- Conciencia:
- Para poder tratar adecuadamente a un enfermo en los últimos días de su vida, sin duda es necesario antes que nada ser conscientes de su situación terminal. Desafortunadamente, esto no es sencillo con la educación recibida en una sociedad que no acepta la enfermedad, el envejecimiento ni la muerte y en una carrera universitaria en la que tampoco se contempla ni se enseña nada del tema sino más bien lo contrario. Por ejemplo, una situación que puede llevarnos a engaño es cuando un paciente terminal tiene sus facultades mentales conservadas. Esto puede hacer que no reconozcamos la realidad de la situación y caigamos en la obstinación terapéutica o no lo tratemos adecuadamente.
- Si no somos conscientes de nuestros miedos más profundos respecto a la muerte, a la incapacidad para evitarla (si no podemos evitar la muerte del paciente tampoco la nuestra), al fracaso profesional, a la posibilidad de reclamaciones, etc, tampoco podremos darnos cuenta a tiempo de la situación del enfermo.
- Del mismo modo, tenemos que ser conscientes de nuestras incapacidades: respecto a la falta de experiencia médica y a las tan claramente descritas por Sir Richard Hutchinson.
- No hemos venido a redimir ni salvar del dolor o sufrimientos a nadie. Simplemente tenemos que ayudar a controlar sus síntomas (si nos dejan). Para eso debemos ser muy conscientes de nuestro propio umbral de dolor y sufrimiento y nuestra concepción del tema, para no extrapolarlo al enfermo sin darnos cuenta. Cada paciente requiere lo suyo, no lo nuestro.
- Todos los tratamientos son cuestionables: pero hay que tomar decisiones si queremos intentar mejorar la situación del enfermo. Estas decisiones tendrán forzosamente unas consecuencias que debemos asumir también. Por ejemplo, si retiramos sueros el enfermo se deshidratará, pero si los mantenemos se producirá edema pulmonar, por lo que ya pueden haber discrepancias según quien lo juzgue.
- El enfermo y su familia constituyen una unidad funcional. Y como tal, a esa unidad tenemos que enfocar todo el tratamiento. Nunca se debe pasar por encima de la voluntad de la familia, salvo que haya un registro de voluntades anticipadas bien claro al respecto. Tenemos que procurar, con paciencia y sin presiones que acepten la situación y entiendan la postura terapéutica que nosotros consideramos más adecuada, evitando la obstinación terapeútica y basando el tratamiento en el control de síntomas y en el confort del enfermo.
- Empatía si pero manteniendo una adecuada distancia terapéutica. Si hacemos nuestros sus miedos, ansiedades y preocupaciones, difícilmente podremos ayudar a quienes necesitan un puntal firme en que confiar y sostenerse. Además, eso garantizará que podamos continuar desarrollando nuestra labor sin “desgastes sustanciales”.
- Nunca hay que ir pensando en la sedación, si no en el control de síntomas. La sedación por lo general llegará tarde o temprano como fruto de ese intento de control de síntomas.
- El consentimiento informado escrito no es necesario: es suficiente hablar con la familia y reseñar día a día en la historia clínica del enfermo la evolución y justificación del tratamiento empleado.
- Los famosos y temidos síntomas refractarios no son tales, al menos en un hospital, donde tenemos disponible toda la cantidad de Morfina, Oxicodona, Midazolam, Levomepromazina o Propofol que necesitemos. Por ejemplo, la Morfina no tiene techo, por lo que ante un cuadro de dolor o disnea severísimas en un enfermo terminal, hay que poner la dosis necesaria IV hasta controlar el cuadro o producir sedación con ella. Si un dolor es tan violento que a pesar de poner ingentes cantidades de Morfina IV no responde, debemos disminuir la conciencia, pero obligadamente con un fármaco que produzca sinergia con ella como el Propofol (que es un fenol y por tanto anestésico) o Ketamina (también anestésico) y sin disminuir el anterior tratamiento, si no en asociación hasta conseguir la sedación profunda. Del mismo modo, deberíamos actuar ante la agitación confusional que no sea reversible (descartar el delirium por opiáceos, u otras causas) usando el Midazolam, Levomepromazina o Propofol. En resumen en vez de refractarios llamémosles difíciles ¡pero nada más!
- Signos de terminalidad: hay tres signos que si se producen al mismo tiempo son indicadores de terminalidad a muy corto plazo:
- Respiración constante por la boca (a pesar de no tener ninguna sintomatología en vías respiratorias), con gran sequedad secundaria y difícilmente controlable con medios físicos.
- Agitación nocturna: al ponerse el sol y hasta el amanecer el enfermo desarrolla un cuadro que va desde la simple ansiedad hasta severo delirio y agitación confusional grave y refractaria a los fármacos. Tal parece que la medicación puesta de noche haga efecto de día, ya que muchas veces con la salida del sol hay una mejoría en los síntomas
- Ven a familiares fallecidos o a hombres vestidos de oscuro, hablando incluso con ellos aunque nosotros nunca podremos entender lo que dicen y ellos no se acordarán de nada.
- Vía subcutánea y parches de opiáceos: prácticamente el 80% de los enfermos podrán controlarse sintomáticamente por estas vías, pero el 20% no. Incluso en este 80% de enfermos controlados por vía sc o percutánea, en caso de hipoperfusión (lo normal antes de fallecer) o edemas, será dudosa la absorción de fármacos, por lo que… siempre que se pueda hay que usar la vía IV.
