jueves, 1 de noviembre de 2012

PERFILES DE SOLICITUD DE ANALÍTICA DE RUTINA EN ATENCIÓN PRIMARIA:

Examen periódico de salud: analíticas para el cribado poblacional
  1. Sólo hay suficiente evidencia científica para recomendar la práctica de una glucemia en el adulto asintomático. La cifra de glucemia debería determinarse en los adultos mayores de 45 años con periodicidad trianual.
  2. En cuanto a la determinación de colesterolemia es objeto de controversia. El grupo de trabajo considera que el desarrollo de actividades preventivas con base poblacional (incluyendo el screening oportunista en la consulta del médico), debe basarse en pruebas firmes y, en ausencia de las mismas, como es este caso, debe desaconsejarse el screening.
Hipertensión arterial
  1. En el estudio inicial de un paciente hipertenso sólo debería realizarse la determinación rutinaria de: creatinina, iones, glucemia, colesterol total, proteinuria y hematuria mediante tira reactiva en orina.
  2. El desarrollo de una estrategia multifactorial obliga a añadir a este estudio inicial la evaluación de los parámetros que se incluyen en el cálculo del riesgo cardiovascular. Por ello, es necesario incluir en el estudio inicial el perfil analítico de colesterol HDL.
  3. La determinación de otros parámetros debe estar basada en otro tipo de criterios clínicos.
  4. En el control evolutivo del hipertenso es conveniente vigilar la creatinina sérica así como la determinación de proteinuria y bioquímica urinarias mediante tira reactiva. Además:
    • en pacientes con tratamiento diurético es obligado monitorizar los niveles de potasio.
    • el tratamiento con b -bloqueantes sin actividad simpáticomimética intrínseca (aSI) requiere, así mismo, de la monitorización de los niveles de lípidos.
    • la evaluación periódica del riesgo cardiovascular requiere, además, la determinación del perfil lipídico.
    • si el paciente es diabético, será necesario monitorizar también la presencia de microalbuminuria.
  5. No hay elementos concluyentes para recomendar la periodicidad de estas recomendaciones. La actitud más adecuada, en opinión de expertos, sería una revisión anual una vez que se ha asegurado la ausencia de efectos secundarios a corto plazo de instaurado el tratamiento.
Diabetes mellitus
  1. Según la evidencia científica disponible y las recomendaciones de las diferentes guías el estudio inicial en el paciente diabético debería limitarse a: glucosa basal, hemoglobina glicosilada (Hba1c) de forma semestral, creatinina, colesterol total, triglicéridos y proteinuria mediante tira reactiva en orina
  2. La determinación de otros parámetros como el ionograma (Na y K) debe estar basada en otro tipo de criterios clínicos.
  3. Para vigilar la evolución del paciente diabético tipo II con control metabólico aceptable es conveniente establecer un plan de monitorización periódico.
  4. Si el paciente no realiza autocontrol con tiras reactivas, se aconseja una glucemia basal cada uno o dos meses.
  5. En el paciente con buen control metabólico y autocontrol con tiras reactivas los controles serían trimestrales.
  6. La periodicidad del resto de determinaciones no estaría avalada por opiniones basadas en la evidencia. En opinión de los expertos, sería recomendable realizar anualmente una determinación de colesterol total y de triglicéridos. De observarse alteraciones en alguno de estos parámetros, su periodicidad y tipo de determinación (HDL, LDL...) dependería de los criterios aplicables a las dislipemias.
  7. asimismo, se recomienda la realización de creatinina sérica y la detección sistemática de microalbuminuria con periodicidad anual.
Hipercolesterolemia
  1. Debe diferenciarse en el momento del diagnóstico entre una dislipemia primaria o secundaria. Como analítica básica se plantea la determinación de la glucemia, creatinina, urea, GOT, GPT, hemograma y sistemático de orina; en el caso de sospecha de hipotiroidismo se solicitarán pruebas de función tiroidea (TSH).
  2. La cuantificación de lipoproteínas LDL, HDL, VLDL puede ser necesaria en el estudio inicial para clasificar genotípica y fenotípicamente el tipo de dislipemia y es precisa la evaluación de los posibles factores de riesgos cardiovasculares.
  3. En los pacientes sin enfermedad cardiovascular (tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida), el seguimiento y la reevaluación se realizará a los 3 meses de iniciar el tratamiento con dieta. Si se consigue el objetivo fijado (en función de los niveles de LDL), se solicitará colesterol total y perfil lipídico a los 6 meses y posteriormente de forma anual.
  4. En la reevaluación de los pacientes con enfermedad cardiovascular debe tenerse en cuenta que el máximo efecto depresor del LDL-colesterol se alcanza a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento; por lo que la primera determinación debe realizarse a las 6-8 semanas de iniciado el mismo. Una vez conseguido un buen control, y descartada la aparición de toxicidad bioquímica, se repetirán los controles cada 4-6 meses.
  5. El control de los efectos secundarios dependerá del fármaco empleado. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la HMG-Coa reductasa o con fibratos sería adecuado la determinación de la GOT, GPT, y CPK cada 3-6 meses durante el primer año de tratamiento. Aquellos enfermos en tratamiento con ácido nicotínico sería recomendable la determinación del ácido úrico. Si durante el primer año de tratamiento no han aparecido efectos adversos la periodicidad del control de estos parámetros puede ser anual previa recomendación de consulta si aparecen síntomas musculares.
Modelo analítico propuesto
Según la evidencia científica descrita en los puntos anteriores, el modelo analítico anual propuesto en cada una de las situaciones estudiadas es el siguiente:
  1. adulto sano: glucosa
  2. Hipertensión arterial: colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, creatinina, ionograma (Na-K) en suero y anormales y sedimento en orina.
  3. Diabetes Mellitus tipo II: glucosa, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, hemoglobina glicosilada en suero y anormales, sedimentos y microalbúmina en orina.
  4. Hipercolesterolemia poligénica: colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos.
  5. En la práctica clínica de aP es frecuente la comorbilidad de los procesos estudiados. El abordaje de las recomendaciones podría unificarse en un único concepto de riesgo cardiovascular individualizado para cada combinación de las patologías anteriores, dónde obviamente podría cambiar la temporalidad de las solicitudes.

Archivo de Perlas Clínicas(I) de Telmeds.org


La claudicación mandibular es un síntoma patognomónico de cefalea asociado con arteritis de la Temporal.

Prolapso de la válvula Mitral ocurre en casi todos los casos de Síndrome de Marfan y es frecuente en casos de Síndrome de Turner.
 
Angina con síncope sugiere isquemia posterior con disminución del flujo al nódulo A-V.

Paciente con ojo de vidrio e ictericia, posible melanoma.

Sangrado por el pezón, es papiloma intraductal hasta que se demuestre lo contrario.
Sangrado por pezón sin masa palpable, en la mayoría de los casos, indica Papiloma Intraductal.

Hipertensión grave en niños puede presentarse junto a una parálisis facial que desaparece una vez se instaura el tratamiento.

La zona de distribución de la primera rama del nervio trigémino es la segunda localización más frecuente de aparición del herpes zóster agudo después de los dermatomas torácicos.

Diarrea y episodio de hipertensión en paciente pediátrico es una presentación de neuroblastoma.

Triada “clásica” que sugiere Mieloma Múltiple consiste en anemia, proteinuria y dolor óseo.

Tumor pulmonar de ubicación central es un tumor de células escamosas hasta que se demuestre lo contrario.

Hipercalcemia sin explicación lógica es cáncer hasta que se demuestre lo contrario.

Casi siempre que un tumor sólido cursa con Fiebre de Origen Desconocido, hay afectación de la cavidad abdominal (especial atención al retroperitoneo).
Las tres “H” (Hodgkin, hepatocarcinoma, hipernefroma) son las neoplasias más frecuentemente causantes de Fiebre de Origen Desconocido.
 
Un prurito intenso localizado en las fosas nasales se ha descrito en tumores del lóbulo frontal.

“El vomito es un síntoma importante en el diagnóstico de dos patologías: Meningitis, Apendicitis.
Para el diagnóstico de Meningitis usamos el signo de bruzinsky +  y  vomitos.
Para el diagnóstico de Apendicitis usamos los signos de irritación abdominal en el punto de Mcburney, en la fosa iliaca derecha.  El 5% de los pacientes el dolor se dirige hacia el flanco derecho lo que sugiere que el apéndice es retrocecal.”
Dolor en el punto de Mc Burney + vómitos es apendicitis hasta que se demuestre lo contrario.
El individuo hipertiroideo nos saluda con su mano húmeda y caliente; el ansioso lo hace con su mano húmeda y fría.

“La diferencia entre las fracturas intracapsulares y extracapsulares del fémur es el dolor. Paciente mayor que tuvo un trauma y llegó caminando al hospital,  y dice que le duele, éste paciente puede tener una fractura intracapsular”.
Bibliografía: Apuntes de la clase de ortopedia del Dr. Roque Pinilla

La intensidad de sibilancias no se correlaciona con la severidad de la obstrucción. Sólo el tono y la duración de sibilancias son predictores útiles del grado de obstrucción de las vías aérea. Una alta frecuencia y una mayor duración de las sibilancias reflejan un mayor grado de obstrucción.
Entre los linfomas, el más comunmente asociado con hipercalcemia es la leucemia-linfoma T del adulto.
Cuando se sospeche de un embolismo gaseoso durante la colocación de una vía, se debe colocar al paciente inmediatamente en posición lateral izquierda con el objetivo de que el aire quede atrapado en las cámaras cardíacas derechas; debe administrarse oxigenoterapia y monitorizar las constantes vitales.
 
“Paciente embarazada más de 20 semanas de gestación por FUM, sin antecedentes previos de hipertensión, con elevación de la Ps >140 o Pd > 90, más proteinuria 1+ o > de 300mg en orina de 24 h,  es igual a Preeclampsia”

Disfonía Iatrogénica, parálisis recurrencial en aducción bilateral constituye una urgencia quirúrgica.

La disgenesia caudal es más frecuente en los niños de madres diabéticas insulinodependientes.

Ante una rabdomiólisis no filiada después de una anamnesis detallada, se debe sospechar intoxicación por monóxido de carbono.

La diabetes mellitus puede originar una hiperhidrosis en extremidades superiores y anhidrosis en las inferiores.


Soplo sistólico de reciente aparición en paciente con historia previa de procedimientos dentales o invasivos sin profilaxis, pensar en Endocarditis infecciosa”

En rinitis estacional alérgica con cuadro de vías aéreas superiores de 8 días de evolución, con rinorrea purulenta y dolor maxilar izquierdo. “no es necesario indicar antibióticos en este contexto clínico, incluso si la sintomatología lleva más de 7 días”.
La disminución e incluso la desaparición de la ictericia coincidiendo con una hemorragia digestiva es un hecho característico del tumor de la ampolla de Vater. 

Las cuatro T de un tumor de mediastino que producen disfagia mecánica son: 
Tiroides, Teratoma, Timoma y Terrible linfoma”

La presencia de anticuerpos anti-DNA bicatenario y anti-Ag Smith en sangre, es indicativo de lupus eritematoso sistemático

Fiebre, Hepatomegalia y Eosinofilia al 22%, constituyen la sintomatología clave de parasitosis por Capillaria hepatica.
Female, Fat, Forty y Fertile: las 4 F para sospechar colelitiasis en una mujer.
En la hipertensión resistente, especialmente en pacientes jóvenes (<20 a="a" ancianos="ancianos" o="o" os="os">70 años), piense y descarte la hipertensión renovascular.

Trauma axial de la mano en la que se afecte la articulación radiocubital distal hay que evaluar la articulación del codo y descartar una lesión de tipo Essex-Lopresti.
Dolor epigástrico punzante con irradiación en banda a la espalda acompañado de vómitos es pancreatitis aguda hasta que se demuestre lo contrario.
La hiperlipoproteinemia de tipo I puede cursar con elevación de la temperatura corporal y manifestaciones parecidas a las de la fiebre mediterránea familiar.
Mientras que en la acropaquia la hipervascularización de los tejidos blandos hace que la piel de los dedos afectados tienda a enrojecerce, este dato no está presente cuando la acropaquia es un signo de Osteoartropatía Hipertrófica Pulmonar (OAH), ya que la sangre deriva hacia regiones periósticas hipervascularizadas.
La formicación (Signo de Magnan) es una alucinación común en los trastornos psicóticos inducidos por cocaína y anfetaminas; se refiere como la presencia de hormigas o gusanos que pululan por la piel o por el tejido subcutáneo, y puede llevar a extensas lesiones por rascado.
Principal indicación de terapia de reemplazo hormonal: toda mujer con signos y síntomas de hipoestrogenismo, su mayor riesgo es el cáncer de mama.
20% de los pacientes con acantosis nigricans tienen una neoplasia agresiva subyacente – un adenocarcinoma gastrointestinal en 90% de los casos, uno gástrico en el 60%. Sin embargo, muchos pacientes simplemente tienen obesidad o insulino resistencia.
 
Pain, Pallor, Pulseless, Paresthesia, Paralysis (Dolor muy intenso, Palidez, Ausencia de pulsos, Parestesias, y Parálisis): las 5 “P” del síndrome compartimental evolucionado, el cual debe ser evitado.
 
En el manejo de la falla cardíaca(ICC), siempre recordar las 5 D’s:
Descanso, Diurético (Espironolactona), Dilatador arterial, Digitálico, Dieta hiposódica.

Dolor pélvico, Dispareunia, Disuria y Disminorea: las 4 D para sospechar de endometriosis pélvica”

Realizar el cuestionario CAGE al sospechar de un paciente con problemas de alcohol: need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, Eye opener in the morning
Las 5 W de las principales causas de Fiebre Postoperatoria:
Wind( atelectasia / neumonía), Water (infección de vías urinarias), Walk (trombosis venosa profunda o tromboflebitis), Wound (infección de herida quirúrgica) y Wonder drugs (fiebre por medicamentos, generalmente antibióticos).

Las 5 S en la inspección del abdomen: Size (tamaño), Shape (forma), Scars (cicatrices), Skin lesions (lesiones de la piel), Stoma (estoma).

Criterios de Jones para el diagnóstico de Fiebre Reumática:
M  miocarditis o carditis
E  eritema marginado evanescente
N  nódulos palpables
S  Sydenham Corea
A  artritis migratoria

Causas de Hipoglicemia:
E
X Exógena
P Panhipopituitarismo

L Liver (insuficiencia hepática)

A Addison

I Insulinoma

N Neoplasia

MD BRAIN SOAP: 11 Criterios para el diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico
Malar rash
Discoid rash
Blood disorders
Renal disorders
A  Anticuerpos antinucleares positivos
I   Inmunology (Anti DNA positivo anti Sm positivo)
N  Neurological disorders
Serositis
Oral Ulcers
A  Artritis no erosiva
P  Photosensitivity

La fiebre escarlatina se manifiesta al inicio como una garganta en extremo dolorosa con pocos folículos, pero una mucosa rojo brillante en la orofaringe, que se extiende hacia adelante para terminar de manera súbita cerca del paladar blando y las fauces, como si se hubiera aplicado pintura roja. Es estreptocócica hasta que se demuestre lo contrario. 
LeBlond, R. Brown, D. DeGowin – Examen diagnóstico. Novena edición. 2010.

“Las señales de alerta del cáncer son de CUIDADO: Cambios en los hábitos de defecación; Úlceras que no cicatrizan; Induración o masa; Disfagia; Anormal sangrado por orificios naturales; Dispepsia y Obvio lunar de reciente aparición o cambios en uno existente.”
Dolor demasiado intenso, que aumenta con rapidez en una articulación edematosa y que no se explica por alguna lesión indica artritis gotosa o séptica, hasta que se demuestre lo contrario.

¿Qué te parece empezar hoy mismo?


Si ya eres una persona suficientemente activa…
Cuentas con una gran ventaja, las personas activas viven más y mejor.
Trata de mantener este hábito a lo largo de la vida.
Existen momentos críticos para el abandono, busca apoyos y soluciones en estos momentos:
cambio de centro escolar o etapa educativa, incorporación al trabajo enfermedades temporales, aparición de limitaciones físicas… En estos períodos puede ayudarte también mantener un estilode vida activo: utilizar menos el coche y desplazarte caminando o en bicicleta, subir escaleras,jugar con los niños…

Si todavía no eres suficientemente activo/a…
¿En qué te puede ayudar a ti practicar actividad física?
— Mejora tu salud y previene la enfermedad: reduce el riesgo de que padezcas
enfermedades cardiacas y tensión arterial elevada, de padecer diabetes y también te
ayuda a controlarla, disminuye el colesterol, reduce el riesgo de osteoporosis, ayuda
a evitar el estreñimiento.
— En los ancianos retrasa el declinar mental, mejora la capacidad funcional y disminuye
el riesgo de caídas.
— Ejerce una modesta acción en la prevención del cáncer de mama, colon y próstata.
— Mejora tu condición física: la resistencia, la fuerza, flexibilidad, la agilidad, la
respiración, la circulación.
— Junto a la dieta es esencial en el control de tu peso corporal.
— Facilita que te relaciones con otras personas.
— Mejora tu sensación de bienestar y reduce el stress. Previene y te ayuda a mejorar la
depresión.
— Aumenta tu autoestima y mejora tu estado de ánimo.
— Mejora tu rendimiento académico.
Lo mínimo e imprescindible:
Sería ½ hora de actividad física moderada (que se note que aumentan las pulsaciones y la sudoración) 
5 días a la semana. Esta ½ hora puede realizarse acumulando a lo largo del día
periodos más cortos de tiempo. Empezar poco a poco e ir aumentando progresivamente. Los
jóvenes al menos una hora.
Lo recomendable:
Una actividad física moderada 5 días a la semana de una hora de duración incluyendo aquí
también las actividades cotidianas (desplazamientos al centro de estudio o trabajo, pasear al
perro, llevar a los niños al colegio, subir y bajar escaleras…). 
Puedes completar este programa realizando ejercicios para mejorar la fuerza y estiramientos 2 días a la semana.
¿Qué actividad puedo practicar?
Quizá alguna vez hayas pensado que esto de la actividad física es algo reservado a los jóvenes o a los deportistas y que hay que tener unas condiciones especiales.
Quizá pienses que hay que sufrir, o que genera dolor o que tú no puedes hacerlo. ¡Error! Cualquier persona a cualquier edadpuede iniciar una actividad física moderada. El cuerpo lo agradece siempre.Puedes empezar adoptando un ESTILO DE VIDA ACTIVO. 
Cambia tus hábitos cotidianos: camina siempre que puedas, utiliza menos el coche, limita el tiempo de televisión o sentado al sofá, juega con los niños, pon música para hacer las tareas de casa y aprovecha para moverte más… Hacerte con un podómetro (medidor de pasos) puede ser estimulante, trata de progresar hasta los 10.000 pasos diarios.
Busca una actividad que te guste y asegúrate de que disfrutas realizándola, bien sea por libre
(caminar, natación, bicicleta, gimnasio…) o dirigida (cursos de gimnasia, baile, aerobic, tenis,
actividades en un club o gimnasio…) existen multitud de opciones, precios, horarios…, seguro queexiste una actividad que te encaja.
¿Dónde puedo encontrar ayuda o asesoramiento?
Si tienes dudas o te gustaría asesorarte puedes pedir consejo a tu médico de familia y tambiénpuedes dirigirte al servicio deportivo de tu ayuntamiento, donde te informarán de las actividadesexistentes en tu zona.