"No hay consenso en el tratamiento del hipertiroidismo subclínico.

• Pacientes con nivel de TSH entre 0.1 a 0.25 mIU, no tratados con tiroxina: La medición debería ser repetida para su confirmación. Se recomienda medir T4L y la fracción libre o total de T3. En pacientes con fibrilación auricular, enfermedad cardíaca u otras condiciones médicas serias, la repetición debe realizarse a las dos semanas. Cuando estos factores están ausentes, la repetición de las pruebas se puede realizar a los 3 meses.
• Niveles de TSH inferiores a 0.1 mIU/l: repetir ,con T4L y T3 a las 4 semanas. Repetirlo en un espacio más corto si hay enfermedad cardíaca, fibrilación auricular , arritmia o cuando la situación del paciente lo requiere.
• Hipertiroidismo subclínico endógeno( (TSH < 0.45 mIU/l): recomienda evaluación posterior para establecer la etiología. Un estudio de captación de Yodo radioactivo permite distinguir entre una tiroiditis y un hipertiroidismo debido a una enfermedad de Grave´s o a un bocio nodular.
• En un hipertiroidismo subclínico exógeno con TSH de 0.1 a 0.45 mIU/l : debe ser evaluada la indicación terapéutica de hormona tiroidea. Cuando la tiroxina está indicada para el hipotiroidismo en ausencia de nódulos tiroideos y/o cáncer de tiroides, el panel recomienda disminuir la dosis de tiroxina .
• Hipertiroidismo endógeno con cifras TSH entre 0.1 a 0.45 mIU/L: No se recomienda el tratamiento de rutina en estos pacientes. El panel encontró una insuficiente evidencia para establecer una asociación clara entre este grado de hipertiroidismo y resultados adversos clínicos, incluyendo fibrilación auricular. Sin embargo, dada la posible asociación con un incremento de la mortalidad cardíaca, los clínicos deben considerar el tratamiento en pacientes ancianos, a pesar de la ausencia de datos derivados de ensayos clínicos.
• Hipertiroidismo subclínico endógeno (TSH < 0.1 miU/L) El hipertiroidismo subclinico debido a una tiroiditis destructiva (incluyendo tiroiditis postparto o tras una tiroiditis subaguda viral) se resuelve espontáneamente. El tratamiento, aparte de terapia sintomática (por ej. Beta bloqueantes), no es necesitado habitualmente. Se recomienda tratamiento cuando la causa es una enfermedad de Grave´s o una enfermedad nodular tiroidea. Específicamente debe ser considerado el tratamiento en pacientes mayores de 60 años o en aquellos con un riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular, osteopenia o osteoporosis o en aquellos con síntomas sugestivos de hipertiroidismo. Los pacientes más jovenes con hipertiroidismo subclínico y cifras de TSH de forma persitente (durante meses) por debajo de 0.1 mUI/l, se les debe ofrecer tratamiento o seguimiento, dependiendo de consideraciones individuales.

¿Hay nuevas evidencias,2011, sobre el tratamiento del paciente con hipertiroidismo subclínico? ¿Cuándo debemos comenzar el tratamiento? ¿Con qué fármacos? ¿A qué dosis? 

• Cuando el nivel de TSH sea inferior a 0,4 mU/L,  se debe solicitar una medición de T4 y  de T3 libre.
• Si el nivel de TSH es inferior a 0,4 mU/L y la persona no está en tratamiento con tiroxina, ni con un tratamiento que pueda suprimir la TSH (glucocorticoides, octeótrido, citokinas, agentes dopaminérgicos):
  
  • Se debe descartar la presencia de hipertiroidismo mediante la medición de TSH, T4 y T3 libre cada 1 a 2 meses, para excluir la progresión a hipertirodismo abierto.
  • Si la TSH permanece baja con niveles normales de  T4 y T3 libre, se debe continuar con medición de estos  niveles con una frecuencia variable según criterio clínico: cada 3–6 meses si la persona está bien; y con mayor frecuencia si es una persona anciana ó con enfermedad cardiovascular.
• El paciente con un hipertiroidismo subclínico no tratado, debe ser seguido a largo término con medición de la función tiroidea cada 6 ó 12 meses. En todos los casos es preciso evaluar la etiología posible, como enfermedad no tiroidea, los fármacos (litio, amiodarona) y agentes diagnósticos (radiocontrastes).
• Se debe remitir el paciente  al especialista de Endocrino si hay presencia de bocio, o si el hipertiroidismo subclínico persiste tras una o dos mediciones. 
• En embarazo, o en postparto, ofrece pautas específicas de seguimiento y de tratamiento.

• Confirma que  los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden presentar mayores tasas de fibrilación auricular y de osteoporosis y que debe ser evitado, reduciendo las dosis de hormonas tiroideas, cuando el tratamiento hormonal sea la causa del mismo.
• Hay pocos datos para establecer recomendaciones de tratamiento en los pacientes diagnosticados de un hipertiroidismo subclínico endógeno; sin que existan estudios a largo plazo y con variables de resultados importantes. Es preciso contar, en el futuro, con ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo.
• En ausencia de esta información, sugieren tratar en función de los niveles de TSH y de los niveles de riesgo para enfermedad cardiovascular y/o osteoporosis:
  
  • En pacientes con riesgo elevado de complicaciones (mayores de 65 años y riesgo para arritmias y/o mujeres postmenopaúsicas):
    • Si el nivel de TSH es <0,1 mU/mL, tratar la causa del hipertiroidismo subclínico.
    • Si el nivel de TSH está entre 0,1 a  0,5 sugieren tratamiento si hay una enfermedad cardiovasclar diagnosticada, o una densidad mineral ósea baja.También consideran valorar el tratamiento en los casos que el estudio de medicina nuclear muestre uno o más focos de alta captación.
    • Si la densidad ósea es normal y no hay signos focales de actividad, recomiendan observación, con medición de los niveles de TSH, T3 y T4 cada 6 meses.
  • En pacientes con bajo riesgo de complicaciones ( jóvenes, mujeres premenopaúsicas):
    • Si la TSH es  <0,1 mU/mL, tratar la causa subyacente al hipertiroidismo subclínico si hay síntomas sugestivos de hipertiroidismo o el estudio de medicina nuclear muestra hipercaptación focal.
    • Si la  TSH está entre  0,1 a 0,5 mU/mL, solo observación.
• Las opciones y pautas de tratamiento para el hipertioridismo subclínico son las mismas que para el hipertiroidismo clínico y depende de la causa etiológica. Los bloqueantes beta son útiles si se presentan signos de  actividad adrenérgica (palpitaciones, temblor). La mayoría de pacientes con tiroiditis no requiere tratamiento, ya que la disfunción tiroidea suele ser transitoria. 

Paciente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina (Eutirox), ¿Se debe retirar la medicación si presenta TSH suprimida y T4 normal?. 

Los sumarios de evidencia(1-3) y las guías de práctica clínica(7-10) revisadas indican que, en el caso de un paciente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina(T4)  que presenta una TSH suprimida y T4 normal, se debe reducir la dosis de levotiroxina y monitorizar de nuevo en 6-8 semanas. La variación de la dosis de levotiroxina durante el seguimiento del paciente hipotiroideo estará en función de la edad, de la clínica que presente, de si es una paciente embarazada, y si hay antecedentes de enfermedades cardíacas. Habitualmente se recomienda reducir la dosis,cada vez, en 25 microgramos de T4.