CEFALEA

Información para el paciente

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Hábitos (alimentación, tabaco, alcohol, stres, sueño, ……):

Este cuestionario está diseñado para que el profesional sanitario obtenga información
sobre su dolor de cabeza. Este cuestionario es orientativo y no un instrumento de
diagnóstico.

Marque en la casilla lo que describa mejor su dolor de cabeza	Migraña	Cefalea tensional	Cluster o cefalea en racimos
En los últimos 3 meses mis dolores de cabeza fueron (marcar solo uno): de leves a moderados de moderados a severos extremadamente severos	Si	Si	Si
Mis dolores de cabeza se producen (marcar solo uno): en un lado de la cabeza en ambos lados en un ojo o alrededor de él	Si	Si	Si
Mis dolores de cabeza pueden describirse como (marcar solo uno): martilleantes, palpitantes o pulsátiles como un dolor o una presión constantes punzante, agudo, dentro o alrededor de un ojo	Si	Si	Si
Cuando me duele la cabeza, normalmente (marcar solo uno): me tumbo en una habitación oscura y sin ruidos sigo con mis actividades diarias no puedo estar tranquila debido al dolor	Si	Si	Si
Marque solo aquellas afirmaciones que se apliquen a su caso: a veces veo líneas ondulantes, puntos o luces centelleantes o de colores ante mis dolores de cabeza durante mis dolores de cabeza a veces tengo náuseas o vómitos durante mis dolores de cabeza un ojo se me pone rojo y me lagrimea	Si Si		Si
Solo para las mujeres mis dolores de cabeza se suelen producir con la menstruación	Si

Este cuestionario sirve para ayudar al sanitario a diferenciar entre los 3 tipos más habituales de dolor de cabeza.
No está diseñado para diferenciar las cefaleas primarias de las secundarias. Las causas de una cefalea secundaria,
deben excluirse antes de interpretar los datos recogidos a partir de este formulario.