Manejo de la PA en el ictus hemorrágico

Del total de ictus, el 15% son por hemorragia, y de ellos, el 85% son hemorragia intracerebral, y la HTA es el principal factor relacionado. El tamaño del hematoma que se forma en las tres o seis primeras horas de la hemorragia es un importante signo para predecir la evolución. El volumen del hematoma y el grado en la escala de Glasgow son los dos predictores más potentes de mortalidad a los 30 días³⁴.
Los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea tienen una mayor inestabilidad neurológica y un mayor riesgo de deterioro neurológico temprano que los ictus isquémicos, por lo que tienen una mayor necesidad de cuidados neurocríticos, de monitorización de la PIC y de valoración por neurocirugía
Datos recientes sobre la evacuación quirúrgica del hematoma no han mostrado beneficios³⁵. Tratamientos farmacológicos para controlar la hemorragia han sido el plasma fresco congelado, complejos protrombínicos, vitamina K y factor VIIa recombinante. Un ensayo clínico reciente que ha valorado la utilización del factor VIIa recombinante en la hemorragia cerebral espontánea ha demostrado una reducción del volumen de la hemorragia y de la mortalidad en los tres grupos de tratamiento activo frente a placebo³⁶. Powers et al³⁷ asignaron de forma aleatorizada a nicardipino o labetalol a pacientes con hemorragia cerebral para disminuir la PA en un 15% y siguieron la evolución del FSC mediante PET. El FSC y perilesional no mostró cambios significativos a pesar de que la PA disminuyó un 16,7% aproximadamente. Es decir, que en este grado de reducción de la PA parece que se conserva la autorregulación del FSC.
Recientemente se han publicado las recomendaciones del 2007 de la American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council³⁸. En esta guía se recomienda tratar la elevación de la PA cuando la PAS es >200 mmHg o la PAM > 150 mmHg mediante fármacos por vía intravenosa, en perfusión continua, con monitorización de la PA cada 5 minutos. Cuando la PAS es >180 mmHg o la PAM >130 mmHg y existe sospecha de elevación de la PIC se recomienda reducir la PA mediante fármacos de administración intravenosa continua o intermitente, y finalmente si la PAS es >180 mmHg o la PAM >130 mmHg y no hay evidencia o sospecha de incremento de la PIC se aconseja una modesta reducción de la PA (por ejemplo, PA <160/90 mmHg o PAM de 110 mmHg), utilizando fármacos de administración intravenosa de forma continua o intermitente y reexaminando clínicamente al paciente cada 15 minutos (tabla 5).

TABLA 5
Recomendaciones sobre el tratamiento de la elevación de la presión arterial en la fase aguda del ictus, en la hemorragia intracerebral espontánea

Si la PAS es > 200 mmHg o la PAM > 150 mmHg, considerar la reducción intensa de la PA mediante fármacos antihipertensivos por vía intravenosa en perfusión continua, con frecuente monitorización de la PA cada 5 minutos

Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y hay evidencia o sospecha de aumento de la PIC, considerar la monitorización de esta última y reducir la PA mediante fármacos antihipertensivos por vía intravenosa, en forma intermitente o en forma de infusión continua, para mantener una perfusión cerebral > 60 a 80 mmHg

Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y no hay evidencia o sospecha de aumento de la PIC, considerar una reducción ligera o moderada de la PA (por ejemplo, PAM de 110 mmHg o PA de 160/90 mmHg) mediante fármacos antihipertensivos por vía intravenosa, en forma intermitente o en forma de infusión continua, y reexaminar clínicamente al paciente cada 15 minutos

Adaptada de Broderick JP, et al³⁴.
PA: presión arterial; PAM: presión arterial media;
PAS: presión arterial sistólica; PIC: presión intracraneal.

Cuando la PA excede los 230/140 mmHg en dos lecturas separadas 5 minutos, el agente más recomendado es nitroprusiato. Si las cifras de PA son inferiores el fármaco recomendado es labetalol.
Recientemente se han publicado los resultados del estudio INTERACT, en el cual 404 sujetos con hemorragia intracerebral y aumento de la PA fueron asignados de forma aleatoria a una meta terapéutica de PAS por debajo de 140 mmHg o por debajo de 180 mmHg, respectivamente. Hasta la fecha representa la mejor evidencia sobre el beneficio e inocuidad de bajar la PAS por debajo de 140 mmHg. En este grupo se observó una reducción significativa de la expansión del hematoma, sin que se produjese un incremento en la tasa de complicaciones neurológicas³⁹. Estos resultados parecen confirmarse con los resultados del estudio ATACH, que ha sido presentado, pero no publicado⁴⁰. En la actualidad existen a su vez dos estudios (INTERACT 2 y ATACH2) que seguramente nos aportarán nuevos datos⁴¹.

Hemorragia subaracnoidea y vasoespamo

Las causas más frecuentes de hemorragia sub - aracnoidea (HSA) son el traumatismo o la rotura de un aneurisma, y también guarda relación con la HTA o el consumo de tabaco, cocaína o alcohol. Factores familiares y enfermedades del tejido conectivo pueden también estar relacionados con esta patología.
Una de sus complicaciones es la presencia de vasoespasmo cerebral. Un 15%-20% de los pacientes que tienen vasoespasmo pueden tener un ictus.
El tratamiento de la HSA es quirúrgico con clipaje del aneurisma o colocación intravascular de una espiral (coil). La administración de nimodipino es el tratamiento recomendado para reducir el vasoespasmo. Debe iniciarse cuanto antes tras el diagnóstico de la HSA por vía intravenosa a dosis de 5 ml/h (1 mg/h) y a las 2 horas aumentar a 10 ml/h (2 mg/h) si no se ha producido hipotensión. Se mantendrá la administración intravenosa durante 7-10 días, y si se practica intervención sobre algún aneurisma se mantendrá los siguientes 5 días tras el procedimiento. Posteriormente se continuará su administración oral a 60 mg cada 4 horas, con una duración del tratamiento no inferior a los 21 días. Los resultados del tratamiento con nicardipino no parecen haber demostrado ventajas.