Ictus Isquemico

Autorregulación del flujo sanguíneo cerebral
y fisiopatología del ictus isquémico

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) viene definido por el valor de la presión de perfusión cerebral (PPC) dividido entre las resistencias vasculares cerebrales (RVC)³. La PPC representa la diferencia entre la presión en la arteria al entrar en la circulación cerebral y la presión venosa de retorno. En condiciones normales la presión venosa de retorno es mínima y, por tanto, la PPC es similar a la PA sistémica. De esta manera con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a cambios en las RVC. La autorregulación cerebral es el conjunto de mecanismos que protegen al cerebro de la isquemia en situaciones de baja perfusión cerebral y previenen del riesgo de edema cerebral ante elevaciones de la PA. Se sabe que la autorregulación cerebral asegura un FSC constante de unos 55-60 ml por 100 g de tejido cerebral y minuto, dentro de unos márgenes que varían entre 60-120 mmHg de PA media (PAM) en individuos normotensos de mediana edad³. Más allá de estos límites de presión, el FSC sigue a la PA. Cuando el FSC disminuye aproximadamente un 30%, se produce la hipoxia cerebral, habitualmente con una PAM inferior a 40 mmHg.
Los pacientes afectos de hipertensión arterial (HTA) de larga duración presentan, en cambio, un desplazamiento de la curva que relaciona la PA con el FSC hacia la derecha y en esta situación la autorregulación se produce con cifras medias más elevadas de PA (de forma característica entre 120 y 160 mmHg)². En estos pacientes hipertensos la hipoxia cerebral tendrá lugar con valores de PA más elevados (inferiores a 70 mmHg) que en los pacientes previamente normotensos (inferiores a 60 mmHg). La capacidad de regulación del FSC también se encuentra disminuida en las personas mayores, aunque no presenten HTA.
La fisiopatología del comportamiento de la circulación cerebral durante la fase aguda del ictus es de gran importancia para entender las consecuencias que puede tener la administración de fármacos capaces de modificar la PA. Durante la fase aguda del ictus la autorregulación cerebral está afectada^3,4; de hecho, en la mayoría de las ocasiones se encuentra totalmente perdida, y en caso de que aún esté presente las arterias cerebrales pueden estar dilatadas al máximo en el área de la isquemia aguda, lo cual provoca una región de presión pasiva donde una disminución de la PA sistémica puede producir un descenso crítico del FSC regional, especialmente si se produce de forma rápida (entre 30 y 120 minutos). Tras una oclusión arterial el FSC se dirige hacia la región isquémica a través de vasos colaterales dilatados. En esta situación la presión intraluminal es el principal determinante del flujo sanguíneo colateral. La estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la zona isquémica, creándose una zona de penumbra isquémica que es potencialmente salvable, pero también potencialmente irrecuperable. Esta zona de penumbra se define como un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada, según se ha podido comprobar con diferentes técnicas de neuroimagen/ perfusión cerebral (tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética nuclear/tomografía computarizada [RM/TC] dinámicas) ⁵. Por ello, un descenso de la PA podría reducir el flujo sanguíneo colateral, que se dirige al área de penumbra isquémica a niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de la función neuronal o incluso menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el infarto y empeorando la evolución⁶. Estas observaciones proporcionan una orientación racional en contra de un descenso de la PA sistémica y de la PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral de viabilidad⁷. Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico.
Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones alejadas de la lesión original. La gravedad de esta afectación se relaciona con la edad avanzada, la severidad de la HTA, la presencia de diabetes y de hipotensión ortostática.

Ictus isquémico

La PA está elevada en más del 70%-80% de los pacientes con ictus agudo, pero dicha elevación usualmente desciende de forma espontánea durante las primeras horas o días desde el inicio del ictus^{16, 17}.
Los datos acerca del significado pronóstico de dicha elevación de la PA son discordantes. El trabajo de Stead et al¹⁸ ha aportado importantes datos objetivos de la relación que existe entre los valores de PA y la evolución de los pacientes con ictus. En este trabajo se observó que los pacientes que presentaban los valores de PA más bajos (< 90 mmHg de PA diastólica [PAD] y < de 155 mmHg de PA sistólica [PAS]) tenían una mayor mortalidad a los 90 días que los que presentaban valores de PA más altos. Otros trabajos han observado una relación en U^19-21. Mattle et al²² han observado que en aquellos sujetos con ictus isquémicos tratados con fibrinolíticos la persistencia de niveles elevados de PA sistólica indica una falta de recanalización arterial con dicho tratamiento.

TABLA 3
Recomendaciones generales del manejo de la presión arterial en la fase aguda del ictus

No hay evidencias de que la modificación de las cifras de presión arterial con fármacos durante la fase aguda del ictus sea beneficiosa en la evolución de los pacientes. Tampoco hay evidencias de que el tratamiento farmacológico sea perjudicial, salvo que induzca cambios bruscos de los valores de presión

En caso de decidir la opción de tratamiento farmacológico por hipertensión arterial grave, evitar descensos superiores al 25% de los valores iniciales en las primeras 24 horas

Monitorizar la evolución neurológica del paciente

Control estrecho de los valores de la presión arterial durante las primeras 24 horas de evolución

La hipotensión arterial en la fase aguda del ictus debe ser tratada de forma enérgica

Tras una revisión minuciosa de los principales resultados publicados desde la primera edición de esta guía en 1999 no existe aún una clara evidencia a favor o en contra del tratamiento de la elevación persistente de la PA, excepto cuando hay una elevación extrema de los niveles de PA u otras complicaciones secundarias a la elevación de la PA que ponen en peligro la vida, o bien cuando está indicado un tratamiento fibrinolítico. Existe evidencia a favor de que una reducción moderada de la PA favorece la recuperación clínica²³, pero también acerca de lo contrario^24-27. Durante la fase aguda del ictus se altera la autorregulación cerebral, de tal forma que cualquier caída en la PA puede precipitar isquemia, mientras que un incremento en la PA puede causar edema y transformación hemorrágica²⁸.
Existen pocas evidencias que indiquen si es mejor bajar o subir la PA o incluso dejarla a su evolución espontánea a menos que exceda unos determinados límites. Las guías, basadas fundamentalmente en opinión de expertos, coinciden bastante en cuanto a los valores de presión que deben tratarse y los objetivos a alcanzar con el tratamiento. A pesar de ello, en la práctica clínica el tratamiento antihipertensivo en la fase aguda del ictus se usa con mayor frecuencia de lo que se recomienda en dichas guías²⁹.
Las revisiones sistemáticas de la literatura también han demostrado que hay varios tipos de fármacos que son eficaces para bajar la PA en estas circunstancias, aunque no hay evidencias que permitan valorar cuál ha sido el efecto en la evolución³⁰. Las recomendaciones de la Stroke Council of the American Heart Association and American Stroke Association en el ictus isquémico8, haciendo también referencia a la falta de evidencias y si no hay pruebas de la presencia de daño orgánico o no se plantea tratamiento fibrinolítico, aconsejan tratar la elevación de la PA solamente cuando la PAS sea superior a 220 mmHg o la PAD mayor de 120 mmHg. Las guías europeas suscriben también dichas recomendaciones⁹.
En caso de complicaciones vitales (insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo o disección de aorta) o cuando esté indicado el tratamiento fibrinolítico o anticoagulante, la elevación de la PA deberá tratarse cuando la PAS sea superior a 185 mmHg o la PAD superior a 110 mmHg. En la figura 1 se pueden ver la conducta a seguir y las indicaciones del tratamiento antihipertensivo durante la fase aguda del ictus isquémico. En los pacientes en los que está indicado el tratamiento fibrinolítico por vía intravenosa o intraarterial, así como en aquellos en los que lo está el tratamiento endovascular urgente, es muy importante mantener los niveles de PA por debajo de 185/110 mmHg. Estos niveles de PA se deben mantener al menos durante las primeras 24 horas postratamiento.

Fig. 1. Manejo de la hipertensión arterial en la fase aguda del ictus isquémico.
HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial;
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

En la tabla 4 se describen las dosis y principales características de dichos fármacos, siendo el de primera elección labetalol administrado por vía intravenosa. Entre sus limitaciones a su uso estarían la existencia de bradicardia o los antecedentes de asma, en cuyo caso se podría utilizar nicardipino. Sobre el nitroprusiato hay que resaltar sus posibles efectos adversos como pueden ser: vasodilatación cerebral, edema cerebral y aumento de la presión intracraneal (PIC) y la intoxicación por cianuro o tiocianato, especialmente cuando el filtrado glomerular está reducido. También es necesario señalar la dificultad de su manejo y la posibilidad de hipertensión de rebote al suspender la medicación. No obstante, en casos de elevaciones muy importantes de la PA (en general, casos de HTA acelerada-maligna) con cifras de PAD > 140 mmHg, sería el fármaco de primera elección. Estos casos son actualmente poco frecuentes.

TABLA 4
Principales características de los fármacos antihipertensivos para la fase aguda del ictus

Nitroprusiato sódico
Presentación: viales 5 ml conteniendo 50 mg de nitroprusiato
Dosis inicial 0,5-1 µg/kg/minuto. Duración: tiempo de administración Dosis máxima: ≥10 µg/kg/minuto En pacientes bajo tratamiento antihipertensivo comenzar con las dosis inferiores
Forma de administración: intravenosa con bomba volumétrica y protección de la luz
Efecto inmediato Renovar solución cada 24 horas
Principales efectos secundarios: hipotensión excesiva, intoxicación por tiocianato, intoxicación por cianuros
La presencia de una reducción del filtrado glomerular limita el tiempo de administración y aumenta el riesgo de toxicidad
Labetalol
Presentación: viales de 20 ml conteniendo 100 mg de labetalol
Dosis: 2-10 mg/minuto
Forma de administración: intravenosa con bomba volumétrica o en bolus lentos de 10 a 20 mg repetibles cada 15-30 minutos
Inicio efecto: 5-10 minutos
Duración: 3 a 6 horas
Principales efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca, broncospasmo
Nicardipino
Presentación: viales de 5 ml conteniendo 5 mg de nicardipino
Dosis inicio: 5 mg/hora. Aumento progresivo 2,5 mg/hora
Forma de administración: intravenosa con bomba volumétrica
Inicio efecto: rápido. Duración: 3-6 horas
Principales efectos secundarios: cefaleas, hipotensión, taquicardia

Otras posibilidades terapéuticas podrían ser ura - pidilo, antagonista de la dopamina de acción corta, fenoldopam, así como los parches de nitroglicerina, pero las evidencias son muy escasas. Es importante resaltar que en la fase aguda del ictus tan importante como reducir las cifras de PA elevadas es el tratamiento enérgico de la hipotensión arterial¹⁸.
Actualmente están en marcha algunos estudios que podrían aportar mayor evidencia en este tema3