Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica, caracterizada por una disminución de la secreción de insulina por el páncreas, por una disminución de la acción de la insulina como llave para la entrada de glucosa en las células (resistencia a la insulina), o una combinación de ambas situaciones. Aunque generalmente coexisten las dos alteraciones, se considera que en el diabético tipo 2 delgado predomina el déficit de secreción, y en el obeso o con sobrepeso predomina la resistencia a la acción de la insulina. Como consecuencia se produce una situación de hiperglucemia, pero también una alteración del metabolismo de las proteínas y las grasas. A la larga, y sin un tratamiento adecuado, la diabetes produce unas complicaciones crónicas propias (retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular) A diferencia de la diabetes tipo1 en la que se produce una destrucción de las células beta productoras de insulina en el páncreas por procesos de autoinmunidad, la diabetes tipo 2 es el resultado de la suma de factores genéticos y ambientales. Factores genéticos: Los familiares en primer grado de un paciente con diabetes tienen un riesgo de hasta un 40% de presentar la enfermedad. Otros factores genéticos se encuentran en investigación. Factores ambientales: Aproximadamente el 80% de los casos de diabetes tipo 2 son consecuencia de la falta de actividad física y el sobrepeso u obesidad. Esta combinación predispone al desarrollo de diabetes y también al de enfermedades cardiovasculares. La obesidad, sobre todo la abdominal, genera resistencia a la acción de la insulina. El páncreas por tanto responde produciendo más insulina, hasta que llega un momento que no es capaz de compensar la hiperglucemia y se “agota”. Los niveles elevados de glucosa en sangre inducen a su vez mayor resistencia a la insulina, fenómeno conocido como glucotoxicidad, cerrando el círculo que conduce a la diabetes tipo 2.

Algunos datos Según los estudios realizados hasta la fecha, se estima que la diabetes afecta a un 6-10% de la población. Los casos de diabetes tipo 2 representan entre el 90 y 95% de los totales. El número de nuevos casos por año es de aproximadamente 3 por cada 1000 habitantes. Cabe señalar que se espera un aumento en estas cifras, sobre todo en relación con el incremento del sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo en la población. De la prediabetes a la diabetes tipo 2. ¿Estoy en riesgo? El término prediabetes, en uso desde el año 2004, se refiere a una entidad de especial riesgo de desarrollar una diabetes en el futuro, y que además por sí misma ya representa un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. En esta fase los niveles de glucemia no son lo suficientemente elevados para diagnosticar una diabetes, pero tampoco se encuentran en el rango de la normalidad. Incluye dos posibles situaciones: Glucemia basal alterada (GBA) y tolerancia alterada a la glucosa (TAG).

Prediabetes Glucemia basal alterada Entre 100 y 125 mg/dL en una muestra en ayunas Tolerancia alterada a la glucosa Entre 140 y 199 mg/dL en una muestra extraída a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 gr.

La importancia de la detección de la prediabetes radica en que en esta fase se puede comenzar un tratamiento efectivo con medidas no farmacológicas. Con la combinación de una dieta adecuada y ejercicio físico que reduzcan el peso se consigue evitar o endentecer la progresión a la diabetes. Es más, se sabe que en general se llega tarde al diagnóstico, y cuando éste se establece, la enfermedad lleva aproximadamente diez años progresando. Por tanto cabe preguntarse: ¿Cuándo hacer las pruebas? Cada 3 años, a partir de los 45 años de edad. En los pacientes en riesgo para DM2 podría considerarse hacerlas antes de los 45 años, ¿En qué casos? • Sobrepeso u obesidad: La mejor medida es el cálculo de Índice de Masa Corporal (IMC). Éste se obtiene dividiendo el peso en Kg. entre la talla en metros, al cuadrado. Por ejemplo, una persona que pese 82 kg, con una talla de 1,71 metros, el IMC = 82 / (1,71)² = 27,7.

Interpretación del Índice de Masa Corporal Peso insuficiente <> Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso grado I 25-26,9 Sobrepeso grado II 27-29,9 Obesidad grado I 30-34,9 Obesidad grado II 35-39,9 Obesidad grado III (mórbida) 40-49,9 Obesidad grado IV (extrema) > 50

• Historia familiar de diabetes, sobre todo de familiares en primer grado • Vida sedentaria • Pertenecer a determinados grupos étnicos, en particular afroamericanos, hispanoamericanos y los nativos norteamericanos. • Si ha padecido una Diabetes Gestacional • Pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico o Acantosis Nigricans • Pacientes con hipertensión arterial, dislipemia (colesterol y /o triglicéridos elevados) o enfermedad cardiovascular. Pruebas para el diagnóstico. En la actualidad disponemos de tres pruebas válidas para el diagnóstico. Es importante tener cuenta que para llegar al diagnóstico de diabetes, es necesario confirmar un resultado positivo en los días sucesivos.

Glucemia basal: Es la glucemia en ayunas de al menos 8 horas. La prueba más extendida, por ser la más cómoda y fácil de reproducir. Glucemia al azar: Es la glucemia en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la ultima comida. Sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa: Es la determinación de los niveles de glucosa a las dos horas de la toma de un jarabe que contiene 75 gramos de glucosa. Requiere una dieta especial los 3 días previos y se debe realizar a primera hora de la mañana, tras 10-12 horas de ayuno. Además se debe permanecer en reposo y sin fumar las 2 horas que dura la prueba. Esta prueba puede ayudar a diagnosticar a pacientes con glucemia basal normal, pero en los que el médico tiene una fuerte sospecha de diabetes. En las fases más precoces se altera primero la glucemia después de las comidas, y más tarde la glucemia en ayunas. Por eso una sobrecarga oral de glucosa puede detectar de forma precoz a esos pacientes que están en riesgo como es el caso de la prediabetes que ya hemos comentado.

Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus 1 Glucemia basal ≥126 mg/dL 2 Glucemia a las 2 hr. de S.O.G ≥200 mg/dL 3 Glucemia al azar ≥200 mg/dL Y síntomas. *

* Una glucemia realizada en cualquier momento del día, independientemente de la última comida, con un resultado mayor o igual a 200 mg/dL es diagnóstica de diabetes siempre que se acompañe de los llamados síntomas cardinales: · Poliuria: Orinar con gran frecuencia y cantidad · Polidipsia: Sed insaciable que obliga a beber abundantes liquidos · Pérdida de peso En esta situación no sería necesario confirmar el diagnóstico con otra prueba. Las mediciones con un glucómetro mediante tiras reactivas y una gota de sangre capilar no son un método validado ni aceptado para diagnosticar la diabetes. Una vez diagnosticado Dieta y ejercicio: La dieta y el ejercicio son uno de los pilares del tratamiento y durante meses o años pueden ser el único que siga un diabético tipo 2. Sin diferencias con el resto de la población, la alimentación debe ser sana, equilibrada y baja en calorías en caso de sobrepeso u obesidad. En este caso ninguna dieta ha demostrado ser superior a las demás, y como objetivo general debemos plantearnos una reducción de un 10% del peso, lenta y sostenida, y con una composición nutricional adecuada. Los objetivos deben individuales, flexibles y pactados con el equipo sanitario. Es importante repartir las comidas a lo largo del día y evitar los azúcares de absorción rápida para favorecer la secreción pancreática de insulina sin grandes “picos”, sustituyéndolos por los de absorción más lenta (pasta, legumbres, pan y cereales integrales) En cuanto a las grasas es fundamental no superar un 30% de la composición de la dieta, y dentro de éstas optar por las grasas poliinsaturadas (10%) presentes en el pescado azul, aceites de maíz y girasol…Y por grasas monoinsaturadas (>10% ) del aceite oliva como ejemplo más representativo. La restricción se hará en las grasas saturadas, que son las de la bollería industrial, la mantequilla y los embutidos, entre otros. El ejercicio físico es necesario y no debe vivirse como una imposición. Los beneficios comienzan a los 15 días pero desaparecen a los 3-4 días de no realizarlo. El tipo de ejercicio que se debe realizar dependerá de la edad, de la preparación física y de los gustos del paciente. Como recomendación general se establece la práctica de ejercicio aeróbico moderado (el más recomendado, caminar a buen paso) durante 150 minutos a la semana, ya sea en 5 sesiones de 30 minutos o en 3 de 50 minutos. Hay una fórmula útil para saber que se hace un ejercicio moderado, que es el cálculo de la Frecuencia Cardiaca Máxima.

Un ejercicio ligero corresponde a alcanzar un 60% de la FCM, y un ejercicio moderado entre el 60 y el 80%. No olvidemos que un diabético joven, bien entrenado y sin complicaciones cardiovasculares puede y debe hacer cualquier tipo de ejercicio. Medicamentos orales* *Esta información no pretende en ningún caso servir de referencia para el autotratamiento, y tampoco es una guía farmacoterapeútica. Su misión es meramente divulgativa. Para cualquier duda la persona de referencia será su profesional sanitario. En la evolución de la diabetes llega un momento en que la dieta y el ejercicio no son suficientes para mantener un adecuado control. Entonces se suman al tratamiento un grupo de fármacos destinados a disminuir los niveles de glucosa. Ya comentamos que había dos mecanismos implicados en el desarrollo de la enfermedad, la resistencia a la insulina (predominante en sobrepeso y obesidad), y la disminución de secreción de insulina por las células beta pancrática (predominante en el diabético sin sobrepeso). Los antidiabéticos orales son un grupo heterogéneo de fármacos creados para actuar sobre esos mecanismos. Según su forma de actuar se clasifican en: Secretagogos: Estimulan la secreción de insulina por parte del páncreas, y se dividen en dos subgrupos: Sulfonilureas. Meglitinidas Sulfonilureas

Principio activo Nombre comercial Presentación Dosis inicial Dosis máxima Glibenclamida Daonil ® 5 mg., 30 y 100 comprimidos 2,5 mg. 15 mg. Euglucon ® Glucolon ® Norglicem ® Gliclazida Gliclazida MR Diamicron ® 80 mg., 20 y 60 comp. 40 mg. 240 mg. Unidiamicron® 30 mg, 60 comp. 30 mg. 120 mg. Glimepirida Amaryl ® 2 y 4 mg., 30 y 120 comp. 1 mg. 6 mg. Roname ® 1, 2 y 4 mg., 30 y 120 comp. Glisentida Staticum ® 5 mg., 30 y 100 comp. 2,5 mg. 15 mg. Glipizida Minodiab ® 5 mg., 30 y 100 comp. 2,5 mg. 15 mg Gliquidona Glurenor ® 30 mg., 20 y 60 comp. 15 mg. 90 mg.

Meglitinidas

Principio activo Nombre comercial Presentación Dosis inicial Dosis máxima Repaglinida Prandin ® 0,5, 1 y 2 mg., 90 comp. 1,5 mg. 16 mg. Novonorm ® Nateglinida Starlix ® 60, 120 y 180 mg. 84 comp. 180 mg. 540 mg.

Sensibilizadores a la acción de la insulina: Estos medicamentos hacen que la insulina actúe mejor, disminuyendo la resistencia a la acción de ésta, tanto disminuyendo la cantidad de glucosa que produce el hígado como en el músculo aumentando su capacidad de captar glucosa. Incluye a dos grupos. Biguanidas Tiazolidinedionas Biguanidas

Principio activo Nombre comercial Presentación Dosis inicial Dosis máxima Metformina Dianben ® 850 mg. 50 comp. 850 mg 2550 mg. Metformina EFG

Tiazolidinedionas

Principio activo Nombre comercial Presentación Dosis inicial Dosis máxima Rosiglitazona Avandia ® 4 y 8 mg, 28 y 56 comp. 4 mg 8 mg Pioglitazona Actos ® 15 y 30 mg, 28 y 56 comp. 15 mg. 45 mg.

Fármacos que disminuyen la absorción de los hidratos de carbono: Reducen la hiperglucemia después de las comidas al bloquear la descomposición de los hidratos de carbono a glucosa en el intestino. Son los inhibidores de las alfa glucosidasas Inhibidores de las alfa glucosidasas

Principio activo Nombre comercial Presentación Dosis inicial Dosis máxima Acarbosa Glucobay ® 50 y 100 mg, 30 y 100 comp. 150 mg. 300 mg. Glumida ® Miglitol Plumarol ® 50 y 100 mg, 30 y 90 comp. 150 mg. 300 mg. Diastabol ®

Medicamentos orales combinados La combinación de los medicamentos anteriores es el siguiente paso cuando uno sólo ya no permite un óptimo control de la diabetes. Su médico determinará cual es la mejor para su caso. En la tabla se presentan sólo las combinaciones a dosis fijas disponibles actualmente en el mercado.

Principio activo Nombre comercial Presentación Dosis inicial Dosis máxima Rosiglitazona + Metformina Avandamet ® -2/1000 mg 56 comp. -2/500 mg. 112 comp. -4/1000 mg 56 comp. 4 /2000 mg. 8 /2000 mg. Rosiglitazona + Glimepirida Avaglim ® 4/4 mg, 28 comp. 8/4 mg., 28 comp. 4/4 mg. 8/4mg.

Medicamentos orales más insulina Con el paso del tiempo, el deterioro de las células beta productoras de insulina es mayor y puede ser necesario suministrar insulina adicional, en un principio añadida a los antidiabéticos orales, y finalmente el tratamiento será sólo con insulina. Todos los medicamentos de las tablas anteriores se pueden administrar junto con insulina, y cada combinación debe ser ajustada a las condiciones particulares del diabético. Insulina El tratamiento con insulina es necesario cuando las reservas del páncreas se agotan. También se puede usar temporalmente cuando hay una cirugía, en situaciones de glucemias muy elevadas como puede ocurrir durante enfermedades infecciosas febriles, vómitos, diarrea, uso de medicamentos que produzcan hiperglucemia…, o cuando el uso de fármacos orales esté contraindicado. En condiciones normales la secreción de insulina tiene dos patrones, uno continuo durante el día que representa el 50% del total, y otro 50% en respuesta a los alimentos.

El tratamiento sustitutivo ideal con insulina sería el más aproximado a este patrón de secreción fisiológico, para ello disponemos en el mercado de una gran variedad de insulinas. La insulina se utiliza en el tratamiento de la diabetes desde hace más de 80 años. Inicialmente se utilizó la insulina bovina y porcina purificada por su gran parecido con la insulina humana, pero actualmente sólo se utilizan insulinas humanas biosintéticas obtenidas por tecnología de ADN-recombinante a partir de cultivos de bacterias o de levaduras, cuya estructura molecular es igual a la insulina humana. En los modernos análogos de insulina esta estructura se ha modificado para que su acción se ajuste lo más posible a la secreción normal del páncreas. A efectos prácticos las vamos a dividir en basales (Imitan la secreción continua normal del páncreas), y prandiales (Imitan a los picos de normales de secreción tras las comidas). Insulinas basales: Se administran una o dos veces al día, combinadas con insulinas de acción rápida en las comidas o con antidiabéticos orales De acción intermedia Humana: Insulina NPH Análogo: Insulina NPL De acción Prolongada Análogos : Insulinas Glargina y Detemir Insulinas prandiales: Se emplean fundamentalmente en bolos para controlar las hiperglucemias posprandiales por su rápido inicio y corta duración de acción. Se administran en relación con las comidas, en pautas con insulinas intermedias o prolongadas. De acción ultrarrápida Análogos: Insulinas Lispro, Aspart y Glulisina. De acción rápida Humana: Insulina regular Mezclas: En proporciones variables de insulinas basales y prandiales, ya sean preparadas por el paciente o en forma de premezclas a dosis fijas.

Insulinas prandiales

Tipo Nombre comercial Presentación Inicio de acción Efecto máximo Duración de acción Ultrarrápida Aspart Novorapid flexpen® Pluma 3ml c/5 15-20 min. 1-2 hr. 3-5 hr. Lispro Humalog® Vial 10 ml c/1 10-15 min. 1-2 hr. 3-5 hr. Humalog pen® Pluma 3 ml c/5 10-15 min. 1-2 hr. 3-5 hr. Glulisina Apidra*® 10-15 min. 1-2 hr. 3-5 hr. Rápida Regular o soluble Actrapid® Vial 10 ml c/1 30 min. 2-4 hr 6-8 hr Actrapid Innolet® Pluma* 3 ml c/5 30 min. 2-4 hr 6-8 hr Humulina regular® Vial 10 ml c/1 30 min. 2-4 hr 6-8 hr

Insulinas basales

Tipo Nombre comercial Presentación Inicio de acción (hr.) Efecto máximo (hr.) Duración de acción (hr.) Intermedia NPH Insulatard® Vial 10 ml. c/1 1-2 4-8 14-20 Insulatard flexpen® Pluma 3 ml. c/5 1-2 4-8 14-20 Humulina NPH® Vial 10 ml. c/1 1-2 4-8 14-20 Humulina NPH pen® Pluma 3 ml. c/6 1-2 4-8 14-20 NPL Humalog NPL pen® Pluma 3ml. c/5 1-2 4-8 14-20 Prolongada Glargina Lantus® Vial 10 ml. c/1 1-2 Sin picos 18-24 Lantus Optiset® Pluma 3 ml. c/5 1-2 Sin picos 18-24 Lantus Solostar® Pluma con 260 u. 1-2 Sin picos 18-24 Detemir Levemir flexpen® Pluma 3 ml. c/5 1-2 Sin picos 14-24 Levemir Innolet ® Pluma 3 ml. c/5 1-2 Sin picos 14-24

Mezclas a dosis fijas

Tipo Nombre comercial Presentación Inicio de acción (hr.) Efecto máximo (hr.) Duración de acción (hr.) Mezclas Regular30% NPH 70% Mixtard 30® Vial 10 ml. c/1 30 min. 4-8 14-20 Mixtard 30 Innolet ® Pluma 3 ml. c/5 30 min. 4-8 14-20 Humulina 30/70® Vial 10 ml. c/1 30 min. 4-8 14-20 Humulina 30/70 pen® Pluma 3 ml. c/6 30 min. 4-8 14-20 Aspart 30% Aspart_protamina 70% Novomix 30 flexpen® Pluma 3ml. c/5 15-20 min. 4-8 14-20 Lispro 25 % Lispro-Protamina 75% Humalog Mix 25® Pluma 3 ml. c/5 10-15 min. 4-8 14-20 Lispro 50 % Lispro-Protamina 50% Humalog Mix 50® Pluma 3 ml. c/5 10-15 min. 4-8 14-20

Seguimiento El seguimiento de la DM2 se hace mediante las autodeterminaciones con glucómetro y tiras reactivas en la consulta o en su domicilio, y con la hemoglobina glicosilada (HbA1c) ¿Qué es la HbA1c?: La hemoglobina es una proteína cuya misión es transportar el oxígeno. Una de sus partes es capaz de captar glucosa, más cuanta más glucosa haya en la sangre. Esto se puede medir en el laboratorio y nos indica el estado de glucemia de un diabético en los últimos tres meses, ya que éste es el tiempo de vida del glóbulo rojo. Su médico incluirá esta medición en los análisis de seguimiento. Ambas son la base para hacer cambios en el tratamiento. Así hablaremos de buen o mal control según las cifras que detallan a continuación, aunque en general el objetivo es mantenerse en los niveles más cercanos a la normalidad siempre que no haya frecuentes hipoglucemias, y manteniendo una buena calidad de vida. Pero no todo es autoanálisis en la diabetes. El autoanálisis es parte de un concepto más amplio, que es el de autocontrol. Éste incluye una actitud participativa del paciente en el seguimiento de su enfermedad, que se implicará en la toma de decisiones sobre su diabetes basándose en unos adecuados conocimientos y en el registro de los resultados. Y no todo en la diabetes es la glucosa, el control incluye el de las complicaciones y el del riesgo cardiovascular global, aumentado en el diabético. Objetivos de buen control glucémico

En ayunas y antes de las comidas 90-130 mg/dL Después de las comidas <> HbA1c <7%

¿Con qué frecuencia realizar las autodeterminaciones y registrarlas? Aunque no hay un consenso al respecto la siguiente tabla nos puede orientar, y se refiere sólo al seguimiento en periodos de buen control, no de descompensación. En todo caso la frecuencia debe ser la que su equipo profesional le aconseje.

Control aceptable (HbA1c <7%) Diabetes tipo 2 Con Dieta: 1 determinación en ayunas a la semana Con Fármacos Secretagogos: En ayunas y tras la comidas entre 1-3 a la semana Biguanidas/Glitazonas: En ayunas y tras la comidas, 1 a la semana Con Insulina: Perfil semanal de 6-7 puntos

Complicaciones crónicas En síntesis, las complicaciones crónicas de la diabetes son consecuencia del efecto negativo de la hiperglucemia junto con las alteraciones de los lípidos y proteínas, sobre los grandes y pequeños vasos sanguíneos. Todo ello unido a otros factores de riesgo conocidos como el sedentarismo, obesidad e hipertensión, más frecuentes en el diabético tipo 2 que en el resto de la población. El mensaje inicial en todas las complicaciones es: la mejor prevención y el mejor tratamiento es un buen control integral y una formación adecuada. Retinopatía diabética: Es la afectación de los vasos de la retina, capa de células nerviosas en el fondo del ojo, cuya misión es captar la luz, y enviar señales al cerebro para que reconozca la imágenes. La detección precoz se hace mediante el examen del fondo de ojo, comenzando desde el momento del diagnóstico y anual si es normal. Nefropatía diabética: La afectación vascular del riñón produce cambios en un su estructura y en su función, produciendo un declive en su misión de filtro. La detección se hace mediante un análisis de orina, en una muestra aislada o en una orina de 24 horas. Es la denominada microalbuminuria y busca la presencia de albúmina en la orina, proteína que en condiciones normales no debe escapar al filtro renal. Se debe hacer anual desde el momento del diagnóstico, o con más frecuencia si el resultado es anormal. Neuropatía diabética: Su origen es más complejo y hace referencia a dos situaciones, una de pérdida de sensibilidad en las zonas finales de las extremidades, y otra a la disminución de la capacidad del sistema nervioso de regular determinadas funciones como la digestión, la sudoración, la tensión arterial, etc. El pie diabético: Si como hemos visto, la diabetes puede afectar a la sensibilidad de los pies y también a la circulación sanguínea, el pie del diabético requiere un especial cuidado para evitar pequeñas heridas que pueden pasar inadvertidas, con cicatrización retrasada y que se pueden infectar con facilidad. Anualmente hay que explorar los pulsos y la sensibilidad de los pies con instrumentos especiales para tal fin. El diabético debe ser estrictamente cuidadoso con la higiene de sus pies y observarlos diariamente para consultar cualquier anomalía incluidas las callosidades. Lavado • Utilice agua templada para evitar quemaduras, jabón neutro y una esponja suave. • Evite baños prolongados que puedan macerar el pie. Secado: Muy importante para evitar la humedad antes del calzado. Hidratación: Con cremas de lanolina y sin aplicar entre los dedos. Cuidado de las uñas: Es preferible un corte horizontal, que sobresalga 1 mm. del borde del dedo, usando tijeras de punta roma y después del lavado. Calzado • Mejor de cuero, ligero y flexible, con poco tacón y sin costuras interiores. • Ni estrecho ni amplio, ambos pueden producir heridas y rozaduras. • Las medias y calcetines deben ser suaves, de algodón, hilo o lana. • NO camine descalzo nunca, y revise el interior del calzado antes de ponérselo. Cardiovasculares El control de las enfermedades cardiovasculares es esencial en el paciente diabético. La toma de decisiones se enmarca en el cálculo del riesgo cardiovascular global mediante tablas. En cuanto a los factores de riesgo, hay unos objetivos específicos para la población diabética:

Valor Tensión arterial (mmHg) <> (<125/75> Control lipídico (mg/dl) Colesterol total <> Triglicéridos <> HDL > 40 LDL <> Consumo de tabaco* No

* Se ha demostrado que el fumar se relaciona con el desarrollo prematuro de complicaciones en la diabetes y es uno de los principales factores de riesgo modificables. Si es fumador, solicite consejo antitabaco cuanto antes. Según las recomendaciones de los expertos, los diabéticos mayores de 40 años o con otros factores riesgo deberían recibir tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico entre 75 y 162 mg/día como medida preventiva de eventos cardiovasculares, como ictus o infarto de miocardio. Los que ya han sufrido un evento deben tomarlo en todo caso, salvo alergia o contraindicación.