lunes, 25 de julio de 2016

Grandes síndromes psiquiátricos e inclusión de su despistaje en la HCE

La regla nemotécnica “Cuando Detecte Algún Síntoma Psicótico Tengo que Avisar al Psiquiatra” puede ayudar a recordar los principales grupos sintomatológicos al clínico ocupado que tiene que considerar además otros muchos diagnósticos médicos:
C: Trastornos cognitivos
D: Depresión ….. Suicidio
A: Trastornos en la conducta alimentaria
S: Somatización
P: Trastornos psicóticos
T: Trastornos por uso de sustancias (tóxicos) … OH,
A: Ansiedad …… Sueño
P: Trastornos de personalidad

La consideración ordenada en consulta de los diagnósticos psiquiátricos prevalentes en Atención Primaria puede hacerse con la ayuda de los algoritmos diagnósticos del DSM-IV–AP, un manual de fácil manejo que ha demostrado utilidad clínica y, más importante, formativa para sus usuarios.

domingo, 24 de julio de 2016

ABC de la F. A.

El manejo básico de todo paciente con F. A. se basa en lo que podemos resumir como: “ el ABC de la F. A.  

A de Anticoagulación: cuando el paciente tenga al menos 1 criterio de la escala CHA2 DS- 2 VASC, cuyo acrónimo se explica en la tabla adjunta. Aunque también hay que tener en cuenta que existe un riesgo alto de sangrado si tuviera al menos 3 puntos de la escala HASBLED (ver tabla). La anticoagulación se puede realizar con Heparinas (HBPM como paso previo a la ACO), con ACO (warfarina o acenocumarol) o con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán),

B de bradicardizar (control de Frecuencia Cardiaca según las guías): Bradicardizar significa que debemos cumplir el objetivo de controlar la Frecuencia Cardiaca del paciente con F. A. en menos de 110 spm en reposo (es un control no estricto tal como se ha demostrado en un ensayo clínico). Se aplicaría si procede (no procede si la F. A. del paciente ya estuviera bien controlada aún sin medicación). El fármaco bradicardizante de elección son los Betabloqueantes, dejando en 2º lugar si no pudiesen utilizarse (asma bronquial…) estos a los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamil o diltiazem). La digoxina está indicada para bradicardizar si el paciente estuviera en reposo (como en urgencias) o tuviera poca actividad física (ancianos) y sobre todo en situaciones de F. A. + Insuficiencia cardiaca (por ser inotrópico +)

C de cardiovertir (control del ritmo según las guías): Cardiovertir a ritmo sinusal en caso que estuviera indicado (no en F. A. permanente) y si se puede (si llevara menos de 48h desde el inicio de la F. A. ). Los antiarrítmicos flecainida o propafenona son los indicados en 1ª línea si no existe cardiopatía: no antecedentes patológicos en la anamnesis (descartar HTA de larga evolución o con polifarmacia), exploración sin signos patológicos, Rx Tórax sin cardiomegalia ni datos de fallo ventricular, ECG sin hallazgos patológicos aparte de la F. A. Previo al uso de estos antiarrítmicos se debe bradicardizar (si procede) al paciente con betabloqueantes o calcioantagonistas. La amiodarona sería el antiarrítmico de elección para cardiovertir a pacientes con antecedentes de cardiopatía. La dronedarona un antiarrítmico parecido a la amiodarona pero sin Yodo (evita efectos secundarios), puede usarse en todo tipo de pacientes salvo en aquellos con insuficiencia cardiaca aguda o crónica grado III-IV de la NYHA.


Este algoritmo a seguir para todo tipo de F. A.: En Urgencias, el método más rápido y eficaz de cardioversión es la Cardioversión eléctrica (CVE). Se puede realizar una vez verificado que el paciente lleva menos de 48 horas ó que lleva correctamente anticoagulado durante al menos 1 mes previo. El paciente ha de firmar un consentimiento informado ya que es una maniobra no exenta de complicaciones (1-3%). En ayunas de al menos 4 horas, con vía venosa periférica y suero fisiológico, bajo monitorización ECG, tensiómetro y pulsioximetría; oxigenación correcta y con el material preparado de vía aérea.

Pero antes de empezar a utilizar fármacos, hemos de asegurarnos si el paciente lleva más o menos de 48 h con la F. A. ya que si llevara más de este tiempo o si fuera de cronología indeterminada, estaría contraindicado cardiovertir al paciente si no estuviera anticoagulado previamente; salvo si existiera inestabilidad hemodinámica. 
Se pueden utilizar las planchas o parches del desfibrilador en posición esternal-apex,
Se seda al paciente con bolos de midazolam y/o propofol (1 mg/kg) y se procede a cardioversión eléctrica SINCRONIZADA bifásica a baja energía (100 J en 1ª primera opción, pudiendo subir a 200 y 360 J posteriormente). 

jueves, 21 de julio de 2016

Se tiende a identificar el aumento de ferritina con la sobrecarga de hierro en el organismo, aunque no son sinónimos.

siendo el índice de saturación de transferrina (IST) el marcador predictivo (sensible y especifico) más importante de sobrecarga de hierro, aunque tampoco valores normales del IST permiten excluir la sobrecarga. El umbral de sospecha varía según autores, pero en general se acepta un IST superior al 45% en los varones, y al 40% en las mujeres.

La hiperferritinemia puede ser debida a un trastorno del metabolismo del hierro (con sobrecarga e índice de saturación de la trasferrina (IST) elevado) de causa genética (hemocromatosis hereditaria) o adquirida (secundaria a transfusiones o a tratamiento con hierro). También puede ser reactiva, por tratarse la ferritina de un reactante de fase aguda,  secundaria a otras entidades clínicas como el alcoholismo, hepatitis virales crónicas, esteatosis hepática no alcohólica, neoplasias, enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, infecciones como el VIH, y en estos casos cursa con IST normal o bajo.

miércoles, 20 de julio de 2016

DEFICIT DE HIERRO SIN ANEMIA

El déficit de hierro, ¿nuevo parámetro en el manejo del síndrome coronario agudo? 


RESULTADO DE LA BÚSQUEDA "DEFICIT DE HIERRO" EN http://www.revespcardiol.org/



La Hb al ingreso se definió como el primer valor de Hb obtenido y anemia al ingreso, cuando la Hb inicial era < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres. Se definió anemización nosocomial sin sangrado evidente como la reducción de Hb durante la hospitalización a valores < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres habiendo ingresado con Hb normal y sin evidenciarse ningún sangrado ni complicación hemorrágica.
Para analizar la relación entre anemización e inflamación se utilizó la PCR, pues es el reactante prototípico de fase aguda; refleja un estado sistémico inflamatorio; está ampliamente validada como marcador de riesgo cardiovascular, se empieza a elevar a las 8 h del inicio de los síntomas de infarto. Se consideró que los pacientes con valores de PCR > 3,1 mg/dl (percentil 75 de nuestra serie) presentaban un estado inflamatorio más marcado