martes, 5 de enero de 2010

TRATAR O NO TRATAR: "HE AQUÍ LA CUESTIÓN"




Existe una opinión generalizada de que este punto del HSC continúa siendo muy polémico56. Sin ir más lejos, el pasado año se han publicado dos estudios que ofrecen resultados totalmente contradictorios sobre la necesidad de tratar esta entidad clínica.

Una de las investigaciones se llevó a cabo en varios Hospitales británicos coordinados por la Universidad de Newclastle-upon-Tyne, e incluyó 100 mujeres con este diagnóstico ( TSH promedio de 6,6 mU/L ). Durante 3 meses recibieron en forma doblemente ciega y aleatorizada 100 mcg. de Levotiroxina o placebo. El grupo tratado disminuyó su TSH, el Colesterol total y mejoró la función endotelial (determinada por medio de la dilatación mediada por el flujo en arteria braquial). Aunque del resto de síntomas y parámetros analizados, sólo mejoró la astenia, se concluyó que instaurar tratamiento puede ser beneficioso en términos de disminución del riesgo cardiovascular43.

La otra investigación , el estudio Suita , se basó en una encuesta de salud comunitaria realizada en Japón sobre 3.607 participantes, que fueron categorizados en 5 grupos: eutiroideos, hiper e hipotiroideos y éstos dos últimos grupos , cuando estaban en situación subclínica. Se relacionó cada uno de estos grupos y sus variados fenotipos con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico. El HSC sólo se asoció con nivel más alto de glucemia basal y hemoglobina glicosilada, pero no con el Índice de Masa Corporal, Colesterol total, Triglicéridos, LDL-colesterol, Hipertensión o engrosamiento de la íntima. Consideran los japoneses que estos resultados no apoyan el tratamiento del HSC44.

Es importante resaltar que los diseños de los estudios fueron diferentes, siendo el primero controlado y cumpliendo criterios estadísticos más estrictos.

A continuación, se expondrán los principales argumentos que se postulan en pro y contra de instaurar la terapia sustitutiva con Levotiroxina en función de los resultados de los estudios disponibles:

Beneficios del tratamiento
  • Las afecciones obstétricas y ginecológicas ( como anovulación, infertilidad, menorragias, hipertensión gestacional y abortos de repetición), mejoran tras el tratamiento5,21,22,61.


  • El uso de Levotiroxina en pacientes aquejados de transtornos cardíacos muestra beneficios, ya que se acompaña de una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la función diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio48,49.


  • En tres estudios randomizados controlados publicados ( aunque con pocos pacientes ) que compararon la terapia con Levotiroxina versus placebo, se documentó reducción significativa de los niveles de LDL-colesterol y colesterol total, asociado a un aumento de HDL-colesterol en los pacientes tratados45,46,47.


  • Tambíen se ha constatado una mejoría subjetiva de los síntomas generales (principalmente la astenia ), del score de ansiedad/depresión y del resultado de los Test psicométricos en un 25 % de los casos4,5,23,23,61.


  • Evita la progresión a Hipotiroidismo clínico, en particular en pacientes añosos, con niveles de TSH superiores a 10 mU/L y con anticuerpos antitiroideos circulantes54-62.
  • Objeciones al tratamiento
  • Riesgo de hipertiroidismo yatrogénico ( ansiedad, palpitaciones, fibrilación auricular y exacerbación de angina pre-existente ), con una incidencia de hasta el 14-21% de los casos tratados50,51.


  • Algunos autores han sugerido que el tratamiento tendría efectos deletéreos sobre la masa ósea y podría producir osteoporosis a largo plazo52.


  • No hay datos suficientes que muestren que el tratamiento se asocie a reducción de ateroesclerosis ó enfermedad cardiovascular.


  • Otros investigadores recomiendan que no es necesario el tratamiento con hormona tiroidea, teniendo en cuenta que apenas se beneficiarían el 20-30% de los pacientes 36,50.
  • LA CONFERENCIA DE CONSENSO

    Frente a las evidentes discrepancias existentes y con la finalidad de unificar criterios para la evaluación y manejo de la ETSC, se convoca en Septiembre de 2002 una Conferencia de Consenso, bajo el auspicio de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American Thyroid Association (ATA) y The Endocrine Society (TES) y cuyos resultados son publicados dos años después.

    La reunión fue conformada por 8 tiroidólogos, además de diversos expertos en cardiología, epidemiología, bioestadística, salud pública y de medicina basada en evidencias. Durante su transcurso fueron revisados y analizados los 195 artículos que sobre el tema habían sido publicados hasta aquella fecha.

    Si el objetivo fundamental de la Conferencia de Consenso fué el de lograr un acuerdo sobre las pautas y recomendaciones para el diagnóstico, evaluación y manejo de la HSC , aparentemente no lo consiguieron del todo, ya que las recomendaciones negativas del consenso son inapropiadas por estar basadas principalmente en la "falta de evidencias de un beneficio", en lugar de las "evidencias de una falta de beneficio".

    En la Tabla 5 se resumen los resultados y conclusiones que serían publicados en la revista JAMA, por Surks y col. a comienzos del 200453.

    Tabla 5 : Consenso de la ATA, AACE y Endocrine Society Jama 2004

    Colonoscopia

    ¿Qué es la colonoscopia?

    La colonoscopia es un método seguro y eficaz de examinar todo el revestimiento del colon y el recto, por medio de un instrumento tubular largo y flexible. Se usa para diagnosticar problemas del colon y el recto, y para realizar biopsias y extirpar pólipos de colon. La mayoría de las colonoscopias se hacen de manera ambulatoria con un mínimo de incomodidad y molestias.

    ¿Quién debe realizarse una colonoscopia?

    La colonoscopia se recomienda de manera rutinaria a los adultos de 50 años o más como parte del programa de detección del cáncer colorrectal. Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o recto pueden realizarse la colonoscopia a los 40 años. El médico puede recomendar también una colonoscopia si hay cambios en los hábitos de defecación o hemorragias que indiquen un posible problema en el colon o el recto.

    La colonoscopia puede ser necesaria para:

    • Revisar síntomas abdominales inexplicables
    • Revisar una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis)
    • Verificar la presencia de pólipos o tumores localizados con un examen con enema de bario rayos X.
    • Examinar a pacientes con resultados positivos en la prueba de detección de sangre en heces.
    • Controlar a los pacientes con antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer de colon

    ¿Cómo se realiza la colonoscopia?

    Antes de la colonoscopia, se debe limpiar totalmente el intestino de todo residuo. Esto se hace uno o dos días antes del examen con un medicamento recetado por el médico.

    A muchos pacientes se les aplica sedación intravenosa, o “sueño crepuscular” para realizar este procedimiento. El colonoscopio se inserta en el recto y se hace avanzar a la parte del colon donde éste se une con el intestino delgado. Durante un examen completo del intestino, el médico extirpa pólipos o toma biopsias según sea necesario.

    Todo el procedimiento dura menos de una hora normalmente. Después de la colonoscopia, puede haber una ligera molestia que mejora rápidamente al expulsar los gases. La mayoría de los pacientes pueden continuar con su dieta y actividades habituales el mismo día.

    ¿Cuáles son los beneficios de la colonoscopia?

    La colonoscopia es más precisa que un examen radiológico del colon para detectar pólipos o cáncer en etapas tempranas. Con la colonoscopia, ahora es posible detectar y eliminar la mayoría de los pólipos sin cirugía abdominal. La extirpación de pólipos es un paso importante en la prevención del cáncer de colon.

    ¿Cuáles son los riesgos de la colonoscopia?

    La colonoscopia es un procedimiento muy seguro, y las complicaciones se presentan en menos del 1% de los pacientes.Los riesgos incluyen hemorragia, desgarramiento del intestino, riesgos de anestesia y falla en la detección de pólipos.

    Cáncer de Ano

    Cirugía Laparoscópia

    Cáncer Colorrectal

    Enfermedad De Crohn

    Enfermedad Diverticular

    Evaluacíon de Seguimiento Posterior a Una Cirugía de Cáncer Colorrectal

    Pólipos del Colon y el Recto

    Colonoscopia