PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS
CAPÍTULO1- Terapia tópica dermatológica
Introducción
El acto de prescribir un tratamiento tópico dermatológico es sumamente habitual en la consulta diaria del médico de familia, pero con frecuencia se pueden presentar dificultades para seleccionar correctamente tanto el principio activo como el vehículo idóneo. El propósito de este capítulo es facilitar los conocimientos básicos necesarios para que esta elección sea adecuada y efectiva para cada paciente.
Cada vez que nos enfrentamos ante la decisión de prescribir un tratamiento tópico, debemos plantearnos una serie de consideraciones previas, que condicionarán la elección del vehículo y del principio activo elegidos. La primera cuestión que debemos plantearnos es el diagnóstico de la lesión; frecuentemente es nuestro primer problema para poder elegir el principio activo idóneo. En dependencia de la aproximación diagnóstica, la decisión incluso puede ser no tratar, y si finalmente decidimos hacerlo, debemos pensar si el tratamiento que prescribiremos será etiológico, sindrómico o sintomático.
La extensión de la lesión hará que nos inclinemos por un excipiente u otro, de fácil dispersión si la lesión es muy extensa, más adherente si la lesión es pequeña.
La localización de la lesión también influye, ya que según dónde se encuentre puede que las características de la piel condicionen mayor o menor penetrabilidad del tratamiento tópico y pueden obligarnos a indicar uno u otro excipiente específico para cada localización.
La evolución de la lesión también será decisiva en la elección del tipo de vehículo, siendo idóneos los excipientes acuosos en lesiones agudas y los más grasos en las cronificadas.
Una de las premisas que deben recordarse en general ante cualquier paciente al que debamos prescribir un tratamiento tópico, es que siempre que podamos debemos prescribir tratamientos con un solo principio activo, con el fin de controlar el agente causante de efectos secundarios y para racionalizar el tratamiento. Debemos ser, asimismo, extremadamente cuidadosos a la hora de elegir el vehículo, ya que un principio activo correcto puede ser ineficaz e incluso la lesión puede empeorar, si el vehículo no es el adecuado. Por último, es fundamental que el paciente sepa cuanto tiempo debe aplicarse el tratamiento, de qué manera, y cuánta cantidad en relación a la extensión de la lesión.
El tratamiento tópico. Definición
La terapia tópica es aquella que permite que el principio activo, inmerso en un vehículo, se aplique directamente sobre el órgano diana, la piel, con el fin de lograr alivio o curación. Normalmente se evita en gran medida la absorción sistémica del principio activo y por tanto se minimizan los efectos secundarios. Se usa fundamentalmente en dermatología, aunque también existe terapia tópica para problemas traumatológicos, oftalmológicos u otorrinolaringológicos.
Cuando se aplica un tratamiento tópico, la concentración de la droga en la piel disminuye desde el estrato córneo hacia la grasa subcutánea, justo al contrario de lo que sucede con la vía sistémica. Casi todas las substancias penetran con un flujo constante durante varias horas mediante un proceso de difusión pasiva. El estrato córneo es la principal vía de penetración de la piel, y cuando no está dañado representa la barrera principal, generándose entre epidermis y subdermis un gradiente continuo de concentración. Por esto, ni la absorción ni la eficacia del tratamiento aumentarán por realizar aplicaciones más frecuentes. Una o dos dosis diarias son, en general, suficientes.
Factores que influyen en el cumplimiento del tratamiento dermatológico
La piel, órgano expuesto constantemente al medio ambiente, muestra de manera evidente los cambios experimentados por el tratamiento tópico. Estos cambios pueden animar al paciente y reforzar la adherencia al mismo, pero también puede hacer que el paciente tenga la falsa sensación de curación y precipitar el abandono precoz favoreciendo una recaída. En el caso contrario, si la lesión no experimenta cambios en los primeros días, puede provocar una visita para consultar por esta falta de respuesta. Por estas razones es muy importante informar al paciente del posible período ventana, de la duración total del tratamiento, hacer que se implique y advertirle de que no lo abandone antes de lo previsto, por el peligro de recaída si lo hace. Evidentemente, favorecen la adherencia terapéutica los tratamientos cosméticamente agradables, de corta duración y baratos.
Hay muchos tratamientos tópicos crónicos que pueden ser farragosos y ensuciar al paciente, por lo que siempre debemos advertir de los posibles efectos secundarios que generan, ya que si no lo hacemos pueden general malestar y abandono.
También es importante reforzar su adherencia al tratamiento y alentarle a seguir con paciencia para poder observar los resultados. A veces los pacientes deben recibir también el apoyo de sus familiares para asegurar el éxito del tratamiento.
Por último, es necesario que todo médico se familiarice con una serie de principios activos y excipientes de uso común.
¿Cómo se debe aplicar el producto?
FRECUENCIA
Son idóneas de una a dos aplicaciones diarias. Si hay solución de continuidad de la piel y por lo tanto, aumento del recambio, puede aumentarse hasta 3 veces al día. Los emolientes son una excepción, ya que pueden aplicarse tan frecuentemente como se desee en dermatosis crónicas, pues así aumenta su eficacia y las lesiones mejoran más rápidamente.
GROSOR DE LA CAPA DE APLICACIÓN
• Se debe aplicar en capa fina: unos 0,1 mm son suficientes.
• Sólo es efectivo el fármaco que contacta con la piel. Debemos aconsejar que no formen “pegotes” de crema, algo que sucede a menudo en los tratamientos tópicos antiherpéticos, por ejemplo. Resulta antiestético y aumenta la cantidad del producto utilizado.
• Con una capa fina reducimos los antiestéticos residuos en la piel, disminuye la cantidad de producto utilizado, es menos costoso y genera menos frecuentación a por recetas.
MODO DE APLICACIÓN
• Se debe repartir la cantidad deseada en pequeños montoncitos (como un grano de arroz) en la zona a tratar y se esparce mediante un suave masaje hasta su total absorción.
– Facilita la distribución homogénea del producto.
– Facilitamos la obtención de una capa fina.
• Lavaremos las manos tras la aplicación.
• Puede realizarse la cura tópica normal o la oclusiva: ésta aumenta la penetración del fármaco, incrementa la hidratación y la temperatura corporal. También puede favorecer la aparición de efectos secundarios tóxicos o irritativos de los medicamentos, y favorecer infecciones.
• El material para oclusión depende de la zona a tratar:
– Áreas extensas: vinilo (podemos utilizar el rollo plástico de cocina).
– Pies y manos: guantes o calcetines.
– Cuero cabelludo: gorro.
– Área localizada: plástico.
MOMENTO
DE APLICACIÓN
Debemos aconsejar aplicar el fármaco si es posible después del baño. El principio activo penetra más si hidratamos o lubricamos la piel previamente.
CANTIDAD QUE SE DEBE DISPENSAR
Cantidad de excipiente (crema/ pomada) a recetar: Regla de los 9, dividiendo la superficie corporal en 11 partes en que cada una de ellas suponga el 9 por ciento de la superficie cutánea Se precisan unos 2 g para cubrir cada parte. Las partes son:
• Cabeza 9 por ciento.
• Cada brazo 9 por ciento.
• Cada pierna con nalga 18 por ciento.
• Mitad anterior del tronco 18 por ciento.
• Mitad posterior del tronco 18 por ciento.
• Genitales y periné 1 por ciento.
Cubrir la superficie cutánea total puede suponer unos 30 a 60 gramos, dependiendo del paciente.
Los vehículos o excipientes
El tratamiento tópico es el resultado de la suma del excipiente (o vehículo o base) más el principio activo y los productos secundarios (o aditivos).
El vehículo es la suma de los excipientes en los que puede estar inmerso un principio activo para que pueda ser aplicado en la piel. Los excipientes se deben escoger en función del momento evolutivo de la dermatosis y de la localización de la misma.
El vehículo no sólo funciona como un mero sistema dispensador del producto activo, sino que posee una efecto beneficioso sobre la piel enferma que denominamos inespecífico: refrescante, oclusivo, astringente, hidratante, protector... Modula, por tanto, la eficacia y tolerancia del tratamiento tópico.
El vehículo ideal debe ser cosméticamente agradable, no irritante, no tóxico, no alergénico, fácil de aplicar, químicamente estable y compatible con el producto activo.
Los vehículos o excipientes monofásicos son las grasas, los polvos y los líquidos. Según se mezclen darán lugar a las diferentes formas farmacéuticas o bases medicamentosas (Figura 1).
Formas o farmacéuticas o bases medicamentosas
POLVOS MEDICAMENTOSOS
Provienen de sólidos finamente triturados. Pueden ser mezclas de polvos como talco, óxido de zinc, etc. Están indicados en lesiones poco exudativas. No se deben utilizar en lesiones muy exudativas o con supuración, ya que pueden empeorarlas. En dermatología se usan polvos sueltos.
Propiedades: Aumentan la evaporación, reducen la humedad y la maceración, disminuyen la fricción, y pueden ser refrescantes y antipruriginosos. Normalmente los polvos sueltos se aplican sobre la piel sana como medida protectora o preventiva de irritación en pliegues.
Tipos:
• Los orgánicos como el de maíz, trigo o arroz son más absorbentes que los inorgánicos pero pueden ser caldo de cultivo para bacterias y hongos.
• Los inorgánicos son los polvos más utilizados; uno de los más comunes es el óxido de zinc, con propiedades cubrientes, protectoras, refrescantes y algo astringentes.
El talco es otro polvo inorgánico utilizado muy frecuentemente. Se compone de polisilicato de magnesio. Facilita la adherencia a la piel y la aplicación de las lociones de agitar y pastas secantes.
LOCIONES
Dentro de estas diferenciamos: soluciones y suspensiones.
Soluciones
Consisten en mezclas de líquidos en solución verdadera con aspecto transparente. Están indicadas en lesiones exudativas agudas, también en el tratamiento de zonas visibles durante el día, cuero cabelludo, otras zonas pilosas y pliegues.
Desventajas:
• No mantienen el contacto con la piel durante mucho tiempo.
• Son propensas al desarrollo bacteriano, sobre todo las acuosas.
• Tienen poca estabilidad química.
Las soluciones pueden ser antibióticos (clindamicina, eritromicina), antimicóticos, capilares para dermatitis seborréicas, etc.
Cuando se les agrega un gelificante se convierten en geles no grasos, muy indicados para pieles grasas y zonas pilosas.
Suspensiones
O lociones de agitar. Consisten en mezclas de polvos más líquidos, y tienen aspecto turbio y opaco. Son la forma de elección en los casos que requieren u tratamiento con efecto secante en etapas agudas y subagudas. Son antinflamatorias, refrescantes, antipruriginosas, de fácil aplicación, permeables para el drenaje de secreciones y protectoras mecánicas.
Desventajas:
• Dejan película opaca en la piel y dan aspereza.
• Se agrietan al evaporarse el agua.
• Son difíciles de remover.
• Hay que agitarlas antes de usar, porque el polvo precipita en el fondo del frasco.
No conviene utilizarlas en lesiones muy exudativas.
Una forma de utilizar las soluciones, indicada en lesiones agudas exudativas, son los fomentos o compresas húmedas: se utilizan una o varias gasas, que se empapan en la solución a utilizar y se aplican de 15 a 20 minutos, 2 a 3 veces al día.
Las compresas deben permanecer húmedas en la piel, por lo cual hay que mojarlas cada vez que se sequen. Se aplican a temperatura ambiente. Debe tenerse precaución de no hacer fomentos en más del 30 por ciento de la superficie corporal cada vez, por el riesgo de hipotermia.
Es una excelente medida para facilitar el drenaje de pieles rezumantes sobreinfectadas, con ampollas, vesículas, úlceras o erosiones.
Producen vasoconstricción y alivian el eritema y el calor producidos por cualquier proceso inflamatorio. Son excelentes analgésicos y antipruríticos en las dermatosis agudas.
El ingrediente fundamental es el agua, de gran efecto limpiador y secante.
Los principios activos utilizados son astrigentes y antimicrobianos.
Baños: Su uso es el mismo que el de las compresas pero en afecciones más extensas. Se usan aditivos coloidales como la avena, almidón u otras harinas con efecto calmante y antipruriginoso. Otro tipo de baños son los realizados con aceites en emulsión, que se indican en xerosis. Los baños deben realizarse a temperatura corporal, una o dos veces al día. Debe tenerse en cuenta que en ancianos y cardiópatas pueden generar síncopes, sobre todo si la temperatura es elevada, y en baños con aceite también deben prevenirse posibles accidentes por resbalamiento en la bañera.
Tinturas: Son soluciones alcohólicas o hidroalcohólicas que se preparan a partir de vegetales o sustancias químicas. Cuando se evaporan sobre la piel dejen un efecto refrescante y astringente. Ejemplos: tintura de yodo, de alcanfor, de benjuí. Todas ellas son antisépticas.
CREMAS
Emulsión o/w o crema o/w o crema evanescente
Consiste en mezcla de grasa más líquido: aceite en agua. Es decir, se dispersa la grasa (o fase interna) en el medio predominante, el agua (o fase externa). Por lo tanto, son miscibles en agua, refrescantes, suavizantes y bien absorbidas por la piel. No son oclusivas ni grasosas pero sí algo emolientes por su fase oleosa. Se lavan con agua y son cosméticamente agradables.
Tienen menor contenido graso que la emulsión W/O y mayor contenido acuoso. Permite el paso de exudados y una mayor penetración de los principios activos hidrosolubles, por lo que se usan en lesiones subagudas. No se deben usar en dermatosis crónicas.
Emulsión w/o, crema grasa, cold cream o crema fría
Consiste en mezcla de líquido más grasa: agua en aceite. Es decir, se dispersa agua (o fase interna) en el medio predominante, la grasa (o fase externa). Por esto, tiene un contenido graso importante y forma un film lipídico uniforme sobre la piel bastante oclusivo. No se remueven fácilmente con el agua y son más difíciles de lavar. Son más resistentes al roce y más oclusivas. Son emolientes, lubricantes. Permite una mayor penetración de los principios activos liposolubles. Son una alternativa a los ungüentos en el tratamiento de las dermatosis crónicas.
Leches o lociones por emulsión son emulsiones que se diferencian de las cremas por que son menos viscosas.
UNGÜENtos
Consisten en mezclas de grasas líquidas, como aceite de oliva y aceite de coco, con grasas semisólidas, como vaselina o lanolina. Forman una capa impermeable sobre la piel que impide la evaporación del agua.
Permiten una mejor penetración de los medicamentos incorporados que las cremas o lociones, debido a su naturaleza oclusiva. En general son más potentes que las cremas y lociones. Están indicadas en lesiones muy secas y crónicas. No debemos aplicarlas en lesiones inflamatorias agudas.
PASTAS
Consisten en mezclas de polvos y grasas o líquidos. Contienen una proporción alta (del 20 al 50 por ciento) de polvos. Los más usados son el oxido de zinc, talco, almidón, dióxido de titanio y oxido de aluminio (Figura 2).
PASTAS OLEOSAS
Son insolubles al agua, difíciles de aplicar y de remover de la piel. Se adhieren más y permiten mejor la transmisión de exudados que los ungüentos, son menos grasosas y tiene efecto protector por el alto contenido en polvo. Los ungüentos son más oclusivos y más eficientes para prevenir la evaporación. Las pastas oleosas se usan sobre todo en dermatosis subagudas y crónicas.
PASTAS ACUOSAS
Son miscibles en agua y más fácilmente removibles que las anteriores. Las ventajas y desventajas son similares a las lociones de agitar. La diferencia con éstas radica en que en estas últimas la proporción de polvos es del 10 por ciento. En ambas preparaciones la parte líquida la constituyen la glicerina, el alcohol o el agua. Tienen función secante. Se utilizan en procesos poco exudativos. No es conveniente aplicarlas en lesiones infectadas, muy exudativas, procesos crónicos y descamativos ni en regiones con pelo.
Indicaciones de los excipientes (figura3)
SEGÚN EL MOMENTO EVOLUTIVO DE LA LESIÓN (Figura 4)
Lesiones agudas
Son muy exudativas. Requieren formas líquidas, fundamentalmente soluciones, que pueden ser aplicadas en forma de fomentos, baños o tinturas, con acción anticongestiva, secante y vasoconstrictora.
Lesiones subagudas
Las lesiones algo más evolucionadas que aún son húmedas, pero poco exudativas pueden tratarse con emulsiones O/W con poco contenido graso, que permiten la transpiración de la piel, el paso de exudados y tienen cierto efecto secante. En pliegues son más adecuadas las lociones de agitar, en zonas faciales los geles y en zonas capilares geles y lociones.
Lesiones crónicas
Las lesiones muy secas, hiperqueratósicas, costrosas y crónicas requieren formas muy grasas y oclusivas como emulsiones W/O y ungüentos que impiden la evaporación del agua y la retienen en las capas superficiales. De esta manera, reblandecen y rehidratan la lesión.
SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
• Cuero cabelludo: lociones y geles
• Pliegues: cremas O/W, polvos, pastas
• Cara: cremas O/W, lociones
• Palmas y plantas: cremas W/O, ungüentos.
• Mucosa oral: excipiente orobase.
SEGÚN ABSORCIÓN DESEADA
• Baja: soluciones.
• Media: cremas O/W.
• Alta: cremas W/O, pomadas, ungüentos.
SEGÚN DÓNDE DEBEN ACTUAR LOS PRINCIPIOS ACTIVOS
• Fármacos de acción superficial, como son los antibióticos precisan vehiculizarse por medio de emulsiones O/W porque ceden el principio activo rápidamente a epidermis. Los antifúngicos también se vehiculizan en lociones o geles porque penetran poco y favorecen el depósito del principio activo en las capas superiores.
• Fármacos de acción profunda, como es el caso de los corticoides, necesitan la incorporación a emulsiones W/O que favorecen su emulsificación con el manto lipídico y capas superiores del estrato córneo, lo que unido a la liposolubilidad de los corticoides permite su mejor acceso a capas inferiores.
• Fármacos de acción secante como el óxido de zinc, sulfato de cobre o permanganato potásico, deberán ir en lociones que permitan formar una película superficial continua y ejercer su acción absorbente.
Si no sabemos qué excipiente utilizar, la crema O/W es la de uso más común que más nos puede servir como un “comodín”.
Denominamos productos secundarios a los conservantes, aromatizantes y colorantes. Todos los preparados comerciales en general están compuestos con productos secundarios. En formulación magistral se puede prescindir de los productos secundarios que puedan producir reacciones indeseables en la piel del paciente, pero hemos de tener en cuenta que su falta puede favorecer la inestabilidad del producto y afectará al resultado cosmético final.
Son las sustancias que ejercen efecto terapéutico en sí mismas. Los principios activos más utilizados en terapia tópica son los que pertenecen al grupo de los gluococorticoides; por ésta razón, explicaremos más profundamente sus características, indicaciones y efectos secundarios.
Son fármacos muy utilizados en terapia tópica por su fácil aplicación, eficacia y rapidez de acción, pero deben conocerse correctamente las normas de uso para minimizar la aparición de efectos secundarios y, al menos, debemos estar familiarizados con un glucocorticoide de cada clase.
La potencia depende del tipo de molécula, de su concentración, del vehículo en el que esté y del tipo de cura. Existe variabilidad individual en la respuesta.
En líneas generales, se utilizan:
• Corticoides de baja potencia en cara, genitales, pliegues (es decir, zonas de piel muy vascularizada y fina).
• Corticoides de potencia media en tronco y extremidades.
• Corticoides de gran potencia en lesiones rebeldes a otros tratamientos y lesiones palmo-plantares (es decir, zonas de piel muy gruesa).
NORMAS PARA EL USO DE CORTICOIDES TÓPICOS
• A mayor potencia y mayor cantidad de piel tratada, más efectos secundarios.
• Como norma general, no trataremos con corticoides potentes más del 10 por ciento de la superficie corporal, si queremos evitar efectos indeseables.
• En terapias largas es adecuada una pauta intermitente:
– Una o dos aplicaciones del corticoide cada semana, o
– Tratamiento diario durante dos semanas seguidas, intercalado con una semana de descanso.
• No se deben aplicar corticoides:
– Durante más de 4 semanas seguidas.
– Ni más de 40-50 g de corticoide potente cada semana.
– Ni más de 90-100 g semanales de corticoide de potencia moderada.
– Si no hay mejoría tras 4 semanas de tratamiento, debemos ensayar con otro tipo de terapia.
• Es aconsejable aplicar corticoides de baja potencia en tratamientos muy prolongados y en dermatosis extensas o en pieles con solución de continuidad y muy finas, como la de los niños, cara y pliegues.
• Realizaremos un control periódico del paciente, aproximadamente a los 15 días del inicio del tratamiento y en dermatosis crónicas, mensualmente.
• Debemos informar al paciente de que los corticoides tópicos, a pesar de su apariencia inofensiva y agradable aplicación, son fármacos que generan efectos secundarios y problemas por abuso.
EFECTOS SECUNDARIOS LOCALES
• Atrofia epidérmica, dérmica.
• Estrías, telangiectasias, fragilidad cutánea.
• Hipertricosis, hipopigmentación, mala cicatrización.
• Acné corticoideo.
• Rosácea, dermatitis perioral y dermatitis alérgica de contacto.
• Sobreinfección de dermatosis.
• Glaucoma y/o cataratas.
• Recidiva precoz y efecto rebote al suprimir el tratamiento (en dermatosis crónicas con tratamientos prolongados debemos retirar progresivamente el tratamiento).
EFECTOS SECUNDARIOS SISTÉMICOS
• Insuficiencia suprarrenal por supresión del eje hipotálamo-hipofisario.
• Retraso en el crecimiento por cierre precoz de las epífisis.
• Síndrome cushing yatrogénico.
• Diabetes mellitus.
• Hipertensión.
EFECTOS SECUNDARIOS ESPECIALES
• Taquifilaxia.
• Efecto rebote.
• Dermatitis de contacto.
CONTRAINDICACIONES
• Infecciones de la piel de cualquier tipo.
• Acné.
• Rosácea.
CLASIFICACIóN
DE LOS CORTICOIDES SEGÚN SU POTENCIA
En la Tabla 2.
A continuación describiremos el resto de principios activos más utilizados en Atención Primaria, que se pueden prescribir tanto en fórmula magistral como en preparado comercial.
Antiacnéicos
Peróxido de benzoilo 2,5-10 por ciento
• Antiacnéico, queratolítico, seborregulador y antimicrobiano.
• Inhibe el crecimiento de propionibacterium spp.
• Se vehiculiza en semisólidos y suspensiones jabonosas.
Ácido azelaico 20 por ciento
• Antiacnéico, despigmentante, eficaz en la rosácea.
• Reduce la queratinización e inhibe la tirosinasa.
• Se vehiculiza en cremas y geles.
Ácido retinoico 0,03-0,07 por ciento
• Para acné, rosácea, envejecimiento cutáneo y verrugas plantares.
• La forma cis (isotretinoina tópica) reduce la secreción sebácea y la hiperqueratosis folicular.
• Se vehiculiza en soluciones hidroalcohólicas y semisólidos.
Ácido glicólico 5-70 por ciento
• Hidratante 5-10 por ciento.
• Queratolítico suave al 15-25 por ciento.
• Hasta 70 por ciento para cicatrices acnéicas y peelings superficiales. Es irritante. Se vehiculiza en cremas, geles y soluciones.
Ácido salicílico 2-30 por ciento
• Queratoplástico al 2 por ciento.
• Queratolítico al 3-6 por ciento.
• En zonas hiperqueratósicas, palmas y plantas al 5-10 por ciento.
• En lesiones muy hiperqueratósicas hasta al 30 por ciento Se vehiculiza en toda clase de semisólidos, soluciones y champús.
Queratolíticos y antipruríticos
Ácido salicílico 2-6 por ciento
Mentol al 0,2-1 por ciento
• Alivia el prurito por su efecto refrescante y analgésico.
• Poco soluble en agua, se vehiculiza en semisólidos.
Urea 5-30 por ciento
• Proviene del metabolismo de las purinas.
• Para la ictiosis y trastornos hiperqueratósicos de la piel.
• Es hidratante y queratolítica según la dosis aplicada.
• Se vehiculiza sobre todo en semisólidos.
Alcanfor 0,25-1 por ciento
• Indicado en dermatosis que cursan con prurito por su acción refrescante y moderadamente analgésica.
• Se vehiculiza en formas líquidas y semisólidas.
Ácido láctico 5-10 por ciento
• Para la sequedad cutánea y verrugas vulgares, en este caso frecuentemente asociado al ácido salicílico.
• Es hidratante y ligeramente queratolítico.
• Se vehiculiza en semisólidos y colodiones.
Ictiol 0,5-3 por ciento
• En dermatitis seborréicas, psoriasis y eccemas.
• Antiinflamatorio, antiséptico, queratoplástico, alivia el picor.
• Se vehiculiza en semisólidos, polvos y soluciones.
Ácido retinoico 0,01-0,1 por ciento
• En acné, envejecimiento cutáneo, trastornos de la pigmentación y otras patologías de la queratinización.
• La forma trans es la tretinoína, usada para las verrugas a alta concentración.
• Se vehiculiza en semisólidos y soluciones.
Hidratantes
Propilenglicol en solución acuosa 20-60 por ciento
• Se considera hidratante a concentraciones bajas.
• Es conservante a partir del 30 por ciento, en esta concentración y superiores puede ser irritante.
Urea 5-10 por ciento
Lanolina 5-10 por ciento
• Se obtiene de la lana de las ovejas.
Ácido láctico 5 por ciento
Antibióticos
Ácido fusídico 2 por ciento
• En estafilococias y otras piodermias. Inhibe la proliferación bacteriana.
• Se vehiculiza en semisólidos.
Eritromicina base 2-4 por ciento
• En acné, rosácea y otras piodermias cutáneas.
• Se vehiculiza en soluciones hidroalcohólicas y semisólidos de uso tópico.
Clindamicina 1-2 por ciento
• En acné, rosácea e infecciones de la piel.
• Se vehiculiza en soluciones y semisólidos.
Metronidazol 0,7-2 por ciento
• En rosácea papulo-pustulosa.
• Se vehiculiza en semisólidos y soluciones.
Sulfadiacina argéntica
• Muy útil en quemaduras y úlceras.
• Puede tatuar, es fotosensible.
• Es útil en infecciones por pseudomonas.
Antifúngicos
Nistatina 100.000 uu/g
• Indicado en infecciones por cándida.
• Se vehiculiza en semisólidos y soluciones.
Ketoconazol 2 por ciento
• Indicado en dermatofitosis.
• Se vehiculiza en semisólidos, sobretodo cremas, y champús.
Antisépticos
Son soluciones hiperosmolares con acción secante y antiséptica. Se usan en lesiones húmedas o sobreinfectadas.
Ácido bórico 3-4 por ciento
• Antiséptico débil
• En soluciones, polvos dérmicos y semisólidos.
Clorhexidina 0,05-0,5 por ciento
• Desinfectante de la piel.
• Se vehiculiza en soluciones acuosas e hidroalcohólicas.
• Mínima absorción sistémica, muy útil en heridas en niños.
• Indicado en infecciones por pseudomonas.
Sulfato de zinc
• 0,05-0,1 por ciento, se utiliza en pródromos de herpes simple.
• Al 1 por ciento-2 por ciento como coadyuvante de la eritromicina en acné.
• Se vehiculiza en semisólidos y soluciones.
Violeta de Genciana 0,5-1 por ciento
• Antiséptico, útil en infecciones por estafilococos y cándidas.
• Se vehiculiza en soluciones acuosas e hidroalcohólicas.
Permanganato potásico 1/5.000-1/20.0000
• En dermatosis agudas con exudación y en úlceras donde pueda haber infección.
• Posee acción desinfectante y secante.
• Se vehiculiza en agua.
Antipsoriásicos
Brea de hulla 2-20 por ciento
• Queratolítico, antipruriginoso y reductor. Fotosensible.
• Se vehiculiza en semisólidos, soluciones y champús.
Ditranol o antralina 0,1-2 por ciento
• Irritante, inhibe respiración celular. Fotosensible.
• Se debe acompañar de ácido salicílico para evitar su oxidación. Incompatible con óxido de zinc y agentes oxidantes.
• Se vehiculiza en pomada y pasta.
Despigmentantes
Hidroquinona 2-8 por ciento
• Se utiliza en trastornos por hiperpigmentación de la piel.
• Al 2-4 por ciento en región facial.
• Al 6 por ciento-8 por ciento en tronco y extremidades.
• Se vehiculiza en semisólidos y soluciones.
Antialopécicos
Minoxidil
• Indicado en alopecia androgenética y areata.
• Posee acción vasodilatadora y de estímulo del folículo piloso.
• Para la alopecia androgénica la concentración varía del 2 al 5 por ciento.
• Para la alopecia areata, 4-5 por ciento.
• Se vehiculiza en soluciones hidroalcohólicas.
Caústicos
Resina de podofilino 5-25 por ciento
• Es una cáustico con acción antimitótica.
• Para las verrugas plantares se usa en concentraciones del 5 por ciento al 10 por ciento.
• Para condilomas, del 15 por ciento al 25 por ciento.
• Se vehiculiza en soluciones hidroalcohólicas, colodiones u semisólidos.
Reductores
Aceite de enebro 1-6 por ciento
• Es un alquitrán que se utiliza en eccemas, psoriasis, caspa y otros trastornos de la piel.
• Con acción antipruriginosa y antiséptica débil.
• Se vehiculiza en soluciones, semisólidos y champús.
Ditranol 0,5-5 por ciento
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6. Casanova, JM. Ribera, M. Curso de dermatología. Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona. 2005.
PUNTOS CLAVE
1 La elección de la forma medicamentosa es tan importante como principio activo para que el tratamiento tópico sea eficaz.
2 El excipiente debemos escogerlo, fundamentalmente, según el momento evolutivo de la dermatosis y, en menor medida, según la localización de la lesión.
3 Las formas medicamentosas líquidas están indicadas fundamentalmente en dermatosis agudas, las cremas O/W en lesiones subagudas, y las cremas W/O y excipientes grasos en general, en dermatosis crónicas.
4 En las zonas de piel fina y pliegues están indicados excipientes más ligeros, con las lociones y emulsiones o cremas O/W, mientras que en las zonas de piel más gruesa están indicadas las cremas W/O, pomadas y ungüentos.
5 Siempre que sea posible debemos utilizar un solo principio activo.
6 La absorción y eficacia de un tratamiento varía en dependencia del paciente al que se le prescribe, por lo tanto, siempre debemos individualizar el tratamiento.
7 Es importante explicar al paciente el modo de aplicación, duración del tratamiento y tiempo estimado que debe esperar hasta observar los primeros cambios.
8 Los corticoides son los principios activos más utilizados en dermatología.
9 Debemos familiarizarnos, al menos, con un glucocorticoide de cada clase.
10 Es importante conocer las indicaciones, contraindicaciones incompatibilidades y efectos secundarios de los principios activos de uso común en terapia tópica.
WEBS RECOMENDADAS
http://www.dermatoweb2.udl.es
Página docente de la universidad de Lleida. Contiene un atlas dermatólogico, los 20 motivos de consulta más frecuente y hace un repaso sobre los tratamientos tópicos y sistémicos dermatológicos.
www.fisterra.es
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PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS
CAPÍTULO2- Alteraciones frecuentes en las uñas
introducción
Los motivos de consulta dermatológicos son frecuentes en la práctica clínica diaria del médico de familia. En este capítulo nos centraremos en aquellas dermatosis que cursan con lesiones en las uñas. Los humanos podemos utilizar las uñas como arma natural de defensa, aunque su principal función es la de proteger los tejidos distales más blandos de los dedos de las manos y los pies.
Las onicomicosis y la psoriasis son las causas más frecuentes de lesiones ungueales. Sin embargo, existen otras muchas causas de enfermedad ungueal. En este capítulo, además de describir las enfermedades ungueales más frecuentes, se revisan los conocimientos básicos de la anatomía y fisiología de la uña para facilitar un diagnóstico basado en la morfología.
En la Tabla 1 se puede encontrar un glosario de términos referidos a la patología ungueal.
La uña es una lámina queratinizada situada en el dorso de la punta de los dedos de manos y pies. Esta lámina queratinizada o lámina ungueal, descansa sobre un epitelio escamoso queratinizado, el lecho ungueal. Está rodeada por dos surcos laterales y un surco proximal de piel, este último muy queratinizado que se denomina eponiquio o cutícula. La piel situada bajo el extremo libre distal de la uña se denomina hiponiquio.
Debajo del surco ungueal proximal se encuentra la matriz, que está compuesta por un grupo de células basalioides que se multiplican y queratinizan sin formar gránulos de queratohialina, dando origen a la lámina de la uña. La porción distal de la lámina está compuesta por ortoqueratina, la proximal blanquecina, llamada lúnula, está compuesta por paraqueratina. La proliferación continua de las células de la matriz produce el crecimiento de la uña.
Como derivado ectodérmico compuesto de queratina, la placa ungueal crece hacia la parte distal de los dedos a partir de un pliegue de epidermis adherido al lecho ungueal el cual está contiguo a la matriz en su parte proximal. La uña crece lentamente desde el primer día después del nacimiento, posteriormente es más rápido hasta volver a ser más lento en la ancianidad. El crecimiento ungueal es mayor en las manos (0,8 mm/semana) que en los pies (0,25 mm/semana), especialmente en la mano dominante.
Los cambios ungueales pueden ser debidos a un proceso patológico local, a una manifestación de una enfermedad cutánea o a una alteración sistémica. Las alteraciones de origen hereditario también pueden afectarlas. Es importante realizar una historia clínica completa y una exploración física del resto de piel. En ocasiones ocurre que los cambios ungueales son el único signo de enfermedad.
Signos ungueales propios
de la infancia
La uña al ser delgada y transparente se incurva por el extremo distal al nacimiento. Es frecuente la onicosquisis (exfoliación transversal en capas del margen distal de la uña, con decoloración de esta zona), cambio muy frecuente en uñas de los pies de los niños. Estos cambios y la presencia de crestas longitudinales de la uña disminuyen con la edad.
La coiloniquia es una inversión en la curvatura de la lámina ungueal que le confiere un aspecto cóncavo dorsal (cuchara).
Es muy frecuente en la infancia, especialmente en el dedo gordo del pie, aunque también se ve en los demás dedos. No suele ser un indicador de deficiencia de hierro o de cistina como ocurre en el adulto.
Los capilares tan evidentes en el pliegue ungueal maduran hacia la forma adulta en pocos meses, dependiendo del peso de niño, haciéndose imperceptibles.
Las líneas de Beau son depresiones centrales de la lámina que llegan a verse en un 92 por ciento de los niños entre 4 y 14 semanas de vida y que pueden exacerbarse si ha habido sufrimiento fetal intrauterino.
Un hallazgo ocasional son las lesiones ampollares autoinfligidas, que se ven en el dorso de los dedos índice y pulgar al nacer, atribuyéndose a la propia succión dentro del útero.
Signos ungueales propios de la vejez
A lo largo de la vida las uñas reciben multitud de agresiones externas e internas, lo que hace que presenten una serie de modificaciones, algunas de las cuales pueden considerarse normales (forman parte del cronoenvejecimiento cutáneo), mientras que otras representan una patología más o menos frecuente en los individuos de edad avanzada.
Las alteraciones ungueales debidas a la edad se deben a la reiteración de agresiones externas (roce, fricción, presión, cambios de temperatura, etc.), pero sobre todo a las progresivas modificaciones fisiológicas del organismo (alteraciones vasculares, neurológicas y osteoarticulares seniles), al progresivo cronoenvejecimiento de los epitelios (manifestado por el enlentecimiento en la actividad de los queratinocitos), la xerosis (por disminución de los lípidos de superficie y progresiva deshidratación) y los cambios hormonales y nutricionales. A esto debe sumarse el hecho de que el anciano tiene más dificultad para llevar a cabo los cuidados higiénicos necesarios. Además, puede influir la medicación que toma y añadirse a otras enfermedades que pueda padecer. Todo ello hace que la lámina ungueal sea más gruesa y seca, menos brillante y de superficie menos lisa.
Esta distrofia ungueal puede ser especialmente acentuada en la primera uña de los pies, donde pequeños traumatismos son más intensos y frecuentes, de tal forma que con mucha frecuencia la lámina adquiere un engrosamiento marcado (paquioniquia), opacidad, pigmentación y surcos transversales. El hallux valgus (“juanete”) se suma a las causas antes citadas y provoca un roce excesivo en la cara interna del primer dedo, destruyendo los pliegues laterales y favoreciendo el crecimiento vertical de la lámina.
Alteraciones patológicas más frecuentes son las infecciones del aparato ungueal como la onicomicosis. Las alteraciones típicas de la onicomicosis son: onicólisis, hiperqueratosis subungueal, cromoniquia, destrucción de la lámina y distrofia importante. Hay que tener en cuenta que estas alteraciones son también características de otros procesos, principalmente de la psoriasis ungueal, con la que siempre plantea el diagnóstico diferencial.
Para confirmar la sospecha de onicomicosis es preciso llevar a cabo un examen microscópico directo que permita visualizar las hifas. Es necesario raspar la uña o cortar unos fragmentos que, sobre el portaobjetos, se tratan luego con hidróxido potásico al 10-30 por ciento, al que puede añadirse tinta Parker para visualizar mejor los elementos fúngicos. Los cultivos se hacen preferentemente en medios de Sabouraud adicionados con antibióticos para impedir el crecimiento de bacterias.
Signos ungueales en adultos
Alteración de la textura superficial
• Surco horizontal o líneas de Beau (Fotografía 1): La malnutrición o traumatismos de la matriz provocan una banda defectuosa en la formación de la uña. Puede estar provocado por una enfermedad general o por procesos locales. Sucesivos brotes originan varias líneas paralelas.
• Hoyos o pitting: Son depresiones puntiformes de la lámina. Se encuentra en la psoriasis, alopecia areata, liquen plano, eccema, dishidrosis, pitiriasis rosada o traumatismo ocupacional.
• Estrías longitudinales de ancho variable: Constituye una alteración en el crecimiento de la uña. Un único surco longitudinal puede estar relacionado con la presión que ejerce los tumores malignos o benignos en el pliegue ungueal. La aparición de surcos longitudinales también puede ser producida por la presencia de quistes mixoides. Si son múltiples pueden ser fisiológicas, onicorrexis o uña senil, insuficiencia vascular, liquen plano, artritis reumatoide, congelación. Si se presentan aisladas: familiar, distrofia mediana canaliforme (es una estría que recorre longitudinalmente la uña, pudiendo abarcar el grosor de la uña, generalmente de los pulgares. La uña acaba hendida en la parte media, de la cual salen unas crestas curvadas hacia atrás formando una imagen en «pino invertido». Acostumbra a deberse a traumatismos autoinfligidos como consecuencia de tics), trauma, tumores.
• Traquioniquia (Fotografía 2): Rugosidad de la uña que se percibe en toda la lámina, superficie de lija. Se observa en todas las uñas en el llamado síndrome de las 20 uñas (Fotografía 3) idiopática, afectación de la lámina en forma de estriaciones longitudinales desde el nacimiento y que acostumbra a mejorar con la edad. A menudo el proceso inflamatorio que lo origina es una dermatitis atópica, liquen plano, psoriasis o alopecia areata. Ocasionalmente el tratamiento con corticoides tópicos o intralesionales consiguen mejorías clínicas), en uñas individuales por agresiones químicas, alopecia areata y liquen plano.
Alteración en la lámina
• Paquioniquia: Engrosamiento de las uñas que puede ser real (afecta matriz) o aparente (hiperqueratosis). Este último se asocia a onicomicosis, eczema crónico, liquen plano, psoriasis. El engrosamiento real se asocia a psoriasis, síndrome de Reiter, traumatismos, onicomicosis, eczema de contacto, liquen plano, alopecia areata.
• Onicosquicia: Separación laminar de las uñas. Si es distal puede asociarse a uña mojada repetidamente, ancianos, detergentes. En cambio si es proximal se debe a psoriasis, liquen plano o tratamiento por retinoides.
• Onicomadesis: Pérdida completa de la uña con afectación de la matriz. Debido a paroniquia aguda, traumatismo local, dermatosis bullosa, síndrome Steven-Johson o fármacos.
Alteración en el lecho ungueal
• Onicólisis (Fotografía 4): Uña separada de su lecho en los bordes lateral y distal, si es extensa puede producir una pérdida completa. Cambio del color normal de la uña. Puede ser causado por psoriasis, infección por Candidas, traumatismo por zapatos y manicura, eczema de contacto, trabajo con pinturas o disolventes, fotosensibilidad con fármacos, liquen plano, tumores, tirotoxicosis, vasculopatia periféricas.
• Atrofia de la uña: Con pterigium, la cutícula crece por encima de la uña inicialmente dividiéndola. Se asocia a liquen plano, acrosclerosis, onicotilomanía, penfigoide. Sin pterigium, paroniquia intensa con distrofia, atrofia idiopática de la infancia, psoriasis grave de la uña.
• Hipertrofia: Crecimiento del lecho ungueal. Puede ser debido a: hiperqueratosis, psoriasis, infección fúngica o de paroniquia (traumatismos, infecciones) o onicogriposis (en ancianos, insuficiencia vascular, hallux valgus).
Alteración
del contorno general o deformidad
• Dedo hipocrático o uña en vidrio de reloj: Se caracteriza por el aumento longitudinal y trasversal de la curvatura de la uña junto a hipertrofia del pulpejo de los dedos. Se asocia a alteraciones cardiovasculares y respiratorias.
• Coiloniquia: Engrosamiento y concavidad con los bordes en relieve, adoptando un aspecto en “cuchara”. Es idiopática o asociada a lesión de contacto (ocupacional), liquen plano, alopecia areata, psoriasis, fisiológica de la infancia, enfermedad de Darier, enfermedad de Raynaud, onicomicosis, ferropenia, síndrome uña-rótula (hereditario, autosómico dominante con una localización en el brazo largo del cromosoma nueve. Hay una distrofia de la uña del pulgar (uñas frágiles en cuchara) con reducción de su prominencia respecto a los dedos cubitales. En un 90 por ciento de los casos se asocia a aplasia o luxación de la rótula. En un 42 por ciento hay también afectación renal.
• Hipercurvatura trasversal o uñas en “teja”: La uña suele enclavarse en los surcos laterales.
• Uña incarnata o onicocriptosis: Se produce cuando el tejido blando de los pliegues ungueales laterales es penetrado por los bordes laterales de la lámina ungueal. Como consecuencia de este hecho, se producen inflamación, dolor y, en última instancia, tejido de granulación y supuración. Los dedos que se afectan con mayor frecuencia son los dedos gordos de los pies. La causa más habitual es el uso de zapatos demasiado estrechos en la punta y/o un error en la forma de cortarse las uñas. Otras causas son la deformación de la lámina ungueal (uña en pinza), la obesidad y los problemas ortopédicos de los pies. El tratamiento consiste en intentar separar la lámina ungueal de la piel adyacente. En ocasiones, si el cuadro inflamatorio es poco intenso, son suficientes algunas medidas conservadoras, como despegar el contacto uña-piel con un pequeño ovillo de algodón y aplicar antisépticos y antibióticos tópicos. Cuando se forma un tejido de granulación reactivo en el pliegue lateral, la solución deberá ser quirúrgica. Si el granuloma en cuestión es pequeño, puede realizarse en él electrocoagulación y curetaje, y aplicar ácido tricloroacético en el área curetada y colocar el pequeño ovillo de gasa o algodón, con el fin de mantener separada la uña de la piel. Si todos estos procedimientos fallan, el proceso recidiva o existe gran profusión de tejido de granulación deberá efectuarse una onisectomía parcial con matricectomía parcial y cierre del defecto con puntos de sutura.
Alteración del color de las uñas (discromias)
• Leuconiquia: La lámina ungueal adquiere un color blanquecino debido a que la matriz produce células con una queratinización alterada. Se asocia a psoriasis, dermatitis exfoliativa, traumatismo.
• Pseudoleuconiquia: En este caso, el color blanquecino de la lámina es originado por una causa externa, como en la onicomicosis o el esmalte de uña.
• Leuconiquia aparente: El aspecto blanco de la uña se debe a alteraciones subyacentes. Se suele asociar a insuficiencia hepática, anemia, hipoalbulinemia, liquen, onicolisis, enfermedad renal, diabetes y cardiopatías.
• Hemorragias en astilla (2-3mm longitud): Son hemorragias longitudinales del lecho ungueal distal que siguen el trayecto de los vasos subungueales. Se asocian generalmente a traumatismos externos. También se han asociado a síndrome antifosfolipídico, eccema, psoriasis, onicomicosis idiopática, enfermedad de Raynaud, escorbuto, vasculitis y endocarditis (Fotografía 5).
• Cromoniquia: Las causas exógenas decoloran la zona proximal, las endógenas colorean la lúnula. Si es amarilla se asocia a onicomicosis, carotenos, ictericia. Azul: minociclina, fenotiacidas. Si es verde, la causa más frecuente es la infección por pseudomonas. El embarazo y la malnutrición pueden ocasionar uñas de color marrón.
• Melanoniquia: Mancha marrón o negra. Siempre se debe descartar el melanoma subungueal acral (afecta un dedo, extensión del pigmento al pliegue proximal, más de 50 años, rápido ensanche de bordes irregulares, borde longitudinal oscurecido, localizado en matriz o alrededores) del hematoma.
Variaciones
de la dirección del crecimiento de las uñas
• Onicogrifosis (Fotografía 6): La queratina de la uña está producida a un ritmo irregular, la zona de la matriz con un crecimiento mayor determina la dirección de la deformidad. Suele ocurrir en el primer dedo y su causa suele ser traumática.
Cambios locales en las uñas
Traumatismos
Los agudos pueden llegar a provocar la caída de toda la uña y, los crónicos, como resultado del uso inapropiado de un calzado inapropiado, pueden provocar un engrosamiento ungueal que provocar a una deformación conocida como onicogrifosis. Traumatismos repetidos laborales, o frotarse la raíz de la uñas con otras provoca distrofia irregular que deja de producirse al cesar el hábito; si persiste o hay alteración de la matriz puede ser causa permanente de distrofia, provocando alteración del crecimiento o desprendimiento ungueal (onicólisis).
Infección
De los tejidos proximales a la uña (paroniquia), suele ir acompañada por sobreinfección por pseudomona y cándidas;
suele deberse a una exposición repetida a un entorno húmedo y traumatismo de poca importancia, suele afectarse más frecuentemente el índice y el dedo corazón.
• Paroniquia aguda: Es una inflamación aguda de los pliegues; generalmente existe infección bacteriana, comúnmente estafilococica, cuya puerta de entrada suele ser la existencia de un trauma menor en la cutícula.
• Paroniquia crónica: Se trata de una inflamación crónica de los pliegues, se caracteriza por eritema, ablandamiento de la zona y descarga intermitente de pus. Puede estar producida por cándidas o por bacterias tanto Gram positivas como negativas. Son factores predisponentes la mala circulación periférica, la diabetes, las candidas y la costumbre de traumatizar reiteradamente la cutícula.
• Panadizo herpético: Es la primoinfección o recurrencia de la infección por el virus del herpes simple localizada en los dedos. Se caracteriza por vesículas agrupadas que tienden a confluir formando una ampolla multilocular. Se localiza en la punta de los dedos de las manos y cursa con dolor intenso y sensación pulsátil. Se autolimita en un período de unas 2 semanas con la formación de costras. Es muy importante diferenciarlo del panadizo estafilocócico por las implicaciones terapéuticas, ya que el panadizo herpético no debe desbridarse quirúrgicamente. La citología del contenido de la vesícula suele permitir el diagnóstico. Si se trata de una primoinfección, se aconseja tratamiento oral con antivirales (200 mg/4 h/5 dosis al día de aciclovir; 500 mg/12 h de valaciclovir, 125 mg/8 h de famciclovir) que se mantienen durante 5 días, con el fin de reducir más rápidamente la sintomatología. Si es una recurrencia, se aconsejan baños de la parte del dedo afectada sumergiéndola durante 5-10 minutos en alcohol o éter de 4 a 6 veces al día. Deben administrarse analgésicos o antiinflamatorios según el dolor.
• Onicomicosis: Alrededor del 50 por ciento de las consultas dermatológicas en Atención Primaria son onicomicosis y, dado que muchas afecciones ungueales son muy parecidas clínicamente, es preciso un diagnóstico correcto. La infección puede estar producida por dermatofitos, Candida y mohos. Las onicomicosis son generalmente una enfermedad de los adultos y ancianos, ya que están favorecidas por la presencia de distrofias ungueales previas. Los tipos clínicos de onicomicosis vienen definidos por la localización, existen cuatro formas clínicas: la subungueal distal, la blanca superficial, la proximal y la onicomicosis distrófica total. La onicomicosis subungueal distal y lateral es la más frecuente. Las formas subungueal proximal, blanca superficial y distrófica total son poco frecuentes y casi exclusivas de pacientes inmunodeprimidos, y la enfermedad con la que se confunden con mayor frecuencia también es la psoriasis. La infección se inicia en el borde distal en forma de decoloración blanco-amarillenta de la lámina ungueal, desde donde progresa proximalmente. La lámina ungueal se hace más gruesa y se produce una hiperqueratosis reactiva del lecho ungueal que levanta la uña del lecho ungueal (onicólisis). Esta forma es la que se confunde con mayor facilidad con otras enfermedades que cursan con onicólisis, especialmente la psoriasis. Por lo general, se afecta una sola uña, la del primer dedo del pie. Las uñas de las manos se afectan con menor frecuencia. La afectación de varias uñas debe hacer pensar en inmunodepresión. El diagnóstico de onicomicosis no debe basarse únicamente en el aspecto clínico. El elevado número de enfermedades de las uñas que cursan con distrofia e hiperqueratosis subungueal dificulta mucho el diagnóstico clínico, por lo que es necesario realizar casi siempre un cultivo micológico. La onicomicosis debe diferenciarse sobre todo de la onicopatía psoriásica. En ésta suelen afectarse varias uñas de forma simétrica y, además de la onicólisis, suele haber piqueteado ungueal. Si se sospecha la existencia de psoriasis, debe realizarse un examen de toda la piel en busca de lesiones específicas. En el apartado tratamiento se dan pautas de como deben tratarse las onicomicosis.
• Pterigium (fibrosis del tejido periungueal): La lámina ungueal sufre un adelgazamiento progresivo en un punto concreto que suele ser la porción central, más tarde se produce la fusión del pliegue ungueal proximal a la matriz, con lo que en esa área no se forma uña. Al principio la uña aparece dividida en dos mitades, finalmente el proceso termina generalmente con la pérdida total de la uña. Se asocia a onicotilomanía y liquen plano.
Enfermedades de la piel con afectación ungueal
Psoriasis
Es una dermatosis inflamatoria crónica en la que se pierde el control del recambio (“turnover”) celular de la epidermis, provocando una dermatosis inflamatoria crónica.
Epidemiología y etiología
La prevalencia en España es del 1,4 por ciento de la población española, con dos picos de máxima incidencia: segunda y quinta décadas de la vida. Genéticamente determinada (se asocia HLACw6); etiología desconocida. Puede existir historia familiar: cuando uno de los padres tiene psoriasis, un 16 por ciento de los descendientes la desarrollan y, cuando ambos progenitores padecen la enfermedad, 50 por ciento de los hijos la heredan.
Diagnóstico clínico
La afectación ungueal en la psoriasis ocurre entre el 10 y el 50 por ciento de los pacientes. Aunque es poco frecuente, puede ser que los cambios ungueales sean la primera manifestación y clave, para el diagnóstico de la enfermedad. A nivel ungueal se provoca una acumulación de queratina como en las lesiones de la piel, esta alteración provoca las manchas amarillo-amarronadas (mancha de aceite), el engrosamiento de la lámina y la hiperqueratosis subungueal, que suele producir onicólisis por afectación del lecho; otra manifestación resultado de la afectación psoriásica de la matriz es la formación de pequeñas depresiones en forma de punto por la pérdida de diminutos tapones de queratina anormal conocido como pitting ungueal (Fotografía 7). La artritis psoriásica es más frecuente en los pacientes con afectación ungueal importante.
Tratamiento
Informar sobre la no contagiosidad, la cronicidad del cuadro, la evolución a brotes y los factores desencadenantes: estrés, infecciones (en especial las amigdalitis), evitar los traumatismos, incluyendo el rascado, para que no se produzca el fenómeno de Koebner y evitar la ingesta de determinados medicamentos como el litio, los beta-bloqueantes, los antipalúdicos, los AINEs y la supresión del tratamiento con corticoides sistémicos. Recomendar que se apliquen diariamente hidratantes para mejorar la elasticidad de las placas, tomar el sol sin quemarse y apoyo psicológico. El tratamiento de la onicopatía psoriásica es poco efectivo.
Liquen Plano
Es una dermatosis inflamatoria frecuente que puede afectar la piel, las mucosas, las uñas y el pelo (Fotografía 8).
Epidemiología y etiología
Afecta entre los 30 y 60 años por un igual a ambos sexos, poco frecuente en la infancia. Curso clínico oscilante con curación de lesiones y aparición de nuevas a lo largo 1-2 años. La causa es desconocida aunque probablemente se debe a interacciones entre factores tanto endógenos-genéticos como exógenos-ambientales, en algunos casos se constata el estrés psicológico como factor desencadenante (muerte de un familiar, accidentes).
Diagnóstico clínico
Alrededor del 10 por ciento de los pacientes con liquen plano presentan afectación ungueal. Los cambios más frecuentes son adelgazamiento y pérdida del brillo de la lámina ungueal, atrofia de la placa ungueal, pudiendo ésta desaparecer por completo. Es posible que la cutícula se engrose y crezca por encima de la placa ungueal; a esta anormalidad se conoce como formación de pterigium, muy característico del liquen plano (que consiste en el crecimiento de la piel del pliegue perioniquial distalmente sobre la lámina ungueal).
Cuando se sospeche que la onicopatía es debida a un liquen plano, habrá que explorar al paciente en busca de lesiones de liquen plano, y en especial la mucosa oral en busca del reticulado blanquecino característico.
La lesión elemental de la piel es una pápula de bordes poligonales y color eritematoso o violáceo, de superficie lisa, a través de la cual se puede observar, sobre todo al humedecer la pápula con aceite o alcohol, una fina red blanquecina que se conoce como estrías de Wickham, prácticamente patognomónicas. La distribución de las lesiones en el líquen plano suele ser simétrica y bilateral, es muy frecuente que comience en las áreas flexoras de muñecas y antebrazos, con posterior progresión al tronco, muslos y tobillos. La afectación de la cara es excepcional.
El prurito suele ser importante y puede haber lesiones de rascado que a veces provocan distribución lineal de las pápulas (fenómeno de Koebner). Una característica clínica de todas las formas es que las lesiones cuando curan dejan una pigmentación grisácea residual muy típica que puede durar varios meses.
EcZema
Cualquier tipo de eczema de la cara dorsal de los dedos que se extienda hasta la matriz de la uña puede producir una distrofia ungueal. Puede verse asociado con las uñas quebradizas con tendencia a agrietarse. En el eczema o dermatitis de contacto, existe un engrosamiento y deformidad de la uña, en ocasiones con surcos horizontales. Los cambios más habituales son la presencia de surcos transversales en la lámina ungueal (líneas de Beau), piqueteado y otros cambios distróficos. Estos cambios mejoran cuando se controla la dermatitis.
Enfermedad de Darier
Se observa distrofia ungueal y estrías longitudinales que finalizan con una morfología en V con muesca en el borde libre ungueal. En la piel puede observarse pápulas descamativas de color marronáceo en la parte central de la espalda, tórax y cuello. Empeoran con la exposición solar.
Alopecia areata
Los pacientes con alopecia areata pueden presentar cambios ungueales que van desde un piqueteado irregular y difuso que confiere a la lámina un aspecto deslustrado hasta estriaciones transversales como raspaduras, rugosidad (traquioniquia) y opacificación; leuconiquias y uñas friables (Fotografía 9). No existe tratamiento específico. Cuando se resuelve la alopecia, generalmente de forma espontánea, se curan las uñas. Puede asociarse con “la distrofia de las 20 uñas”.
Enfermedades autoinmunes
El Pénfigo y el Pénfigoide pueden asociarse con una diversidad de cambios entre los que se incluyen surcos, grietas de la placa ungueal y atrofia en algunas o en todas las uñas. El Lupus puede dar decoloración de la uña y friabilidad.
Enfermedades generales con afectación ungueal
Cambios ungueales
en enfermedades sistémicas
En las enfermedades agudas se observa una línea transversal atrófica que recibe el nombre de línea de Beau. La onicomadesis puede aparecer en cualquier enfermedad grave, produciendo un desprendimiento de la uña.
Enfermedades crónicas
La alteración del cuerpo de la uña en forma de cuchara o en palillo de tambor (Fotografía 10) afecta los tejidos blandos de la falange terminal con presencia de inflamación y aumento del ángulo entre la placa ungueal y el pliegue. Se asocia a problemas respiratorios crónicos, cardiacos cianóticos y gastrointestinales. Ocasionalmente es hereditaria, si afecta unilateralmente puede estar asociada a anormalidades vasculares.
Cambios de color
En enfermedades hepáticas las uñas pueden tener un color blanco (leuconiquia) debido a una hipoalbulinemia. En la insuficiencia renal se observa una decoloración marrón. En la ictericia adopta una coloración amarillenta, siempre se debe realizar diagnostico diferencial con el síndrome de las uñas amarillas que suele asociarse con anormalidades del drenaje linfático. Los fármacos pueden causar cambios en la coloración, por ejemplo la tetraciclina da color amarillo, los antipalúdicos decoloración azul y la clorpromazina color marrón. Las estrías longitudinales de coloración marrón frecuentemente se observan en razas de piel pigmentada, especialmente después de un traumatismo. Este hallazgo es raro en los caucásicos y puede deberse a un nevus melanocítico, enfermedad de Addison o a un lentigo asociado. Pero no olvidemos el melanoma ungueal, puede aparecer como una estría longitudinal de color negro o marrón oscuro. El signo de Hutchinson con pigmentación se extiende a los tejidos circundantes, especialmente la cutícula.
Lesiones adyacentes a la uña
Los quistes mixoides
Se desarrollan subcutáneamente en las articulaciones interfalángicas dístales, encontrándose adyacente a la uña, provocando anormalidad en su crecimiento. Estos se desarrollan como una extensión de la membrana sinovial y están enlazados a la articulación mediante una estructura fina. Es preciso realizar una escisión muy meticulosa para la curación.
Las verrugas
Pueden localizarse en el periniquio (verrugas periungueales) o en el hiponiquio (verrugas subungueales). Son más frecuentes en pacientes con la costumbre de morderse las uñas o manipularse las pieles. La lámina ungueal puede deformarse por compresión al crecer la verruga. Se trata de un proceso de difícil tratamiento, ya que en la localización periungueal un tratamiento demasiado agresivo, con curetaje o electrocoagulación, puede producir lesiones en la matriz y distrofia ungueal secundaria permanente, y en las subungueales el acceso suele ser difícil. La opción terapéutica más acertada suelen ser los queratolíticos tópicos con ácidos láctico y salicílico, aunque en los casos más recalcitrantes pueden combinarse con crioterapia y/o bleomicina intralesional.
Los nevus
Pueden ser en forma de nevus melanocitico benigno en forma de estría pigmentada. El melanoma subungueal puede producir una considerable pigmentación y ser causa de pigmentación de la cutícula, denominada síndrome de Hutchinson. En ocasiones es amelanócitico, por lo que no se produce cambios pigmentarios.
Las exostosis subungueales
Pueden causar una lesión con frecuencia muy dolorosa bajo la uña. Se confirma con radiología.
Los tumores glómicos
Se originan como nódulos sensibles al tacto.
Los fibroqueratomas periungueales
TRATAMIENTOS
Actualmente es imposible tratar las anormalidades congénitas de las uñas, aunque el hecho de evitar la exposición a lesiones traumáticas puede ayudar en gran manera.
Los cambios ungueales asociados a afecciones dermatológicas pueden presentar mejoría si las lesiones cutáneas reciben tratamiento. Asimismo, el tratamiento sistémico de dermatosis asociadas contribuirá también a mejorar el estado de la uña, como es el caso del metotrexato o retinoides en casos de psoriasis.
Onicomicosis: Antes de iniciar el tratamiento, es útil eliminar mecánicamente con las tijeras, el bisturí o cureta la parte enferma de la uña. Las uñas de las manos responden mejor al tratamiento que las de los pies por su mayor velocidad de crecimiento. La amorolfina al 5 por ciento en laca de uñas, 1-2 veces por semana si sólo están afectadas una o dos uñas durante 6-12 meses y no está lesionada la matriz ungueal. Cuando la afectación es más extensa el tratamiento de elección son los antifúngicos orales: 1 comprimido de itraconazol (100 mg) o terbinafina (250 mg) 6 semanas en manos y 3 meses en pies; o itraconazol en pulsos 400 mg/d, 1 semana al mes durante 3 meses; o terbinafina 500 mg/d 1 semana al mes durante 2 meses en manos y 4 en pies. La eficacia de los tres últimos es similar y superior a la de la griseofulvina. También se puede administrar griseofulvina 1 g/día de 4-6 meses en manos y 8-12 meses en pies, pero actualmente es de segunda línea. Las cronificadas se pueden tratar con avulsión química con el 40 por ciento urea, a los 14 días se separa la uña y aumenta la eficacia de los antifúngicos tópicos (Tabla 2).
Psoriasis: corticoides tópicos en cura oclusiva si afecta la matriz, asociar a antiinfecciosos tópicos en sobreinfección bacteriana.
Liquen plano: Ofrecer información sobre la cronicidad del cuadro, la evolución a brotes y los factores desencadenantes:
evitar traumatismos o rascarse. Recomendamos reducir el estrés, si hay afectación de la mucosa oral evitar el tabaco, alcohol y cepillados energéticos.
• Valorar tratamiento ansiolítico si estrés emocional.
• Antihistamínicos orales (más útiles los de primera generación, dexclorfeniramina 2-6 mg/día oral por efecto sedante).
• Corticoides tópicos potentes (fluocinolona) y en las formas de liquen plano hipertrófico y ungueal será necesaria la cura oclusiva. En las formas diseminadas o resistentes al tratamiento iniciar por vía oral prednisona 15-30 mgr/día en dosis decreciente a lo largo de 30-45 días.
• Si hay sobrecolonización de la boca por Candida aplicar periódicamente antifúngicos tópicos orales (nistatina o miconazol en gel oral).
Paroniquia infecciosa aguda y uñero agudo: calor local, y antisépticos tópicos. Cloxaciclina 500 mg/6 horas o eritromicina oral 250 mg/6 horas durante 7 días. Clorhexidrina local. Si persiste dolor e hinchazón más de 48 horas drenaje. Sólo extraer la uña si se afecta la mitad proximal.
Uñero crónico o uña encarnada. Anestésico local, empujar el pliegue de la uña hacia abajo, sino mejora cirugía menor, no quitar uña entera.
Paroniquia crónica: Evitar el contacto con el agua, itraconazol o terbinafina tópica de 3-4 meses.
Verrugas periungueales y subungueales: suelen desaparecer solas, si no se puede administrar fórmulas comercializadas con acido salicílico.
Eccema: esteroide tópico con vehículo emoliente.
Traumatismo agudo químico: limpieza profunda de la sustancia química. Traumatismo crónico: en la onicofagia valorar lacas con mal sabor o uñas superpuestas de plástico.
Hematoma: drenaje por punción, calentando un clip a rojo vivo.
Uñas frágiles: emoliente tópico 2 veces/día o añadir 2 gotas de formol en la laca de uñas habitual. Evitar las causas mediante el uso de guantes protectores o aplicar vaselina líquida en las uñas tras el contacto con el agua o tras la ducha.
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PUNTOS CLAVE
1 El diagnóstico de las lesiones ungueales se basa en el aspecto clínico.
2 Las onicomicosis y la psoriasis son las causas más frecuentes de distrofia ungueal (onicólisis, hiperqueratosis subungueal). Para diferenciarlas, en ausencia de lesiones típicas de psoriasis, casi siempre es necesario realizar un cultivo micológico. La presencia de pitting y la afectación de múltiples uñas orientan hacia psoriasis.
3 La psoriasis es un trastorno crónico que se produce por una predisposición poligénica en combinación con factores desencadenantes, como por ejemplo, traumatismos, infecciones o medicamentos.
4 El liquen plano es una enfermedad inflamatoria eritematodescamativa crónica muy pruriginosa y para su tratamiento puede ser útil el uso de antihistamínicos de primera generación con efecto sedante. La transformación maligna del liquen plano erosivo de la boca es poco frecuente pero no hay que olvidarla. Ello nos obliga a realizar controles periódicos de los pacientes con liquen plano oral.
5 Los eczemas que afectan la parte distal de los dedos pueden dar lugar a cambios ungueales persistentes que pueden simular una onicomicosis o incluso una psoriasis.
6 Las candidiasis están producidas por levaduras del género Candida. La Candida albicans es la más habitual.
7 La paroniquia candidiásica o panadizo crónico afecta a personas que mantienen las manos en contacto con agua de forma continuada. Además del tratamiento, es fundamental evitar la humedad.
8 El diagnóstico de melanoma subungueal generalmente se demora, por lo que es importante sospecharlo ante todo tumor de localización subungueal y ante cualquier melanoniquia.
9 Un tumor subungueal doloroso con gran probabilidad es un tumor glómico o una exóstosis.
10 Las verrugas periungueales son muy recalcitrantes, aunque suelen autorresolverse al cabo de los años. Los tratamientos agresivos pueden producir deformidad definitiva de la matriz ungueal, y por ello se recomienda empezar siempre con queratolíticos durante unos meses.
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