces se puede mejorar el cuadro clínico con las medidas terapéuticas anteriormente expuestas, sobre todo con la infiltración local.
Si existe patología sistémica de base debería ser tratada de forma prioritaria para ayudar a la resolución clínica.
Por otra parte, durante el seguimiento en Atención Primaria se puede infiltrar 2-3 veces hasta conseguir la mejoría, solicitando la realización del ENG para valorar la evolución y considerar la derivación a Atención Especializada siempre que el resultado demuestre una alteración neurológica moderada-severa con el fin de realizar abordaje mediante Cirugía.
Tenosinovitis
de d´quervain
Introducción
En el miembro superior son frecuentes las patologías tendinosas: la patología del manguito de los rotadores en el hombro, la epicondilitis en el codo y en la muñeca la tendinitis de D´Quervain. Esta última es una tenosinovitis, puesto que afecta a tendón y sinovia, de los tendones extensor corto y separador largo del primer dedo. La apófisis estiloides radial representa un saliente óseo por encima del que se deslizan ambos tendones, realizando de forma repetida la extensión y la separación del primer dedo, así como la desviación cubital del carpo. La lesión se produce por un mecanismo de cizallamiento sobre dicha eminencia ósea.
Como casi toda la patología de muñeca y mano es más frecuente en mujeres, sobre todo en aquéllas cuyo trabajo incluye movimientos reiterados de flexo-extensión del primer dedo.
Motivo de consulta
El motivo de consulta más frecuente es el dolor en la zona extensora del primer dedo y en la muñeca sobre la estiloides radial, que aumenta con los movimientos, pudiendo existir tumefacción local a nivel de dicha apófisis.
Diagnóstico
Los signos exploratorios son la existencia en algunos casos de calor y enrojecimiento a nivel de la apófisis estiloides radial (por inflamación de la sinovia y del tendón, así como de una pequeña bolsa sinovial) que al ser percutida se muestra dolorosa, dolor a los movimientos contrarresistencia de extensión y separación del primer dedo por la afección de los tendones que realizan dichos movimientos, así como el empuñamiento del pulgar con desviación cubital del carpo (maniobra de Filkestein o de la tetera) que desencadena el dolor por estiramiento de las estructuras lesionadas. Por lo tanto, la exploración demuestra que, como en toda patología músculo-tendinosa, va a existir dolor en la realización de maniobras contrarresistencia en la dirección hacia la que tiran el músculo o el tendón lesionados (en este caso la separación y la extensión del primer dedo), así como dolor al movimiento pasivo o activo por elongación del tendón.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con las patologías anteriormente expuestas como son la rizartrosis y el síndrome del túnel del carpo. En ningún caso, salvo en la patología tendinosa existe dolor a la exploración en las maniobras contrarresitencia.
En aquellos casos en los cuales a pesar del tratamiento no se produzca una mejoría del dolor, antes de la derivación se puede realizar una valoración radiológica de la muñeca a fin de descartar calficaciones o la existencia de osteofitos que obliguen a plantear la opción quirúrgica.
Manejo terapéutico
La terapéutica de esta patología tendinosa incluye, como en las anteriores, el reposo funcional, con el uso de una ortesis de descarga que incluya muñeca y falange proximal de primer dedo, así como el uso de analgésicos/ AINES y la infiltración local con corticoides de efecto retardado. Debemos aclarar que la infiltración local aunque efectiva presenta peores resultados que en las dos patologías anteriores.
Técnica de infiltración
Se realiza también con una aguja de tipo subcutáneo (0,5X16 mm). Se recomienda infiltrar desde la tabaquera anatómica, colocando la aguja de forma prácticamente paralela al trayecto de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar, pinchando con una ligera inclinación la zona interna en dirección a la apófisis estiloides radial (Foto 5), aclarando que el bisel debe llevar una dirección ligeramente oblicua hacia la apófisis estiloides puesto que si por error se pinchase la tabaquera anatómica en su porción más proximal se podría alcanzar el paquete vasculonervioso radial que pasa justamente por esta zona realizando la inervación y la irrigación del dorso de la mano. Una vez que se toque con la aguja la estiloides radial, se retira un poco para no infiltrar directamente en el periostio e infiltramos localmente, pudiendo realizar un abanico para extender el corticoide por toda la zona lesional.
Otros autores prefieren la infiltración perpendicular a la apófisis estiloides, que sería una técnica tan válida como la expuesta, pero con el riesgo de infiltrar directamente los tendones lesionados que pasan justamente por encima de la apófisis con lo que se corre el riesgo de romper el tendón, ya sea por el depósito de corticoide como por la agresión que supone el pinchazo de una estructura lesionada. Por ello, es preferible el abordaje de la infiltración en oblicuo desde la tabaquera anatómica.
Para terminar se debe reseñar el tratamiento quirúrgico, al que se llega en los casos en que fracasan las anteriores opciones terapéuticas.
Evolución
y seguimiento
La evolución en un porcentaje elevado de casos suele ser tórpida, por lo que el seguimiento de esta patología debe ser periódico. Se pueden hacer ciclos de diferentes tratamientos, incluyendo la terapia física y rehabilitadora, 2-3 infiltraciones locales anuales y el empleo de ortesis de descarga.
Se debe tener muy presente en esta patología la labor habitual del paciente, puesto que una actividad de sobrecarga continuada puede suponer un empeoramiento del dolor, así como la evolución a una tendinitis crónica que va a dificultar la función del primer dedo (incapacidad importante de hasta un 15 por ciento de invalidez).
Criterios de derivación
La derivación de la tendinitis de D´Quervain debe hacerse cuando se fracasa en el control del dolor o no se mejora la funcionalidad, persistiendo una disfunción importante del primer dedo y de la muñeca, así como en los casos en que se produzca una repercusión grave en la actividad profesional del paciente.
Ganglión
El ganglión no es más que una tumoración de líquido sinovial que va a afectar a la vaina tendinosa o bien a la propia articulación. Fundamentalmente, se localiza en la cara extensora de la mano o la muñeca. Es una patología muy prevalente.
Motivo de consulta
El paciente consulta por un nódulo habitualmente no doloroso en el dorso de la mano o muñeca (aunque inicialmente pueda doler) en la zona radial de los músculos extensores y con menos frecuencia en la región volar del carpo entre los tendones del palmar mayor y del abductor largo que aparece bruscamente y cuyo tamaño puede fluctuar de unos días a otros.
Diagnóstico
Es una tumoración de consistencia elástica en la mayoría de los casos, desplazable cuando está localizado en la vaina del tendón, no así cuando se origina en la sinovia articular, no duele a la palpación ni a la movilización, salvo cuando se presiona con firmeza sobre el mismo o cuando existe un antecedente traumático previo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debemos realizarlo con respecto a otras patologías inflamatorias o específicas de la mano y la muñeca como son los nódulos de Heberden y Bouchard, con las artritis inflamatorias de las articulaciones carpo-metacarpofalángicas y con los dedos en resorte.
Los nódulos de Heberden y Bouchard forman parte de la patología articular, encuadrados fundamentalmente en la artrosis de las manos, con un cierto componente hereditario y, por tanto, el dolor a la movilización pasiva y activa va a ser el signo exploratorio característico; el dedo en resorte se presenta como una dificultad a la flexión y extensión continuadas de un dedo, suele existir dolor sobre todo en fases avanzadas y también se puede palpar una tumoración de pequeño tamaño que se debe al arrosariamiento del tendón, causa de la dificultad para el deslizamiento por la corredera tendinosa situada en la zona de la articulación.
Manejo terapéutico
Es de reseñar que de todas las patologías descritas en la mano y en la muñeca, ésta es la única donde la indicación de la infiltración local es de primera elección, previamente al planteamiento quirúrgico. La utilización de este abordaje terapéutico viene dado fundamentalmente por el tamaño del ganglión, la persistencia del mismo y la aparición de molestias en el paciente. Además, no presenta respuesta al tratamiento con analgésicos/AINES, ni a ninguna otra medida local.
Técnica de infiltración
Para ello se utilizan dos jeringas de 5cc; la primera va a servir para intentar la extracción del líquido del ganglión, por ello, la jeringa no va a contener medicación y la aguja debería ser de mayor calibre del habitual para realizar mejor el drenaje del líquido por lo que se recomienda utilizar la de cono azul, de 0,6x25 mm.
Si se consigue extraer el líquido, podrá observarse su consistencia viscosa, típica del líquido sinovial. Para intentar el drenaje completo se puede comprimir la tumoración con la otra mano. Se retira la primera jeringa sin sacar la aguja y posteriormente, con la otra jeringuilla cargada con el corticoide, se procede a infiltrar el ganglión para disminuir las probabilidades de recidiva.
La efectividad de este tratamiento es de aproximadamente un 50 por ciento, por lo que si fracasa se debe valorar la opción quirúrgica, consistente en la resección del ganglión.
Evolución
La evolución natural del ganglión tiende al aumento de tamaño hasta que llega a ser molesto para las labores habituales, salvo que un traumatismo accidental lo rompa, en cuyo caso puede desaparecer espontáneamente.
Criterios de derivación
Se deriva a Atención Especializada para realización de Cirugía cuando fracasa la infiltración y persiste la molestia, por aumento de tamaño, mala localización del ganglión o por recurrencia del mismo.
CADERA DOLOROSA
Introducción
y bases anatómicas
La articulación de la cadera se localiza en profundidad y es poco accesible debido a la gruesa capa muscular y potente cápsula articular que la rodean, protegiéndola y estabilizándola. Constituye la base anatómica para la transmisión y reparto del peso corporal a las extremidades inferiores.
La articulación coxofemoral es el mejor ejemplo de enartrosis, formada por dos superficies esféricas, el acetábulo, formado a su vez por la unión del ilion, isquion y pubis, y la cabeza y cuello femoral. La cabeza femoral se continúa con el cuello, también de localización intraarticular y de aproximadamente 8-10 cm de longitud, que forma con la diáfisis femoral un ángulo que oscila entre 125-140º.
Existen varias bolsas serosas en la región de la cadera. Las tres más importantes desde el punto de vista clínico: bolsa trocantérica, bolsa iliopsoas y bolsa isquioglútea. Su función es la de permitir el deslizamiento de tendones del glúteo mayor y tensor de la fascia lata cuando pasan por el trocanter mayor, para continuar por el ligamento ileotibial.
Anamnesis
y exploración
Palpación: Las prominencias óseas y estructuras blandas deben palparse de forma rutinaria, solicitando al paciente que indique los puntos de máximo dolor: espina iliaca anterosuperior, bolsa del iliopsoas (bursitis), nervio, arteria y venas femorales, sínfisis púbica, presencia de adenopatías, musculatura de región anterior del muslo y musculatura abductora, trocánter mayor y banda iliotibial, tuberosidad isquiática (bursitis isquiglútea), crestas ilíacas, espina iliaca posterosuperior, articulación sacroilíaca, nervio ciático y músculos glúteos.
Al tratarse de una articulación situada en profundidad, la cadera no puede ser palpada de forma directa, realizaremos maniobras que permitan una palpación indirecta.
Maniobra de Anvil: Con el paciente en decúbito supino y piernas extendidas se procede a elevar una de ellas y a continuación golpear la planta del pie con el puño, de forma que el impacto se propague axialmente en dirección a la articulación coxofemoral. La aparición de dolor en ingle o zona mas próxima indica enfermedad coxofemoral.
La compresión simultánea de ambos trocánteres y la maniobra de Anvil dolorosa son indicativas de enfermedad coxofemoral.
Movimientos de la cadera: (Tabla 1).
A excepción de la extensión, todos estos movimientos se exploran mejor pasivamente con el paciente en decúbito supino. Durante la exploración, se procede a estabilizar la pelvis, bien solicitando al enfermo que mantenga la otra cadera flexionada o apoyando la mano del explorador sobre la cresta ilíaca contralateral. El psoas se explora con el enfermo sentado en el borde de la camilla con las piernas colgando, pidiendo que eleve la rodilla contra resistencia. La exploración del glúteo mayor se realiza con el paciente en decúbito prono, elevando la pierna contra una resistencia aplicada en la cara posterior del muslo. Los abductores y aductores se exploran como muestran las fotografías.
Ttrastornos locales de origen periarticular
Bursitis trocantérica
o trocanteritis
Es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares. Algo más frecuente en mujeres postmenopáusicas y obesas y en el ámbito deportivo, es habitual en los porteros de fútbol y corredores de maratón.
Es una inflamación de las bolsas trocantéreas, localizadas entre trocánter mayor y tendón del glúteo medio y banda ileotibial, y que viene determinada por microtraumatismos de repetición en los músculos glúteo medio y mínimo durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Los factores desencadenantes más frecuentes son: dismetría de MMII (mayor tensión en trocánter del miembro mas largo), escoliosis, artrosis de cadera, parálisis nerviosas, trastornos espinales (espondiloartrosis lumbar y cifosis dorsal), traumatismos directos por caídas y cirugía.
Diagnóstico clínico
El síntoma principal es el dolor sobre el área trocantérea, con carácter mecánico subagudo o crónico y que se intensifica al caminar, al subir y bajar escaleras y por la noche al dormir en decúbito lateral sobre el lado afectado. También refieren bloqueo de la cadera al levantarse. Es frecuente la irradiación por región lateral del muslo, simulando una ciática sin parestesias, por inflamación de la fascia lata; si existiese afectación de la sensibilidad nos encontraríamos ante una pseudobursitis, que puede enmascarar radiculopatías lumbares (L2-L3), neuropatías de atropamiento (nervio iliohipogástrico) e, incluso, una fractura del cuello femoral no desplazada.
En la exploración, el hallazgo más característico es el dolor selectivo y unilateral a la presión digital en borde posterior de trocánter mayor, con paciente en decúbito lateral con lado afecto hacia arriba y rodilla flexionada 45º e, incluso, podría percibirse una tumefacción local en pacientes delgados. En ocasiones, la aducción y abducción pasivas, la abducción y rotación externa contra resistencia de cadera afecta empeora el dolor, así como la retirada brusca de la resistencia incrementa el mismo. No existe déficit sensitivo a diferencia de la meralgia parestésica.
La ausencia de dolor con maniobras de flexo-extensión nos ayudan a diferenciar de otras patologías periarticulares de cadera (Tabla 2). Un diagnóstico trocanteritis precisa los dos primeros criterios y, al menos, uno de los otros tres.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con: bursitis de glúteo medio (en la parte mas alta de trocánter) y la del obturador interno (zona posterior de cadera y MMII), meralgia parestésica, radiculopatía lumbar, coxartrosis y tendinitis de la fascia lata y cintilla ileotibial) (Tabla 3).
Exploraciones complementarias
No son de mucha utilidad en el manejo de bursitis trocantéreas. El estudio radiológico suele ser normal, aunque un tercio de los casos se detectan calcificaciones peritrocantéreas. El estudio gammagráfico puede mostrar una hipercaptación local y la ecografía es irrelevante en la mayoría de los casos, excepto en procesos agudos, en que la bolsa se vería como una imagen anecoica, bien delimitada y rodeada de una pared fina (en procesos crónicos se observa una pared engrosasa con contenido tanto hipo, hiper o anecoico). Se realizará una RNM si sospecha de proceso tumoral, y un EMG para diagnóstico diferencial.
Manejo terapéutico
Va desde la resolución del posible factor desencadenante, el reposo relativo transitorio, evitar la fricción local, la pérdida de peso, AINE y la fisioterapia (estiramiento y refuerzo del músculo glúteo medio y banda ileotibial). Si hay fracaso del tratamiento conservador se realizarán infiltraciones locales con corticoides.
Técnica de infiltración
Material: emplearemos una aguja intramuscular (0.8x40) si no existe un gran panículo adiposo, siendo frecuente tener que recurrir al uso de una aguja espinal larga (22-25G) y la medicación: 2 ml de anestésico al 1 por ciento sin vasoconstrictor mezclado con 2 ml de betametasona o parametasona.
Posición: colocaremos al paciente en decúbito lateral con lado afecto hacia arriba y flexionado 45º e identificando en región posterointerna del trocánter mayor la zona de máximo dolor.
Dirección de la aguja: introducimos la aguja en ángulo recto al centro del trocánter hasta tocar hueso, nos retiramos varios milímetros y rea lizamos la infiltración (Foto 6). La infiltración es efectiva a corto plazo y se realizarán a intervalos minimos de 15 días, quedando el 75 por ciento de los pacientes asintomáticos y recidivando en el 25 por ciento de los casos.
Tendinitis de la fascia lata
La cinta o banda iliotibial es una extensión tendinosa que recubre en la cara lateral del muslo los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor, desde cresta ilíaca hasta cara lateral de la meseta tibial (tubérculo de Gerdy).
Es un cuadro secundario a sobrecarga o desuso por fricción de la zona anterior y/o posterior de la cinta contra el cóndilo y la bursa que existe entre ambas estructuras.
Diagnóstico clínico
Se caracteriza por dolor lumbar bajo, irradiado por cara externa del muslo hasta la rodilla, a nivel del cóndilo femoral externo. Frecuentemente, aparece cuando el individuo se despierta, aliviándose al caminar pequeñas distancias y se agrava con la deambulación prolongada y correr cuesta abajo.
Es frecuente en deportistas sin calentamiento adecuado, así como en asimetrías en varo o valgo o pacientes con dismetrías.
A la palpación, la cara externa del muslo es dolorosa de forma difusa, pudiendo localizarse el punto doloroso superior en el glúteo medio y el mas inferior situado unos 2 ó 3 cm por encima de la cabeza del peroné. El dolor puede reproducirse al tensar la fascia lata con una maniobra de hiperabducción o desviación en varo de la rodilla con 30º de flexión y con la maniobra de Ober: teniendo al paciente en decúbito lateral y realizamos abducción de cadera colocándola previamente en extensión; al soltar el miembro no cae porque duele.
Manejo terapéutico
Con fisioterapia, estirando los músculos que provienen de la cadera e infiltraciones si la sintomatología persiste más de 3 meses.
Material: se precisa de una aguja naranja (0,5 x 16 mm), dada la proximidad de la bursa.
Posición: paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, colocando la rodilla en ligera flexión.
Dirección de la aguja: localizamos el punto mas doloroso a la palpación del epicóndilo femoral lateral (los movimientos de extensión y desviación en varo nos ayudan a identificar la vía de entrada). Insertamos una aguja oblicua a la piel, de detrás adelante, entre banda ileotibial y epicóndilo hasta zona de mayor dolor.
RODILLA DOLOROSA
Introducción
y bases anatómico-funcionales
La rodilla constituye la articulación más grande del cuerpo humano, es una trocleartrosis formada por multitud de estructuras y comprende a su vez dos articulaciones: la articulación fémoro-patelar por un lado, y la articulación fémoro-tibial por otro, que ayudan en diferente medida tanto a la movilidad de la rodilla como al soporte de fuerzas de carga, que hacen de la rodilla una de las articulaciones más “maltratadas” del cuerpo humano.
Motivo de consulta
Paciente de 57 años que consulta por imposibilidad para la bipedestación y la marcha, sin antecedente de traumatismo previo. Presenta aumento del perímetro de la rodilla con limitación de la flexo extensión y cojera.
Exploración física de la rodilla
Se trata quizás de uno de los aspectos cada vez más en desuso con el auge de las nuevas tecnologías diagnósticas, sobre todo la RMN, pero no por ello menos importante en el quehacer del médico de familia. Un detalle muy importante es que debe realizarse en ambas rodillas y siempre en bipedestación y en decúbito.
Al igual que sucede con otras articulaciones, debemos seguir una sistemática que incluye la inspección, la palpación y la exploración de la movilidad, pasiva, activa y contrarresistencia.
Inspección
Haremos una inspección ocular y los aspectos a valorar serán las asimetrías entre ambas rodillas, la existencia de lesiones dérmicas, las atrofias musculares, los defectos en la marcha y las alteraciones axiales.
Dentro de las alteraciones de los ejes podemos destacar cuatro supuestos.
1. Genu valgo o rodillas en X.
2. Genu varo o rodillas en O.
3. Genu recurvatum.
4. Flexión fija de las rodillas.
Palpación
Seguimos un orden establecido: comenzamos palpando en la cara anterior de la rodilla todo el reborde de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia, buscando posibles puntos dolorosos.
Después palpamos la cara posterior de la rodilla (con ésta en flexión de 60º) o hueco poplíteo, buscando, por un lado, la existencia de tumefacciones localizadas y, por otro, el pulso poplíteo.
Por último, palpamos las caras laterales localizando la interlínea articular tanto interna como externa y los puntos de anclaje de los ligamentos laterales. Podemos palpar el ligamento lateral externo en todo su trayecto si colocamos la rodilla en abducción forzada y flexión de la misma, forzando el varo de rodilla (Prueba del 4 de Moragas). Asímismo, palpamos la zona de inserción del tendón de la pata de ganso situado en la cara súperointerna de la pierna.
Al mismo tiempo, valoramos con el dorso de la mano, la existencia de cambios de temperatura.
Exploración
de la movilidad
Antes de comenzar con la exploración “funcional” de la rodilla, debemos conocer los arcos de movimiento máximos:
1. Flexión: 130º.
2. Extensión: 0º-15º.
3. Rotación externa e interna: 10º.
Debemos realizar una exploración de la movilidad de la rodilla tanto pasiva, como activa y resistida. La movilidad de la articulación de la rodilla comprende, fundamentalmente, los movimientos de flexión (que se acompaña de un movimiento de rotación interna de la tibia), de extensión (que se asocia a un movimiento de rotación externa de la tibia) y movimientos de rotación, tanto interna como externa y de lateralización. En estos últimos, la rodilla debe estar obligatoriamente en semiflexión.
Manejo terapéutico
En la rodilla podemos aplicar las infiltraciones a diferentes patologías, las distintas tendinopatías, las infiltraciones de las diferentes bursitis según su situación anatómica, la infiltración de distintos puntos óseos dolorosos, la infiltración intrarticular con sus distintas variantes técnicas… Sin embargo, vamos a destacar la infiltración de tres patologías dada su relevancia y su alta prevalencia en las consultas de Atención Primaria: el derrame articular con la infiltración intraarticular, la infiltración de la tendinitis de la pata de ganso y la infiltración de la bursitis prerrotuliana (Tabla 4).
Derrame articular. Infiltración intrarticular. Artrocentesis
En la exploración física es positiva la maniobra del choque o peloteo rotuliano, importante para descartar la presencia de derrame articular. Consiste en colocar una mano encima del tendón cuadriccipital, presionando, y con la otra presionamos la rótula. Si existe un derrame articular la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión, existe una limitación de la flexo-extensión de la rodilla y el dolor y la tensión articular se hacen más evidentes con la contracción del cuadriceps.
Siempre comenzaremos la exploración de la rodilla por esta maniobra, pues si existe un derrame articular el resto de la exploración se ve dificultada por la presencia de líquido intraarticular.
La artrocentesis e infiltración, hasta hace relativamente poco tiempo, ha sido tremendamente discutida en cuanto a su práctica habitual. Tras la última revisión sistemática realizada por Bellamy N et al. en 2007 para la Cochrane, se detemina que las infiltraciones con glucocorticoides intraarticulares en el tratamiento de la gonartrosis son eficaces, aunque no se puede mantener este efecto a largo plazo (no más de cuatro semanas) y presentan un perfil de seguridad más que aceptable en contraposición con la creencia clásica.
Ambas técnicas tienen un doble objetivo, por un lado diagnóstico, mediante la observación macroscópica del líquido articular, y por otro, terapéutico mediante el alivio de la tensión a que está expuesta una articulación ocupada y posterior efecto analgésico del glucocorticoide inyectado.
Técnica de Infiltración
Existen diferentes vías de abordaje para realizar la infiltración de rodilla, pero siempre debe ir precedida de una artrocentesis evacuadora.
Una de las vías de abordaje más utilizada es la vía lateral infrarrotuliana que puede realizarse tanto por la cara lateral como por la cara medial. El paciente está en decúbito supino con la rodilla en extensión completa. El lugar de inyección se encuentra en el punto de intersección del tercio superior con los dos tercios inferiores de la rótula, introduciendo la aguja entre la rótula y los cóndilos femorales para lo que precisamos dirigir la aguja oblicuamente (45º sobre el eje del miembro inferior y ligeramente descendente, a posterior, sobre el plano horizontal) (Foto 7).
Precisamos agujas 40/8 (verdes) y jeringas de 10 cc para la artrocentesis y de 2 cc para la infiltración con glucocorticoide depot.
Tras la evacuación del derrame articular, si existe, procedemos a la infiltración de la rodilla, utilizando la misma aguja que permanece en el interior de la articulación, con 2 cc de corticoide depot que tendremos cargado previamente en una jeringa de 2 cc.
Posteriormente, colocaremos un vendaje compresivo durante 24-48 horas.
Tendinitis de la pata
de ganso. Infiltración
La pata de ganso es la inserción distal conjunta de tres tendones: semitendinoso, sartorio y recto interno, que intervienen en la flexión y la rotación interna de la rodilla. Su inserción es en la metáfisis tibial, justo por delante de la inserción distal del ligamento lateral interno.
Suele ser una lesión que aparece en deportistas jóvenes y en mujeres obesas, con gonartrosis y postmenopáusicas (el genu valgo marcado predispone a padecerla). El paciente refiere dolor sobre todo al subir escaleras y con determinados deportes que requieren flexión y extensión repetida de la rodilla como ocurre con el tenis o el esquí.
En la exploración física encontraremos signos inflamatorios (dolor, eritema, tumefacción, discreto aumento de temperatura…) en una zona localizada perpendicularmente a la tuberosidad anterior de la tibia, 2-3 cm por debajo de la misma, en la cara interna de la pierna. El dolor será más evidente si realizamos una flexión resistida de la rodilla (Foto 8).
Bursitis prerrotuliana
Conocida tradicionalmente como “rodilla de las beatas” o “mal de las fregonas” consiste en una tumefacción localizada como su propio nombre indica en la cara anterior rotuliana. Se produce por microtraumatismos repetitivos sobre esa zona como ocurre en determinadas profesiones: soladores, fontaneros, mecánicos...
En la exploración física observamos la tumefacción descrita fluctuante y circunscrita a los límites de la rótula, que no se modifica con la contracción del cuadriceps, lo que la diferencia del derrame articular y, en ocasiones, se acompaña de signos inflamatorios como eritema, aumento de temperatura…
Técnica de Infiltración
El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla en extensión. Para realizar la infiltración precisamos en primer lugar extraer el líquido que existe en la bursa (no es infrecuente encontrar un líquido hemático o serohemático) para lo que utilizaremos aguja 40/8 (verde) cuidando no introducirla completamente y atravesar la bursa, con el consiguiente riesgo de punción accidental, y jeringas de 10 cc. Se puede realizar tanto por la cara interna como por la cara externa, perpendicular al eje del miembro y paralelo al plano de la piel (entre piel y rótula) (Foto 9).
Una vez extraído todo el líquido acumulado y sin retirar la aguja realizamos la infiltración con 2 cc de glucocorticoide depot. Tanto la evacuación del líquido contenido en la bolsa prerrotuliana como la infiltración se hará “en abanico”, intentando romper los tabiques que pudieran existir.
Tras la infiltración realizaremos un vendaje compresivo que será evaluado posteriormente a las 24-48 horas.
A menudo, comprobamos que se trata de una bursitis infecciosa, en cuyo caso no procederemos a la infiltración, sino al drenaje y tratamiento antibiótico adecuado.
Introducción
y bases anatómico-funcionales
El pie es una compleja estructura, diseñada para realizar una serie de actividades físicas cuya finalidad son la carga del peso del organismo y la deambulación.
El esqueleto óseo del pie está formado por 26 piezas, sin sesamoideos, siete forman el tarso (astrágalo, calcáneo, cuboides, escafoides y tres cuñas), cinco metatarsianos y los catorce restantes, falanges, forman los dedos.
En el tarso o bóveda plantar, podemos distinguir: el retropié (calcáneo y astrágalo); y el mediopié (escafoides, cuboides y tres cuñas), separándose por medio de la articulación metatarso-falángica o de
Lisfranc del antepié (metatarso y dedos).
Exploración general
Inspección
La exploración física del pie debe incluir la inspección en descarga (paciente sentado con las piernas colgando) en apoyo (descalzo en bipedestación) y durante la marcha.
Se debe observar la presencia de hematomas, durezas, deformidades (pie cavo, varo, plano, hallux valgux, etc.), y edemas (si es bilateral indica patología vascular, el unilateral indica mas patología traumática).
Palpación
El pie se debe explorar sujetándolo por el talón y siguiendo siempre la misma sistemática:
Cara medial:
De distal a próximal palparemos:
• Articulación metatarso-falángica del 1º dedo del pie (principal asiento de la gota) y diáfisis del primer metatarsiano.
• Articulación metatarso-cuneiforme.
• Tubérculo del escafoides (palpar sobre todo en niños, donde un dolor selectivo a ese nivel puede indicar necrosis avascular).
• Cabeza del astrágalo (entre tubérculo del escafoides y maleolo interno), se suele hacer prominente al evertir el pie, lesión frecuente de los precipitados.
• Maleolo interno o tibial.
Cara externa:
Palparemos:
• Articulación metatarso-falángica del 5º dedo y diáfisis del 5º metatarsiano.
• Base o apófisis estiloides del 5º dedo.
• Maleolo externo o peroneo.
Cara posterior:
• Se encuentra el calcáneo que se palpa en su zona plantar posterior (asiento de espolones), en su zona plantar anterior (fascitis) y cara posterior (inserción del tendón de Aquiles).
Cara dorsal:
• Metatarsianos y falanges, también diversos tendones: extensor propio del primer dedo, tibial anterior y extensor común de los dedos; también la arteria dorsal del pie.
Cara plantar:
• Calcáneo y cabeza de los metatarsianos, asiento de las metatarsalgias de la marcha del dolor del espolón calcáneo.
Exploración ligamentosa
Por su cara medial exploraremos el ligamento interno o deltoideo, se suele lesionar en pocas ocasiones por el tope al movimiento de eversión que hace el maleolo externo. Cuando lo hace suele ser en su totalidad.
En su cara lateral, exploraremos el ligamento lateral externo con sus tres fascículos:
1. Ligamento peroneo astragalino anterior (se localiza en una fosita anterior al peroné y es el que con mas frecuencia se lesiona).
2. Ligamento peroneo calcáneo.
3. Ligamento peroneo astragalino posterior.
Movilidad
Tanto la movilidad activa, pasiva o contra resistencia nos servirá para evaluar los posibles alteraciones funcionales de todas estas estructuras descritas.
Movilidad activa.
• Caminar sobre la punta de los dedos (flexión plantar y movimiento de los dedos).
• Andar sobre los talones (dorsiflexion del pie).
• Caminar sobre ambos bordes (eversión e inversión).
Movilidad pasiva.
• Dorsiflexion y flexión plantar: Estabilizando el pie por el calcáneo y antepié, realizar dichos movimientos.
• Eversión e inversión forzada. Estabilizando el extremo distal de la pierna se invierte y evierte el 5º metatarsiano mientras de moviliza el calcáneo.
• Aduccion (20º) y abducción (10º) del segmento anterior del pie. Estabilizar el calcáneo y movilizar el segmento anterior del pie en sentido medial y lateral.
• Flexo extensión de los dedos
• Cajón anterior: Tracción del calcáneo hacia delante mientras se empuja la tibia hacia atrás, explora la estabilidad del tobillo.
Aparato extensor.
• Maniobra de Thompson: Con el paciente en decúbito prono se comprime la masa gemelar observando flexión plantar del pie si el tendón esta integro.
Lesiones de partes blandas
Varias son las patologías de partes blandas susceptibles de infiltración por parte del médico de familia. Describiremos las dos patologías que por su prevalencia, son las causas mas frecuentes de dolor en la planta del pie (talalgias): la fascitis plantar y el espolon calcaneo.
Otra patología menos prevalente pero con frecuencia responsable de dolor en la parte anterior del pie que tambien describiremos será la metatarsalgia anterior o neurinoma de Morton.
Talalgias
Fascitis plantar
La fascia plantar (aponeurosis plantar) se extiende a lo largo de la planta del pie en forma de abanico, desde la tuberosidad medial del calcáneo a la base de la primera falange. Su función fundamental es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.
La fascitis plantar es la causa mas frecuente de talalgia. En personas que permanecen mucho tiempo de pie, obesas o con un arco longitudinal muy pronunciado, la fascia sufre tensiones excesivas mantenidas, ocasionando irritación de sus terminaciones nerviosas a nivel de su inserción sobre el calcáneo.
Diagnóstico clínico
La clínica se caracteriza por dolor en el talón que se acentúa con la marcha, sobre todo al impactar el talón contra el suelo. El dolor suele reproducirse con la presión sobre borde interno a nivel del tercio posterior, la hiperextension dolorosa de los dedos confirma el diagnóstico.
Manejo terapéutico
El tratamiento inicial de la fascitis plantar ha de ser conservador, se basa en el reposo, corrección en lo posible de la estática del pie con ortesis o taloneras de descargas, antiinflamatorios sí no se consigue mejoría, infiltraciones locales con corticoides, técnica eficaz y segura, obteniéndose una respuesta satisfactoria en el 80-95 por ciento de los pacientes.
Técnica de infiltración
Colocaremos al paciente en decúbito supino con el pie afecto cruzado sobre la otra pierna, el punto de entrada se localiza a nivel del borde antero-interno del talón, próximo a la zona de apoyo y sobre la piel fina.
Se utiliza una aguja de 0.8 x 40 mm (cono verde) en dirección paralela al plano de apoyo (fascia) hasta el centro del talón, infiltrando lentamente para evitar la distensión brusca y dolorosa de la fascia, posteriormente, se le indicara reposo relativo durante 24-48 horas y se dejara pautado antiinflamatorios por si fueran necesarios (Foto 10).
Las infiltraciones como en el resto de las patologías se pueden repetir, hasta un máximo de tres ocasiones, en intervalos de 2-3 semanas.
Espolón calcáneo
Su origen es una exostosis ósea en la cara plantar del pie (tubérculo medial del calcáneo) secundarias a calcificaciones de la inserción de la aponeurosis plantar.
Diagnóstico clínico
El dolor se atribuye a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritacion de los filetes nerviosos vecinos a la base de implantación de la exostosis. Éste se incrementa con el paso del tiempo y al apoyar el talón en el suelo. En la exploración reproducimos el dolor cuando palpamos profundamente en el lugar de asentamiento del espolón, y con la dorsiflexión de los dedos del pie pues estiramos la fascia desde su origen. El diagnostico se confirma con una radiografía lateral del pie.
Manejo terapéutico
El tratamiento es igual que para la fascitis, reposo, antiinflamatorios, plantillas de descargas o infiltraciones de corticoides con idéntica técnica que para la fascitis plantar.
Metatarsalgia anterior o Neurinoma
de Morton
Consiste en una neuritis por atrapamiento de los nervios plantares entre las cabezas de los metatarsianos y el ligamento transverso metatarsiano, sobre todo del nervio que transcurre entre el 3º y 4º metatarsiano, el nervio queda atrapado y produce una fibrosis perineural.
Frecuentemente, se produce en mujeres de mediana edad por el uso indebido de calzado estrecho y tacones altos, dando lugar a una metatarsalgia anterior.
Diagnóstico clínico
Se caracteriza por un dolor neuropático de tipo lancinante, acompañado de quemazón, disestesias, parestesias y anestesia de los dedos contiguos. El paciente lo describe como un calambrazo. la compresión del 3º espacio intermetatarsiano, en presencia de neurinoma ocasiona el dolor descrito, o bien abarcando con una mano el pie entre la cabeza del 1º y 5º metatarsiano y compresión lateral.
Manejo terapéutico
Se basa en reposo, modificación del calzado habitual, uso de plantillas de descargas retrocapitales, AINES e infiltraciones de glucocorticoides.
Tecnica de infiltración
Una vez tumbado el paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y el pie en apoyo plantar sobre la superficie de la camilla, se localiza el punto de entrada a través del 3º espacio intermetatarsiano, emplearemos aguja 0,5 x 16 mm (cono naranja), introduciéndola perpendicularmente al plano cutáneo hasta encontrar el punto de parestesia (calambrazo), retirando entonces unos milímetros e inyectando alrededor de 1 ml.
Si tras la realización de varias infiltraciones el cuadro no cediera la siguiente alternativa seria la cirugía.
Evidencia científica sobre la efectividad de la terapia infiltrativa
del dolor plantar del talón
Las distintas posibilidades terapéuticas han sido revisadas en 19 ensayos clínicos, 5 de ellos con inyecciones de esteroides, para ver la efectividad de las distintas intervenciones y aunque la evidencia es limitada las infiltraciones demuestran ser útiles a corto plazo (1 mes) y superiores a placebo y a las ortesis (evidencia nivel A). Los aparatos de ortesis deben prescribirse con precaución en aquellos pacientes que permanecen de pie durante largos periodos de tiempo; hay evidencia también limitada de los ejercicios de estiramiento y las almohadillas para el talón se asocian con mejores resultados que los dispositivos de ortesis tradicionales en personas que permanecen de pie por mas de 8 horas al día. No hay pruebas que apoyen la efectividad del ultrasonido o de las plantillas con lámina magnética.
Aunque a menudo es un proceso autolimitado en individuos no tratados, es causa de morbilidad durante meses y, en ocasiones, hasta años, siendo importante el tratamiento precoz para un mejor resultado del tratamiento.
