sábado, 5 de agosto de 2017

El Síndrome del Dolor Patelofemoral es una de las causas más comunes de dolor anterior en la rodilla en el área de atención primaria.

  • Mala alineación rotuliana
    • Ángulos de Q más grandes asociados con un aumento de la tensión estática de la articulación patelofemoral.
    • La debilidad del cuádricep (especialmente la vestus medialis) también contribuye al seguimiento inapropiado de la rótula.
  • Sobrecarga mecánica de la articulación
    • Excesiva actividad: saltar, correr, etc.
    • Además, la debilidad muscular de la cadera puede aumentar la carga en la rodilla (los músculos de la cadera pueden absorber hasta el 25% de la carga que se produce durante la caida).
  • Disminución de la flexibilidad.
    • Los músculos / tendones poco flexibles son menos capaces de absorber las cargas excéntricas.
    • Los cuadríceps, isquitibiales, flexores de la cadera, gastrocnemius y otros tejidos blandos de las extremidades inferiores influyen en la articulación patelofemoral.
  • Cambios regionales inflamatorios.

sábado, 1 de julio de 2017

Errores frecuentes ante la Tosferina


1.- Pensar que la Tosferina sólo afecta a niños.
2.- Creer que la vacuna anti pertusis protege de por vida.
3.- Pensar que la vacuna es perjudicial en la embarazada.
4.- Pensar que los síntomas clínicos que son típicos de esta enfermedad como el estridor o la tos paroxística.



domingo, 18 de junio de 2017

ECO RENAL

1. La ecografía es una técnica diagnóstica esencial en el estudio del paciente con patología renal.
2. La interpretación de las imágenes depende en gran medida de los datos clínicos.
3. Es un método diagnóstico inocuo, barato, de corta duración y repetible.
4. Actualmente, existen tres modalidades: modo B o convencional, ecografía doppler y ecografía con contraste o ecopotenciadores.
5. Nuestra larga experiencia es muy positiva. Hemos ganado en autonomía, lo que beneficia a nuestros pacientes, y ha permitido una formación más completa de nuestros residentes.
RIÑÓN: cápsula (blanca) parénquima (negro). seno (blanco)

Longitud céfalo-caudal : 10-12 cm(en relación entre Peso y talla). I > D.

Aumenta RN ->18 A y Disminuye > 50 A

AP y transversal: 4-7 cm. Ancho parenquimatoso: 1,1 +/– 0,9 cm

Diferencia significativa de tamaño renal > 1,5 cm entre 2 riñones

Ecogenicidad aumenta con la edad x fibrosis parenquimatosa: RD= Hígado, RI = Bazo

sábado, 3 de junio de 2017

EAG

SOPLO SISTÓLICO EN EL ANCIANO: SOSPECHA DE ESTENOSIS AORTICA GRAVE (EAG)

      Tres son los elementos clave en la exploración de estos pacientes: 

  1. la palpación del pulso carotídeo (disminución de la amplitud, pulso anácroto), 
  2. la auscultación cardiaca (intensidad del soplo sistólico y disminución o abolición del segundo tono) y 
  3. la existencia de signos de insuficiencia cardiaca
  • La presencia de un frémito sistólico en el mesocardio o en el foco aórtico es muy específica de estenosis aórtica grave. 
  • Es conveniente recordar que el pulso carotídeo puede ser normal en ancianos con estenosis aórtica y que algunos pacientes con estenosis aórtica grave(EAG) pueden presentar un soplo sistólico de baja intensidad, sobre todo si tienen bajo gasto cardiaco, son obesos con EPOC.

martes, 16 de mayo de 2017

SOH-I ofrecen una tasa de detección de neoplasia clínicamente significativa, 2 a 4 veces superior a la que se consigue con los test químicos,

Tabla 1. Principales test de sangre oculta en heces aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos, (FDA) Estados Unidos
PruebasMétodoLímite de detección (μg de Hb/g de heces)Lectura
Químicas
Hemoccult II®Reacción peroxidasa600Visual
Hema-Screen®Reacción peroxidasa600Visual
Hemo-fec®Reacción peroxidasa600Visual
Hemocult-SENSA®Reacción peroxidasa con revelador sensible300Visual
Inmunológicas
Primera generación
InmunoCare®Inmunocromatográfico300Visual
FlexSure OBT®*Inmunocromatográfico300Visual
Immudia Hem SP®*Hemaglutinación300Visual
OCHemodia®*Aglutinación en látex40Visual
Monohaem®*Inmunoquímico1.000Visual
Última generación
Insure Inform®Inmunocromatográfico50Visual
Instant View®Inmunocromatográfico300Visual
Hemeselect®*Hemaglutinación300Visual
Hemoccult-ICT®Inmunocromatográfico300Visual
Clearview Ultra-FOB®Aglutinación en látex50Visual
OCLight®, FOB-Gold®Aglutinación en látex20 a 2.000Automatizado
OC-SENSOR®, OC-MICRO® SENTiFOB®Aglutinación en látex20 a 2.000Automatizado
Immudia RPH (Magstream 1000)®Aglutinación magnética100 a 200Automatizado
Hb: hemoglobina.
* Test retirados del mercado.
Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las pruebas químicas e inmunológicas de sangre oculta en heces (SOH)
 Prueba de SOH-QPrueba de SOH-I
Restricción dietéticaRecomendableNo
Retirar AINE o aspirina 7 días antesNo
Falsos positivos para detección de hemoglobina fecal:
Carnes rojasNo
Vegetales no cocinadosNo
Sangre del tracto digestivo altoNo
 
Falsos negativos para detección de hemoglobina fecal:
Ingesta de ácido ascórbicoNo
Resecamiento de la muestra
Caducidad del amortiguador
Muestra insuficiente
Temperatura del ambiente elevada
Deficiente conservación postest (>4°C)
Tiempo desde recogida de la muestra hasta su lectura14 días21 días
Número de muestras necesarias para su lectura31
Efecto prozona *No
Lectura subjetivaSí (cualitativo)
 No (cuantitativo)
Lectura automatizadaNoSí (cuantitativo)

* Efecto prozona: en condiciones de exceso del antígeno (hemoglobina superior a 2.000μg/g de heces) el ensayo lee una concentración de hemoglobina nula o inferior a la presente en la muestra.

lunes, 15 de mayo de 2017

Escala de valoración de riesgo de osteoporosis (ORAI*)

VariablePuntos
Edad en años
75 or older15
64 to 749
55 to 646
45 to 540
Peso en kg
60 or less9
60 to 693
70 or more0
Usa estrogenos
No2
Yes0

Mujeres con 9 puntos o mas deber hacer densitometría

jueves, 27 de abril de 2017

Test de Madison:


Se trata de un instrumento heteroaplicado diseñado para establecer la importancia de factores “psicógenos” en la expresión del dolor.

Multiplicity(dolor de más de un tipo o en más de un lugar).
Authenticity(el paciente parece más interesado en mostrar la realidad de su dolor que en aliviarlo).
Denial(refiere una armonía interpersonal o equilibrio psíquico exagerado y sospechoso).
•Interpersonal relationship(el  dolor  cambia  claramente  según  el momento  interpersonal).
•Singularity(exagerada “originalidad” en las características del dolor).
•Only you (idealización del médico).
•Nothing helps, no change (persistencia y estabilidad constante)

Cada ítem se puntúa con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante) o 4 (grave).
La suma de 15 o más puntos sugiere un importante factor psicógeno presente en el cuadro doloroso.

lunes, 6 de marzo de 2017

Todos los AINE tiene una eficacia similar.

  • los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.

  • Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.
  • Ibuprofeno a dosis altas (>1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (>750 mg/día).
  • No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.
  • Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 (AINES selectivos)tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP.

  • No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado GI. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc.
    • No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.
    • En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
    • Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]

    • No  utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
    • En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE.
    • Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
    • No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
    • No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.
  • Se pueden utilizar durante la lactancia.
  • Los AINE son la segunda causa de descompensación de ICCC e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
  • Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
  • La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.

domingo, 5 de marzo de 2017

Resistencia a la insulina: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

Resistencia a la insulina: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

El Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) (que se traduciría como “Chequeo de la Sensibilidad Cuantitativa del Indice de insulina”) es una manera relativamente nueva y sencilla de medir la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina juega un papel importante en la fisiopatología de la diabetes.
El “estándar de oro” para medir la resistencia a la insulina en estudios y laboratorios de avanzada es el Clamp Euglucémico Hiperinsulinémico y también en segundo lugar está la Prueba de Supresión de Insulina Modificada. Dos métodos para determinar la resistencia a la insulina muy efectivos, pero difíciles de implementar en la práctica diaria.
Por lo tanto, es de interés desarrollar un método simple y preciso para evaluar la resistencia a la insulina. Se inventaron 2, el Indice HOMA y el Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI).

Bases del Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

Es un método simple y preciso para evaluar la sensibilidad a la insulina en los seres humanos. Se obtiene mediante la inversa de la suma de los logaritmos de la insulina en ayunas y la glucosa en ayunas:
Mayor o Igual a 0, 45: Normal
Entre 0,31 y 0,44: Probable Resistencia a la Insulina
Menor o Igual a 0,30: Probable Diabetes

Recordar que son probabilidades bien correlacionadas pero probabilidades al fin basadas en el Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI).

lunes, 13 de febrero de 2017

PRESCRIPCION EN CASCADA

La prescripción en cascada se produce cuando un nuevo fármaco es prescrito para "tratar" una reacción adversa (RAM) producida por otro fármaco, basandose en la creencia errónea de que una nueva condición médica se ha desarrollado. 
Los acontecimientos adversos asociados a la prescripción en cascada se producen cuando el segundo fármaco aumenta la severidad de la reacción adversa producida por el primer fármaco, o cuando el segundo fármaco expone al paciente a la aparición de nuevas reacciones adversas. 
La clave para prevenir la prescripción en cascada reside en la prevención y rápida detección de las reacciones adversas. 

Los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer cuándo un medicamento debe ser retirado y cómo hacerlo. 



La deprescripción debe considerarse cuando existe polimedicación, reacciones adversas a medicamentos, ineficacia del tratamiento, caídas o cuando los objetivos del tratamiento han cambiado. Un enfoque cauteloso de la desprescripción incluye dos principios: retirar los fármacos de uno en uno y disminuir las dosis gradualmente durante semanas o meses.

martes, 7 de febrero de 2017

viernes, 6 de enero de 2017

Vigilancia de gripe en España - Temporada 2016-2017

La definición de caso de gripe empleada actualmente es la propuesta por la Unión Europea(UE) que se detalla a continuación: 

Aparición súbita de los síntomas y
al menos, 1 de 4 síntomas generales siguientes: fiebre o febrícula, MEG, cefalea, mialgia; y
al menos, 1 de estos 3 síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta, disnea; y
ausencia de otra sospecha diagnóstica (incluido en España).

Indicadores analizados 
Tasas de incidencia semanal de gripe global y por grupos de edad. 
Tasas de incidencia acumulada de gripe global y por grupos de edad.
Tasas de incidencia semanal de gripe por CCAA (brutas y ajustadas por grupo de edad).
Porcentaje de toma de muestra por grupo de edad.
Porcentaje semanal de muestras positivas (tasa de detección viral) global y por tipo/subtipo Distribución semanal de virus gripales por tipo/subtipo y grupo de edad
Cepas de virus gripales caracterizadas genética y/o antigénicamente
Presencia de mutaciones y/o resistencias antivirales

jueves, 15 de diciembre de 2016

INDICACIONES DE LA TACAR

Las herramienta diagnóstica inicial en las  enfermedades del parénquima pulmonar sigue siendo la Rx de tórax. Sin embargo esta tiene sus limitaciones . Es normal en 10 a 15% de los pacientes sintomáticos con probada enfermedad pulmonar infiltrativa, hasta en 30% de los pacientes con bronquiecatasias y cerca del 60% de los pacientes con enfisema incipiente.
Por esa razón la tomografía de tórax y la tomografía de alta resolución pulmonar (TACAR) ayudan a aclarar el problema en estas situaciones.


La TACAR que tiene una sensibilidad de 95 por ciento y una especificidad cercana al 100%, puede a menudo proveer más información que la Rx de tórax o que la TC convencional.
La TACAR puede ser particularmente útil en las siguientes situaciones:
  • Puede detectar enfermedades pulmonares en pacientes sintomáticos con radiografía de tórax normal.
  • Puede proveer una precisa evaluación del patrón, distibución y en menor grado evaluación de la actividad y potencial reversibilidad de una enfermedad difusa pulmonar.
  • Demuestra alta correlación entre las imágenes y los hallazgos histopatológicos.
  • En pacientes con hallazgos que no son diagnósticos en la Rx de tórax, puede proveer un diagnóstico más específico o excluir ciertas enfermedades.
  • Puede usarse para determinar el tipo y el sitio de la biopsia pulmonar.
  • Puede usarse para detectar o evaluar problemas específicos o diagnósticos tales como metástasis, nódulos pulmonares solitarios, enfisema, enfermedades pulmonares bullosas, bronquiectasias y enfermedades parenquimatosas difusas.

lunes, 5 de diciembre de 2016

Screening for Depression in Adults



¿te has molestado a menudo por sentirte abatido, deprimido o desesperado? a. Si b. No
2. Durante el mes pasado,
¿le ha molestado a menudo el poco interés o placer en hacer las cosas?  a. Si b. No
Si la respuesta a ambas preguntas es "no", la búsqueda es negativa.
Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas es "sí", puede indicarse una estrategia diagnóstica más detallada.

domingo, 4 de diciembre de 2016

” Toma todas las medidas posibles para minimizar la exposición a los opioides en el tratamiento del dolor crónico”

 Hay 12 recomendaciones. De importancia primordial, se prefiere la terapia no opioide para el tratamiento del dolor crónico. 

¿Qué hay que valorar para indicar su tratamiento? 

Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento con opioides,el/la médico/a debe realizar una evaluación de la persona, en ellase tiene en cuenta: 


  • Intensidad y tipo del dolor. 
  • Respuesta previa a otros analgésicos.
  • Consumo de tóxicos (alcohol, drogas).
  • Consumo de fármacos con acción sobre el sistema nervioso (inductores del sueño, antidepresivos) u otros medicamentos. 
  • Otras enfermedades que pudieran interferir en el tratamiento (insuficiencia H o R, enfermedades respiratorias). 

sábado, 19 de noviembre de 2016

Los requisitos para una sedación terminal

La sedación terminal es una medida terapéutica que conlleva la anulación farmacológica de la conciencia y se plantea cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces, por lo que normalmente es una respuesta al “fracaso terapéutico” de otras alternativas. 
En el contexto de los Cuidados Paliativos, se suele indicar la sedación terminal en pacientes en situación de enfermedad avanzada (preagonía), cuya supervivencia se prevé inferior a varias semanas, o de agonía, cuando la supervivencia prevista no supera algunos días. 
Los requisitos para una sedación terminal adecuada son: 

1. Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea, dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico. 
2. Consentimiento Informado. 
3. Información de la decisión a todo el equipo asistencial. 
4. Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico, que tendrá en cuenta que el alivio se consiga mediante una reducción proporcionada del nivel de conciencia. 
5. Aplicación del Plan de Cuidados de enfermería. 
6. Monitorización y registro del proceso.

Las diversas situaciones clínicas del enfermo susceptible de una sedación se puedenagrupar en tres tipos de pacientes: situación de últimos días (paciente agónico opreagónico), enfermo terminal y enfermo avanzado paliativo sin pronóstico. 

1) Situación de últimos días (preagonía y agonía) Fase gradual que precede inmediatamente a la muerte (días) y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. La agonía es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (la presencia de más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).

2) Criterios de terminalidad: 
 Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Con tratamiento activo específico poco eficaz (no mejora la calidad de vida de forma satisfactoria) o sin tratamiento de la patología de base por su escasa posibilidad de respuesta o por rechazo del tratamiento.
 Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes (disnea, dolor, agitación, insomnio, ascitis, encefalopatía, edemas, trastornos de conducta, dependencia actividades básicas, inmovilidad, caquexia, disfagia, úlceras por presión ...).
 Impacto emocional en paciente-familia por el proceso de morir.
 Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida.

3) Enfermo avanzado paliativo sin pronóstico. 
El concepto de enfermo terminal, basado en los síntomas, signos de enfermedad y pronóstico, es un concepto fallido para prevenir y aliviar el sufrimiento de numerosos enfermos crónicos al final de su vida, sin acceso a los cuidados paliativos y a la sedación porque no tienen pronóstico (no son “de” paliativos, no son terminales). Su supervivencia depende de la amplitud de cuidados (ingresos, alimentación con sonda nasogástrica, antibióticos...), y ésta a su vez del concepto de terminalidad (percepción de la etapa final), poco operativo porque la variable pronóstico estará en función de hasta dónde estemos dispuestos a llegar (amplitud de cuidados), en un círculo vicioso en el que el paciente, en demasiadas ocasiones, muere tras un proceso de gran sufrimiento que podía haber sido evitado. ¿Cuándo una persona con una enfermedad degenerativa como una esclerosis lateral amiotrófica o una demencia tipo Alzheimer es un enfermo terminal?

domingo, 13 de noviembre de 2016

Intoxicación alimentaria




Intoxicación alimentaria

Resultado de la ingestión de los microorganismos patógenos, toxinas preformadas sintetizadas por microorganismos u otras sustancias tóxicas.
En los Estados Unidos, enfermedades transmitidas por alimentos causan aproximadamente 76 millones de enfermedades, 325,000 hospitalizaciones y 5,200 muertes cada año.
Suponen hasta el 35% de las gastroenteritis agudas causadas por agentes desconocidos.
Etiología: bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Vibrio, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens y Clostridium botulinum ) y virus (norovirus).
El diagnóstico debe ser sospechado siempre que 2 o + personas se presentan con manifestaciones agudas gastrointestinales o neurológicas tras compartir una comida en las últimas 72 h.



Intoxicación alimentaria

Resultado de la ingestión de los microorganismos patógenos, toxinas preformadas sintetizadas por microorganismos u otras sustancias tóxicas.
En los Estados Unidos, enfermedades transmitidas por alimentos causan aproximadamente 76 millones de enfermedades, 325,000 hospitalizaciones y 5,200 muertes cada año.
Suponen hasta el 35% de las gastroenteritis agudas causadas por agentes desconocidos.
Etiología: bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Vibrio, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens y Clostridium botulinum ) y virus (norovirus).
El diagnóstico debe ser sospechado siempre que 2 o + personas se presentan con manifestaciones agudas gastrointestinales o neurológicas tras compartir una comida en las últimas 72 h.

martes, 1 de noviembre de 2016

La gestión enfermera de la demanda: aporta más educación sanitaria (Rashid 2010) y, lógicamente, es más barata que la hecha por los médicos (Hollinghurst 2006).
































La gestión enfermera de la demanda tiene por objetivo dar respuesta, dentro del ámbito de la profesión enfermera, a personas que acuden a un centro sanitario con un problema de salud que necesita atención preferente. Esta actuación clínica hay que diferenciarla del triage enfermero de los servicios de urgencia, donde se ofrece: recepción, acogida y clasificación del problema planteado, sin ninguna actividad clínica adicional.

En 2005, el Centro de Salud de Can Bou en Castelldefels, gestionado por CASAP (un consorcio público ICS - AYº) puso en marcha una experiencia pionera de gestión enfermera de la demanda y por ello preparó una "Guía de intervenciones enfermeras" con la siguiente clasificación de grupos:
  1. Problemas de salud en los que la protocolización permite que las enfermeras sean las que finalizan el proceso clínico y, por tanto, ellas mismas son las responsables de la recepción de los enfermos y de la resolución de los problemas de salud.
  2. Problemas de posible intervención de urgencia en los que las enfermeras son autónomas sólo en la primera parte del algoritmo. Después hay un punto del protocolo donde interviene el médico.
  3. Problemas de salud que precisan una valoración inicial de gravedad por parte de la enfermera, previa a la intervención del médico.

En el siguiente artículo firmado por un equipo de CASAP se puede ver la tabla de signos y síntomas de acuerdo con los tres grupos de demanda previstos. Con posterioridad los grupos 2 y 3 se fusionaron. Para personas interesadas se puede consultar una guía en pdf (CASAP 2012) más completa y actualizada.