ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO1- Infertilidad y esterilidad
Introducción
Motivo de consulta
Hasta el 5-10 por ciento de parejas en edad fértil tardan 1 ó 2 años en concebir. Pasado este tiempo sin conseguir gestación suelen solicitar ayuda. El hablar de esterilidad puede ser algo inesperado y habitualmente las parejas suelen no tener información de lo que esto significa y conlleva. El número de parejas que consultan por problemas de esterilidad es inferior al de parejas esperadas; hasta un 50 por ciento de las parejas no consultan su dificultad para tener hijos.
La conducta a seguir ante un caso de infertilidad verla en la Figura 1.
Anamnesis
Una buena anamnesis puede orientar a un diagnóstico aproximado desde el principio. Debe realizarse tanto a la pareja en conjunto como por separado, dado que cada componente puede aportar información relevante, que su pareja desconozca, como una anterior gestación o aborto (voluntario o espontáneo), enfermedad de transmisión sexual, etc.
La historia clínica de la pareja infértil debe incluir: anamnesis a ambos.
Antecedentes familiares
a. Historia familiar: enfermedades hereditarias, problemas reproductivos, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, diabetes mellitus, alteración glándulas suprarrenales, etc.).
• Enfermedades sistémicas, vasculares, metabólicas o infecciosas.
• Enfermedades de transmisión sexual.
b. Historia del uso o no de métodos anticonceptivos.
c. Duración de la esterilidad.
d. Frecuencia coital.
e. Existencia o no de embarazos previos, y evolución, tanto con la pareja en estudio como con parejas anteriores.
f. Situación psicológica con respecto al entorno y en el seno de la pareja.
Anamnesis a la mujer
a. Historia menstrual
• Edad de presentación de la menarquia.
• Características menstruales: flujo, dismenorrea primaria o secundaria.
• Características del ciclo: duración, sangrado intermenstrual / spotting, cambios de patrón.
b. Existencia de patología ginecológica conocida: síndrome de ovario poliquístico, endometriosis.
c. Abortos previos o cirugía cervical o pélvica anteriores con posibles secuelas.
d. Cefaleas o alteraciones de la visión, por una posible alteración en hipotálamo.
e. Alteraciones alimentarías. Ejercicio intenso.
f. Uso/abuso de fármacos (hiperprolactinemia yatrógena, etc) o hábitos tóxicos como tabaco, alcohol y otras sustancias tóxicas (marihuana,…).
g. Condiciones ambientales del medio laboral. Ritmo/turno laboral. Tóxicos.
h. Historia familiar de menarquia tardía o menopausia precoz.
Anamnesis al hombre
a. Traumatismos en región inguino-escrotal o medular, tanto accidental como quirúrgico (hernia, criptorquidia, tumor).
b. Orquitis secundarias a enfermedades pre o pospuberales. Parotiditis, difteria, tifus, paludismo, hepatopatía.
c. Enfermedades recientes: sarampión, hepatitis, fiebre alta.
d. Exposición local testicular a altas temperaturas (en relación a síndrome febril o varicocele, ocupación laboral, baños calientes, etc.).
e. Agentes del entorno: radiaciones, anestésicos, disolventes orgánicos, monómeros plásticos, metales pesados (mercurio, plomo, cadmio).
f. Uso/abuso de fármacos (antihipertensivos, antibióticos, citostáticos, hormonales, antiepilépticos) o hábitos tóxicos como tabaco, alcohol y otras sustancias tóxicas (marihuana, esteroides anabolizantes…).
Exploración física
Tras la historia clínica, la exploración física aporta también mucha información para la orientación etiológica.
En la mujer: búsqueda de signos como obesidad, hirsutismo o acné, para descartar Síndrome de ovarios poliquísticos, galactorrea para descartar hiperprolactinoma, que produce anovulación.
Exploración ginecológica para descartar infecciones vaginales u otras anomalías. Palpación bimanual y rectovaginal pueden revelar fibrosis, endometriosis o quistes ováricos.
En el hombre: obesidad, características sexuales secundarias (distribución del vello y ginecomastia), exploración genital para descartar varicocele y criptopquidia.
Pruebas complementarias
A ambos
– Analítica: hemograma, grupo sanguíneo, bioquímica que incluya TSH, orina, serología (hepatitis B y C, VIH). En la mujer determinar rubéola, para comprobar el estado vacunal. Serologías especificas si se sospecha una enfermedad de transmisión sexual.
A la mujer
Si se sospecha una infección vaginal: exudado.
Estudio hormonal: prolactina, FSH (hormona folículo estimulante), LH (hormona luteinizante), testosterona y progesterona. Algunos autores recomiendan realizar todas las determinaciones hormonales y otros según la clínica.
La FSH se medirá el día 2-5 del ciclo menstrual para valorar la reserva ovárica sobre todo en mujeres mayores de 35 años. Unos niveles <>
En el hombre
Si se sospecha una infección exudado uretral.
Semiograma o espermiograma: para su recogida, ver consejos en la Tabla 1. Si el resultado es anormal (Tabla 2) se repetirá la prueba al cabo de 3 meses para que de tiempo a que se complete la espermatogenesis.
Si se confirma azoospermia u oligoespermia se realizará cuanto antes el segundo espermiograma sin esperar los 3 meses, para su confirmación.
El cribado de anticuerpos antiesperma no se debe realizar ya que no hay evidencia de un tratamiento efectivo para mejorar la infertilidad.
Estudio hormonal
– FSH: es el valor fundamental para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, refleja el funcionamiento del epitelio germinal. Valores normales oscilan entre 2-4 mUI/ml.
– LH: nos indica el funcionamiento del intersticio testicular y de las células de Leydig. Valores normales 3-8 mUI/ml.
– Testosterona: indica el funcionamiento endocrino del testículo. Valores normales 350-1.000 ng/100ml.
Según los valores diagnosticaremos:
– Hipogonadismo primario (fallo en el testículo): LH y FSH altas y testosterona baja.
– Hipogonadismo secundario (fallo a nivel de hipófisis-hipotálamo): LH,
– FSH y testosterona bajas.
La prolactina se pedirá en caso de sospecha de prolactinoma.
La realización de otras pruebas posteriores (eco ginecológica, histerosalpingografía, biopsia testicular, etc.) pueden ser necesarias.
La etiología es múltiple (Tabla 3) pero la anovulación, alteraciones tubáricas y alteraciones en el espermiograma constituyen el 70-80 por ciento de las causas de infertilidad.
Hasta en el 50 por ciento de los casos de esterilidad referida al varón no se consigue llegar a ninguna etiología conocida. Entre las causas conocidas de esterilidad se encuentran la patología testicular primaria que origina hipogonadismo primario, las alteraciones a nivel del transporte de espermatozoides y la afectación del eje hipotálamo-hipofisario que produce hipogonadismo secundario.
En las alteraciones a nivel de la espermatogenia o espermatogénesis puede existir un componente genético o cromosómico. Se han observado microdelecciones y sustituciones en el cromosoma Y, asociado a azoospermia (ausencia de espermatozoides) u oligospermia (disminución en el recuento de espermatozoides).
Las alteraciones testiculares adquiridas se asocian a alteración de la espermatogenia, con función de las células de Leydig relativamente conservada, de forma que las concentraciones séricas de testosterona pueden ser normales. Entre estas alteraciones podemos encontrar la orquitis viral (secundaria a una parotiditis, tuberculosis o enfermedad de transmisión sexual –ETS–). La criptorquidia no corregida de forma temprana afecta a la espermatogenia, ya que los esperamatozoides necesitan entre 2 y 3 ºC menos que la temperatura corporal, temperatura ideal que encuentran a nivel del escroto. El varicocele puede provocar oligospermia y espermatozoides anómalos, asociado además a un aumento de temperatura testicular, al igual que traumatismos directos y cirugías genitales previas.
Existen fármacos que se asocian a una alteración de la espermatogenia, entre ellos espironolactona, cimetidina, ketoconazol, sulfasalazina, colchicina, alopurinol, minoxidil, antiandrógenos y agentes alquilantes o citostáticos como la ciclofosfamida y el clorambucilo. En general, son infrecuentes (<1>
Entre las causas femeninas las alteraciones a nivel de la ovulación son la primera causa de esterilidad femenina. La manifestación clínica es la amenorrea o alteración en los ciclos menstruales (inferiores a 21 días o mayores a 35 días).
Hay que recordar que de forma fisiológica a partir de los 35 años disminuye la reserva ovárica. Entre estas causas encontramos la afectación central, a nivel del eje hipotálamo-hipofisario (adenoma hipofisario, hiperprolactinoma, tumor hipotalámico) donde existe disminución de la FSH, LH y estradiol con o sin aumento de prolactina, y otras patologías endocrino-metabólicas (enfermedades del tiroides, alteraciones a nivel de la glándula suprarrenal, la diabetes mellitus, la obesidad, sobrepeso y bajo peso extremos).
El síndrome de ovario poliquístico cursa con amenorrea o ciclos irregulares e hiperandrogenismo, sin encontrarse otras causas de exceso de andrógenos. El fallo ovárico prematuro o insuficiencia ovárica prematura, cursa con estradiol bajo y FSH elevada, puede ser primario en relación con alteraciones cromosómicas o secundario en relación con menopausia prematura o yatrogénica. El tabaquismo también está implicado en la esterilidad femenina aunque su patogenia tampoco es del todo conocida. Parece que puede estar relacionado con la calidad-cantidad del moco cervical.
El factor tubárico puede deberse a una enfermedad pélvica inflamatoria, una cirugía tubárica, adherencias pelvianas secundarias o no a cirugía pélvica o apendicitis o endometriosis, y el uso de un dispositivo intrauterino (DIU). Una infección no sintomática por Chlamydia trachomatis puede ser causa de esterilidad de causa tubárica no diagnosticada, y es necesario el tratamiento de ambos miembros de la pareja.
La endometriosis es un factor importante aunque su patogenia asociada a esterilidad no es del todo conocida. Puede ser secundaria a efectos indirectos sobre el endometrio normal o efectos directos de las adherencias producidas por endometriosis avanzada. En muchas ocasiones la endometriosis puede no mostrar sintomatología y sólo se puede excluir el diagnóstico tras laparoscopia exploradora.
El factor uterino-cervical puede deberse a una anomalía congénita (agenesia uterina,..), fibrosis, miomas, sinequias o adherencias uterinas, secundarias o no a cirugía, y alteración a nivel del moco cervical, tanto la afectación a nivel de la cantidad y/o la calidad, en relación a infecciones o tóxicos como el tabaco.
Ante una pareja que presenta abortos de repetición (3 o más abortos sucesivos) hay que plantearse estudio de esterilidad buscando causa inmunológica, genética en relación a malformaciones congénitas del feto, alteraciones a nivel uterino (malformaciones, miomas, sinequias o adherencias) o incompetencia cervical.
Durante la valoración inicial deben plantearse todas las opciones terapéuticas, incluyendo la posibilidad de conseguir gestación de forma espontánea e incluso la adopción.
Las alternativas terapéuticas vienen resumidas en la Tabla 4 y a continuación explicaremos las distintas técnicas de reproducción asistida (TRA) y la inducción de la ovulación, así como su indicación.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
Se utiliza para tratar la disfunción ovárica y para optimizar los resultados de las TRA.
Se pueden usar fármacos:
Vía oral
Citrato de clomifeno o tamoxifeno. El citrato de clomifeno es un antagonista no esteroideo de los estrógenos que incrementa los niveles de FSH y LH al bloquear en el hipotálamo la retroalimentación negativa del estrógeno. El tamoxifeno está en desuso para la inducción de la ovulación.
Vía parenteral
Las gonadotropinas, se utilizaran cuando no se obtengan resultados con clomifeno o tamoxifeno:
a. FSH pura, HMG (gonadotropina menopáusica humana) o Gonadotropinas recombinantes (por ingeniería genética).
b. HCG (gonadotropina coriónica humana) con un efecto LH. Se utiliza junto con las anteriores (FSH pura, HMG o gonadotropina recombinante) para asegurar la maduración del folículo y asegurar su rotura y la expulsión del ovocito. Se suele usar cuando se realiza la inducción previa a una TRA.
Efectos secundarios
a. Hiperestimulación ovárica se produce un agrandamiento de los ovarios con retención de líquidos a nivel abdominal, produciendo dolor pélvico, náuseas, vómitos, aumento de peso, y disminución de la diuresis. En un estadio más avanzado puede producir edema de pulmón, trombosis pulmonares y cerebrales. Para evitarla, durante la inducción se hace un seguimiento ecográfico y analítico, medición del estradiol en sangre (determina el grado de estimulación ovárica), y se debe anular la inducción si el riesgo es alto.
b. Embarazo múltiple, se hacen controles por ecografía si hay riesgo de embarazo de más de dos fetos debe anularse la inducción.
Todavía no hay estudios que descarten la posible asociación entre la inducción de la ovulación y el cáncer de ovario, por lo que es recomendable que se use la mínima dosis posible. Si hay una menopausia precoz o fallo ovárico severo hay que recurrir a la donación de ovocitos.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE LA PAREJA
Es de las técnicas más sencillas. Consiste en la introducción del semen en el tracto genital femenino (intravaginal, intracervical, intrauterina o intratubárica). Se pueden realizar con ciclo espontáneo o induciendo la ovulación.
Para optimizar la muestra de semen se realiza la capacitación espermática que consiste en seleccionar los espermatozoides de mayor movilidad.
Está indicada en caso de alteraciones espermáticas (número o la motilidad), alteraciones del cuello uterino, incapacidad para el coito y en la esterilidad de origen desconocido, con o sin inducción de la ovulación.
No se deben realizar más de seis ciclos, ya que más no está demostrado que aumenten las probabilidades de embarazo, si no dan resultado se deberá recurrir a otra técnica.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE
Se realizan las mismas técnicas que con semen de pareja. Esta indicada en azoospermia, enfermedades hereditarias dependientes del varón, VIH, o parejas que no quieran someterse a otras TRA más complicadas.
FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV)
Se basa en la extracción de ovocitos vía vaginal con anestesia y su fecundación en laboratorio con semen de la pareja o de donante. Previamente se realiza una inducción de la ovulación. Una vez inseminados los ovocitos se comprueba los que están fecundados y se procede a su transferencia al útero. No se recomienda transferir más de 2 embriones por el riesgo de embarazo múltiple, se recomienda congelar los embriones que no se han transferidos para usarlos en otros ciclos y así evitar efectos secundarios a la madre derivados de la inducción ovárica y de la extracción de los ovocitos.
Indicaciones:
a. Tras 6 ciclos de inseminación uterina no efectivos
b. Patología tubárica bilateral
c. Cuando el número de espermatozoides es insuficiente para realizar inseminación uterina
La pareja debe saber que:
a. Las probabilidades de éxito disminuyen con la edad, siendo de más de un 20 por ciento entre mujeres de 23-35 años, de un 15 por ciento entre 36 y 38 años y de un 10 por ciento en mujeres de 39 años.
b. La posibilidad de un embarazo múltiple depende del número de embriones transferidos, por lo que se recomienda no transferir más de dos embriones.
c. No esta clara la efectividad que se puede obtener después de 3 ciclos de FIV.
d. Los efectos secundarios de la inducción de la ovulación (vistos anteriormente).
MICROINYECCIONES ESPERMÁTICAS (ICSI)
Es una variedad de la FIV, consiste en inseminar los ovocitos realizando una inyección de un espermatozoide por ovocito. Están indicadas en casos de mala calidad de los óvulos, fallo de FIV, o factor masculino severo (azoospermia).
A veces es necesario realizar una recuperación de espermatozoides de tejido testicular, mediante una biopsia del testículo o una aspiración espermática del epidídimo.
DONACIÓN
DE OVOCITOS
Se utilizarán si hay un fallo del ovario o menopausia precoz. La donante tiene que ser sometida a una inducción de la ovulación. Se realiza una FIV de los ovocitos donados con el semen de la pareja de la mujer receptora, a la que se le transfieren los embriones obtenidos.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIÓN
Está indicado en caso de que un componente de la pareja sea trasmisor de una enfermedad hereditarias monogénicas (enfermedad de Huntington, distrofia miotónica, etc.), abortos de repetición, fallo de implantación tras 3 ciclos de FIV, etc. Se realiza una FIV con ICSI, se realiza una biopsia a cada embrión antes de ser transferidos y se selecciona los que no tengan alteraciones cromosómicas y se procede a su transferencia.
Es competencia del médico de familia hacer un seguimiento de todo el proceso y dar apoyo psicológico, aunque se haya derivado a un segundo nivel.
Las técnicas de reproducción asistida tienen alrededor de un 30 por ciento de éxito, pero esto depende mucho de la causa, la edad de la madre, fertilidad previa y duración de la infertilidad. La infertilidad secundaria a disfunciones ováricas es la que mejor pronóstico tiene siendo tratable en un 50 por ciento. Las secundarias a causa tubárica o endometriosis tienen el peor resultado.
• En todos los casos habrá que individualizar.
a. Según la edad de la mujer se derivará cuando:
1. <> 35 años con más de 18-12 meses de relaciones sexuales regulares.
b. Derivar en caso de VIH por parte de uno de los progenitores o portador de una enfermedad hereditaria.
c. Si patología ginecológica previa: endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o enfermedades de transmisión sexual, cirugía pélvica o abdominal.
d. Si patología ginecológica actual: amenorrea u oligomenorrea, alteraciones en la exploración ginecológica, etc.
• Por parte del varón: alteraciones en el espermiograma, varicocele o alteraciones en la exploración genital, historia previa de cirugía abdominal o pélvica, enfermedades de transmisión sexual, etc.
• Valorar derivar a Salud Mental cuando la infertilidad o los tratamientos para tratarla generen ansiedad patológica en la pareja.
Sería deseable que cualquier pareja que se derivara tuviera:
– Anamnesis básica.
– La confirmación en la mujer de estar inmunizada de la rubéola.
– En la mujer niveles de gonadotropinas, progesterona, prolactina y TSH.
– Pautar ácido fólico a todas las mujeres.
– Espermiograma.
Desde la consulta, en general fomentar un estilo de vida saludable.
Educación sanitaria para evitar las enfermedades de transmisión sexual incidiendo en el uso de preservativo, etc.
Realizar un diagnóstico precoz de las enfermedades de transmisión sexual para minimizar sus consecuencias.
Inmunización correcta de parotiditis y rubéola. También puede ser un buen momento para realizar prevención cáncer de cérvix, preguntar por última citología realizada y si corresponde pedirla.
En la Tabla 5 se exponen una serie de consejos pregestaciones para las parejas que quieran tener un hijo.
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PUNTOS CLAVE
1 El papel del médico de familia es clave en el consejo pregestacional, en el inicio del estudio y en la decisión de derivar a otro nivel, así como el apoyo psicológico de todo el proceso.
2 La infertilidad se define como la imposibilidad de una pareja de concebir en 24 meses (según la OMS), si la mujer es menor de 35 años se derivará cuando pasen 24 meses y si es mayor cuando pasen 12-18 meses.
3 La infertilidad ha aumentado en los últimos años debido, principalmente a los cambios de los estilos de vida (retraso en la maternidad, estrés, consumo de alcohol, tabaco, polución, etc.).
4 La infertilidad es una situación de la que no se puede hablar en términos absolutos sino que hay muchos estados de subfertilidad.
5 La mayoría de las veces, la infertilidad de una pareja es de causa multifactorial.
6 Una buena anamnesis puede orientar al diagnóstico aproximado de la causa de infertilidad.
7 También es función del médico de familia informar sobre las posibilidades de reproducción de forma espontánea, otras opciones terapéuticas e incluso la posibilidad de adopción.
8 Sería deseable que al derivar a los pacientes a otro nivel tuvieran ya hecha una anamnesis, una analítica básica, un semiograma y un estudio hormonal.
9 El tratamiento de la infertilidad necesita de un abordaje multidisciplinar, y sería deseable que estuviera coordinado entre los distintos niveles y profesionales.
10 Los tratamientos de reproducción asistida no están exentos de efectos secundarios, además conllevan una carga emocional y económica importante por lo que las parejas deben de ser bien informadas.
WEBS RECOMENDADAS
http://www.sefertilidad.com/index.php
Página de la Sociedad Española de Fertilidad. Información para pacientes. Información actualizada para médicos.
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelines.completed
Página web de las guías de práctica clínica del Servicio Nacional de Salud Inglés, la próxima actualización de la Guía de infertilidad se hará en el 2008.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/infertility.html
Página web del Biblioteca nacional de medicina de EEUU. Información para pacientes en castellano.
