TRAUMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
CAPÍTULO1- Abordaje terapéutico mediante infiltraciones: hombro y codo
Introducción
La técnica de la infiltración consiste muy esquemáticamente en la inyección local intra o periarticular de un fármaco: un glucocorticoide, anestésico local o ambos, con el fin de romper el círculo dolor-inmovilidad y perdida funcional.
Es un tratamiento sintomático que por si mismo y complementándose con otras herramientas terapéuticas como la cinesiterapia, fisioterapia y ortésis intenta recuperar la funcionalidad de la unidad articular afectada en el menor tiempo posible.
Las primeras series de infiltraciones publicadas se realizaron con hidrocortisona, pasando posteriormente a realizarse con nuevos glucocorticoides de síntesis que son menos solubles y mantienen un efecto local más prolongado.
La infiltración del glucocorticoide a nivel intraarticular conlleva una elevada y prolongada concentración del fármaco a nivel de la sinovial y en el líquido articular con un alto efecto antiinflamatorio local y escasos efectos sistémicos no deseados.
El efecto producido va a depender fundamentalmente: del glucocorticoide utilizado, de su potencia anitinflamatoria, de sus características farmacocinéticas y de la dosis utilizada (Tabla 1).
Generalmente al infiltrar se asocia un anestésico local, aunque no de forma imprescindible, dado que el efecto deseado lo produce el glucocorticoide.
Los anestésicos locales más utilizados varían fundamentalmente en su liposolubilidad, potencia, duración de acción y toxicidad. Los de uso más frecuente son mepivacaina, lidocaina, bupicaina y procaína. Si se asocia a un vasoconstrictor se prolonga la duración de su efecto pero también se favorece la posible aparición de efectos secundarios tanto locales como sistémicos (Tabla 2).
Material necesario para realizar Infiltraciones
y artrocentesis
A continuación se detalla el material básico necesario para realizar infiltraciones en una consulta de Atención Primaria y con el que hay que familiarizarse dada su sencillez y disponibilidad.
Se debe seguir siempre la misma sistemática en su preparación previa a la infiltración, para ser lo más autónomo posible, no depender de nadie, no interrumpir la ejecución de la infiltración por olvidos y para asegurar la asepsia del material y su correcta utilización hasta finalizar la infiltración.
Básicamente se necesitarían:
• Guantes de látex.
– Guantes estériles.
– Guantes no estériles.
• Paños estériles.
• Jeringas estériles desechables (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml).
• Agujas estériles desechables.
– Aguja subcutánea (naranja) (0,5 x 16 mm).
– Aguja intramuscular verde (0,8 x 40 mm).
– Aguja intravascular azul (0,6 x 25 mm).
– Trocar espinal (0,7 x 90 mm).
• Gasas estériles 10 x 10 cm, compresas estériles, apósitos adhesivos.
• Material desinfectante.
– Povidona yodada (Betadine solución dérmica).
– Alcohol de 70º.
• Anestésicos locales.
– Mepivacaina al 1-2 por ciento. 2 ml sin vasoconstrictor.
– Bupicaina 0,25 por ciento 10 ml sin vasoconstrictor.
• Glucocorticoides.
– Parametasona.
– Acetónido de triancinolona.
– Acetato de Metilprednisolona.
– Betametasona.
También es importante disponer de una buena iluminación y si es posible de una fuente de luz dirigible.
La Infiltración local es una técnica accesible, sencilla, eficaz y bastante segura realizándola con la sistemática y prudencia adecuada. No obstante, es preciso un correcto y progresivo aprendizaje de la técnica para conseguir un manejo adecuado y obtener unos resultados clínicos satisfactorios.
Indicaciones
• En general son susceptibles de infiltrar aquellas estructuras articulares y periarticulares que sean accesibles técnicamente, y para las que se esté suficientemente entrenado (Tabla 3).
• Entre los cuadros clínicos, destacamos por su frecuencia: tendinitis, bursitis, periartritis, artrosis, esguinces ligamentosos, gangliones, dedo en resorte, síndromes de atrapamiento nervioso, neurinomas, etc.
• En algunas ocasiones la infiltración se utiliza como prueba diagnóstica, en cuyo caso sólo se inyecta anestésico local. La utilización de anestésicos locales asociados al corticoide en la infiltración puede tener utilidad a parte de para disminuir el dolor post-infiltración mientras permanece su efecto, para realizar una predicción aproximada de la efectividad a medio-largo plazo del corticoide (si el anestésico mejora el dolor probablemente la infiltración al menos mientras dure el efecto del fármaco activo –corticoide– va a ser efectiva).
Contraindicaciones
De forma muy resumida podemos distinguir:
Relativas
• Coagulopatías. Tratamiento anticoagulante activo.
• Osteoporosis yuxtaarticular severa.
• Articulaciones inestables.
• Articulaciones de carga sin que el médico que infiltra tenga suficiente experiencia en la técnica.
Absolutas
• Alergia o hipersensibilidad a alguno de los componentes.
• Sospecha de artritis infecciosa. La más importante por las graves consecuencias si no se realiza un diagnóstico precoz.
• Infección periarticular o celulitis activa próxima al punto de entrada.
• Inestabilidad articular.
• Artritis séptica diagnosticada.
• Fractura intraarticular.
• Diagnóstico impreciso.
• Falta de respuesta a infiltraciones previas: Revisar el diagnóstico.
Complicaciones
• Infección intraarticular: es la complicación más temida de todas. Ocurre según diferentes series entre el 0,001 por ciento de Gray et al y el 0,072 por ciento de Hollander (18 casos en 250.000 infiltraciones). Se puede prevenir siguiendo un estricta sistemática en la preparación y manejo del material preservando su esterilidad y la del campo a infiltrar (como en toda técnica quirúrgica: sutura, punción, cirugía cutanea, etc.).
• Dolor local: es recomendable informar al paciente de que la mejoría inicial tras la infiltración es pasajera y que aún persistirá el dolor 48-72 horas después de la infiltración.
• Sinovitis reactiva por deposito de microcristales del glucocorticoide en relación con el tipo de glucocorticode, solubilidad, dosis y vía de administración. Se presenta entre el 1-10 por ciento de las infiltraciones, Se disminuye su incidencia si se realiza reposo articular las 24-48 hora posteriores a la infiltración. Cuando aparece hay que hacer el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis de aparición aguda.
• Lesión de vasos o nervios: Siempre debemos aspirar antes de infiltrar para cerciorarnos que no estamos dentro de un vaso sanguíneo especialmente si utilizamos anestésico con vasoconstrictor.
• Rotura tendinosa, siendo difícil discriminar si se produjo por una alteración degenerativa o inflamatoria persistente, por un traumatismo o sobrecarga de un tendón dañado y el papel de la infiltración en dicho desenlace. Como medida de precaución se aconseja evitar infiltraciones directas intratendinosas especialmente a nivel de tendón del bíceps y tendón de Aquiles agotando otras medidas terapéuticas antes, especialmente en deportistas habituales.
• Hipopigmentación o acromia y atrofia de tejido graso subcutáneo como efecto del glucocorticoide entre el punto de entrada proximal el trayecto y el punto objetivo de la infiltración, sin relevancia clínica y poco frecuentes aunque se debe advertir de su posibilidad. La atrofia del tejido graso se relaciona directamente con el número de infiltraciones y la dosis de corticoide administrada.
• Hematoma postinfiltración. cuando se trabaja en planos superficiales como en la epicondilitis epitrocleitis, etc., son autolimitados y sin trascendencia clínica.
• Síncope vaso-vagal como reacción al estimulo nociceptivo en personas más sensibles a presentar bradicardias vasovagales autolimitadas y sin complicaciones. Se recomienda realizar la infiltración con el paciente sentado o tumbado.
• Reacción nitroide: similar a la causada por las sales de oro: cefalea, y rubefacción facial y de torso, diaforesis, apareciendo a los pocos minutos de la infiltración.
Recomendaciones generales para realizar
una infiltración
1. Informar al paciente sobre la naturaleza de la técnica, posibles riesgos y complicaciones, así como el beneficio que puede esperar. Se debe utilizar el documento de consentimiento informado.
2. Una vez preparado el campo estéril no realizar exploraciones innecesarias que rompan dicha asepsia.
3. Nunca debe tocarse la aguja para evitar el riesgo de infección.
4. Elegir la vía de acceso, más adecuada, adaptándola a la anatomía y patología de cada paciente.
5. No infiltrar contrarresistencia ni realizar manipulaciones bruscas o imprevistas. No movilizar innecesariamente la aguja. Si tenemos que infiltrar “en abanico” retirar la aguja al menos un 60 por ciento de su longitud antes de cambiar la dirección de la misma.
6. Aspirar antes de proceder a la inyección inicialmente y en cualquier cambio de posición de la aguja para estar seguros de no estar dentro de un vaso, especialmente si se utiliza anestésico con vasoconstrictor.
7. Mantener reposo al menos 48 horas después de la infiltración y pautar un analgésico para aliviar el dolor.
8. Se aconseja no realizar más de 2-3 infiltraciones sin revisar el diagnóstico y el resultado clínico. Entre una y otra infiltración esperar entre 2-4 semanas. Genéricamente se desaconseja realizar más de 4 infiltraciones en un año en la misma localización, individualizando cada caso.
9. Reevaluar al paciente entre 2-7 días según la evolución clínica.
Técnica
Una vez realizada una minuciosa exploración funcional del grupo articular afecto, se deberá colocar al paciente en la posición correcta, que dependerá de la estructura que vayamos a infiltrar y que mantendrá hasta que se acabe la infiltración.Posteriormente se procederá a localizar el punto de abordaje o de infiltración, el cual marcaremos, bien con un rotulador quirúrgico o haciendo presión con un instrumento de punta roma (p.e. bolígrafo con punta retractil).
Una vez marcado este punto procederemos a esterilizar la zona, en la misma forma que lo hacemos para cualquier técnica de cirugía menor. Se prepara una jeringa estéril precargada y se infiltra de forma precisa y con seguridad, con escasa resistencia y manteniendo en todo momento las medidas de asepsia adecuadas.
En ocasiones, dependiendo del tipo de patología, tenemos que realizar una infiltración “en abanico”, es decir, mediante sucesivas angulaciones de la aguja cambiando de dirección antes de extraerla, evitando lesionar estructuras contiguas.
Finalmente se realiza una presión y masaje local en el punto de infiltración para mejorar la difusión del fármaco administrado, evitar fugas del corticoide y el sangrado local, colocándose por último un apósito estéril.
A continuación de forma resumida se describen las entidades clínicas más prevalentes en el ámbito de Atención primaria y que pueden ser abordadas por el Medico de Familia entrenado en esta técnica.
Hombro doloroso
Introducción
El hombro doloroso es un motivo de consulta frecuente en Atención primaria, el tercero dentro de la patología músculo esquelética después de la lumbalgia y cervicalgia.
Su prevalencia es entre el 10-15 por ciento de de población general, más frecuente en mujeres, siendo su incidencia mayor entre los 45-65 años.
El complejo articular del hombro está formado por una articulación mayor, la glenohumeral, y tres articulaciones menores (esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica). El movimiento principal se lleva a cabo en la articulación glenohumeral, que es la de mayor grado de libertad de movimiento del esqueleto, lo que implica la participación simultánea de las estructuras periarticulares para mantener la estabilidad y motricidad del hombro. Este hecho determina que dichas estructuras periarticulares, especialmente las tendinosas, estén sometidas con frecuencia a una sobrecarga mecánica que produce la aparición de lesiones y el complejo sintomático conocido como hombro doloroso.
Definición y bases anatómico-funcionales
Con el termino “hombro doloroso“se incluyen multitud de cuadros clínicos que cursan con dolor periarticular, originado en él mismo o como dolor referido de origen externo (Tabla 4). Las estructuras que intervienen en el dolor y la limitación funcional en el hombro son las siguientes: la cápsula articular, el manguito de los rotadores (MR), el tendón de la porción larga del bíceps, la bolsa subacromial o “bursa” y las articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular.
Anatómicamente el hombro lo dividiríamos en tres planos: el plano óseo superior esta delimitado por el arco formado por el acromion y el ligamento coracoacromial, el plano medio por la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores y el plano inferior por la cabeza humeral. Esta disposición favorece que el manguito y la bursa sufran fenómenos de compresión intermitente por conflicto de espacio (Figura 1).
Motivo de consulta
Paciente de 50 años, trabajador manual, que consulta por dolor en el hombro de dos meses de evolución, que aumenta por la noche y sobre todo se acentúa con ciertos movimientos de separación del brazo que en ocasiones le produce chasquidos audibles y que últimamente le impiden su trabajo habitual.
Exploración
La exploración física es la clave para el diagnóstico del hombro doloroso, que sigue siendo un diagnóstico principalmente clínico.
Movilidad
Se debe explorar la movilidad siguiendo siempre la misma sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, siempre en los dos brazos, para intentar discriminar selectivamente la patología del paciente y su posible origen: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas como se recoge en la (Tabla 5).
Movimientos activos
La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación, implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.
Maniobra de Apley
Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abdución y rotación externa) y después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (addución y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.
Maniobra de arco doloroso medio
Dolor a la movilización activa entre los 60º-100º, nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.
Maniobra de arco doloroso superior
Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.
Maniobra del brazo caído
El paciente parte de una abdución pasiva de 180º y debe ser capaz de descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides), pero después este, cae bruscamente hacia el tórax cuando existe rotura del supraespinoso.
Maniobra del brazo cruzado
El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (addución); es dolorosa en patología acromioclavicular.
Movimientos pasivos
Nos permiten comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Si la movilidad activa y pasiva está limitada sugiere patología articular, si la movilidad activa está limitada con la pasiva normal hay que explorar los movimientos contraresistencia.
Maniobra de Hawkins
(M. de pinzamiento pasiva)
Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa Esta maniobra es muy importante ya que pretende poner en compromiso el espacio subacromial y si es negativa casi podemos afirmar que no se trata de un hombro doloroso.
Maniobra de abducción
El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula y con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º y comprueba que la escápula no se mueve.
Maniobra de rotación externa
Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.
Maniobra de rotación interna
El explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.
Maniobras resistidas
El paciente intenta poner en movimiento un músculo y el explorador impide que se realice el movimiento. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.
Maniobra de Yocum
(M. de pinzamiento resistida)
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.
Maniobra de abdución contraresistencia (M. de Jobe)
El paciente intenta elevar los brazos contraresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo. Explora el supraespinoso.
Si hay una clara impotencia para mantener el brazo en abducción en 30º hay que sospechar rotura del supraespinoso.
Maniobra de rotación externa contraresistencia (M. de Patte)
Con los codos pegados al cuerpo en flexión de 90º, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el infraespinoso
Maniobra de rotación interna contraresistencia
Con los codos pegados al cuerpo y en flexión de 90º, el paciente intenta rotar internamente y el explorador se lo impide. Explora el subescapular.
Maniobra de Speed
Flexión contraresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón bicipital
Maniobra de Yergason
Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el bicipital.
Diagnóstico clínico
y diferencial
El diagnóstico es clínico, las características del dolor y una exploración correcta del hombro nos orientaran sobre su origen. En los casos de patologías de partes blandas del hombro, la radiografía suele ser normal, estando indicada ante traumatismos y persistencia del dolor.
La ecografía es una técnica muy útil en el diagnóstico de la patología del MR y permite una visualización dinámica de las estructuras dolorosas con muy buena correlación con la RMN.
Al hacer el diagnóstico por la anamnesis y exploración tenemos que diferenciar si se trata de un patrón articular o periarticular (Tabla 5) y dentro de este apartado distinguir la patología de la bursa y de los diferentes tendones del MR (Tabla 6).
Patrón Periarticular
Hay dolor en los movimientos activos y resistidos y no son dolorosos ni están limitados los movimientos pasivos.
Bursitis del hombro
La bursa se localiza en el espacio subacromial situada por debajo del acromion y por encima del M R. La inflamación de la bursa ocasiona un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento de éste por encima de la cabeza, sin apenas molestias cuando se mantiene el brazo pegado al cuerpo (posición antiálgica).
Los signos inflamatorios a diferencia de las tendinitis del manguito se aprecian superficialmente, existiendo en el espacio subacromial una zona abultada, caliente y muy dolorosa a la presión, que puede fluctuar cuando se explora.
Tendinitis y rotura del MR (Supraespinoso)
Representa más del 65 por ciento de las causas que ocasionan el hombro doloroso y se produce por atrapamiento del tendón supraespinoso entre el acromion y el troquiter. Existe una forma de aparición aguda, en la que el dolor se instaura en horas, y otra forma en la que el paciente se queja de dolor cuando levanta el brazo, al coger ciertos pesos y en ocasiones le despierta por la noche al cambiar de posición en la cama.
El paciente realiza con normalidad todo el arco de movimientos pasivos, siendo dolorosa la maniobra de pinzamiento (Hawkins).Son dolorosos los movimientos activos (m. de Apley) así como los resistidos (m. de Jobe y Yocum).
Una clínica continuada de hombro doloroso debe hacer descartar la existencia de la rotura del músculo supraespinoso.
Tendinitis calcificante
La única diferencia con las tendinitis anteriormente expuestas es la forma de aparición y curso evolutivo: inicio con dolor más severo, curso insidioso y en la radiografía simple se aprecia calcificada la parte más distal del tendón del supraespinoso.
Patología del tendón largo
del bíceps
La tendinitis del tendón largo del bíceps suele ser secundaria al síndrome compresivo del MR. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y se explora selectivamente con las maniobras de Speed, Yergason y al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva.
Patrón Articular
Son dolorosos y están limitados los movimientos activos y pasivos no siendo dolorosos los movimientos resistidos.
Artritis Acromioclavicular
Puede ser un cuadro secundario a un traumatismo directo sobre el hombro con subluxación de la articulación acromioclavicular o bien ser debido a artrosis de dicha articulación.
Los pacientes se quejan de dolor sordo en la zona superior del hombro y en la exploración es positivo el arco doloroso superior, la maniobra de mano cruzada así como la palpación de la propia articulación acromioclavicular.
Manejo terapéutico
Se realizará de forma escalonada utilizando las distintas herramientas terapéuticas al alcance del médico de familia (MF) y de forma coordinada con otros especialistas (rehabilitador, fisioterapeuta, reumatólogo, traumatólogo) cuando sea necesario.
Tratamiento rehabilitador, fisioterapia
Su objetivo es romper el circulo: inmovilidad, dolor y perdida funcional, con la perdida de autonomía que supone para el paciente en sus actividades básicas habituales: asearse, vestirse, manejar objetos, etc.
Hay que intentar adaptar el tratamiento rehabilitador a la patología y a las posibilidades reales de realizarlo por parte del paciente: edad, funcionalidad, entorno familiar. Cuanto más precoz es el inicio del tratamiento mejores son los resultados funcionales.
Reposo
Recomendable en fases iniciales de dolor agudo intenso Se debe mantener el hombro en descarga, en una posición de ligera abducción y rotación externa, evitando la postura antialgica natural de aproximación y rotación interna. Se puede utilizar un cabestrillo con reposo relativo y movimientos pasivos ocasionales. No debe prolongarse innecesariamente para evitar anquilosis, rigidez y pérdida de tono muscular.
Antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs)
Los AINEs constituyen un tratamiento de primera línea en el abordaje del hombro doloroso. Una revisión sistemática sobre 19 estudios concluyó que existe un efecto beneficioso de los AINEs en el dolor de hombro superior al placebo, aunque peor que las infiltraciones con glucocorticoides, con efectos secundarios no desdeñables. En general se recomienda el empleo de un AINE de primera línea (Ibuprofeno 600 MG/8 h VO) como tratamiento inicial, con precauciones si se trata a medio plazo (recomendación clase B).
El empleo de Aines tópicos en el tratamiento del dolor músculo esquelético es muy controvertido. Aunque algunos artículos publicados encuentran un efecto positivo en articulaciones situadas directamente bajo la piel, como la rodilla, no existe ninguna evidencia que recomiende su empleo en el hombro doloroso.
Infiltraciones
con glucocorticoides
La técnica de infiltración supone la inyección intra o periarticular de glucocorticoide, anestésico local, o ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor, eliminar el círculo dolor-inmovilidad-perdida funcional y poder restablecer la funcionalidad de la unidad articular afectada.
Vías de acceso
Existen referencias anatómicas accesibles por palpación para localizar los puntos de inyección. Los puntos de referencia principales son el acromion, la cabeza del humero y la espina posterior de la escápula. El paciente debe situarse con el brazo en posición de reposo funcional, en descarga y con el brazo sin abducción (pegado al cuerpo).
Vía posterior
Se localiza un fosita por palpación digital, situada a un centímetro del reborde externo e inferior de la espina posterior de la escápula. La dirección de la aguja (0,8 x 40 mm, intramuscular) debería ser ligeramente inclinada hacia arriba y hacia fuera, siguiendo el plano del acromion, que se distingue a simple vista si el explorador se sitúa detrás del enfermo. Se trata de una vía sencilla y bien tolerada por el paciente. En general, se recomienda infiltrar 4 cc de mezcla de anestésico y glucocorticoide en la bolsa subacromial (Foto 1).
Vía lateral
El punto de entrada se localiza en el espacio entre el borde externo del acromion y la cabeza humeral introduciendo la aguja (0,8 x 40 mm) en dirección paralela al suelo y hacia la espina posterior de la escápula, evitando la abducción del hombro, que disminuiría dicho espacio. En esta vía inyectamos los primeros 2 cc profundamente alrededor del tendón supraespinoso y los otros 2 cc en la mitad del recorrido en la bursa (Foto 2).
Ambas vías se pueden utilizar para la tendinitis del manguito de los rotadores y la bursitis subacromial. No existe contraindicación formal para la infiltración en caso de rotura de manguito (MR) parcial o completa, aunque es necesario siempre valorar la derivación para completar el estudio cuando exista sospecha clínica.
Vía superior (articulación acromioclavicular)
El punto de referencia es el extremo distal de la clavícula en su unión con el acromion. Con una aguja subcutánea (0,5 x 16 mm, subcutánea) se inyectará una mezcla de 1 cc de anestésico y 1 cc de corticoide en dirección perpendicular a la cara superior articular y en el centro de la articulación (Foto 3).
Después de realizar la infiltración se debe recomendar reposo funcional de la articulación afectada durante 24-48 horas para evitar la aparición de dolor intenso debido a sinovitis reactiva por microcristales (depósito del corticoide).
Criterios
de derivación
1. Sospecha clínica de rotura del manguito de los rotadores: en este grupo de pacientes es necesario completar el estudio por imagen con ecografia y valorar la necesidad de cirugía según edad y patrón funcional.
2. Imposibilidad de llegar a un Diagnóstico especifico.
3. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:
a) Limitación persitente de la movilidad activa.
b) Bursitis subacromial crónica sintomática.
c) Pérdida de fuerza progresiva.
d) Tendinitis calcificadas con mala evolución clinica a pesar de tratamiento.
4. Hombro congelado. Capsulitis.
5. Inestabilidad glenohumeral. La asociación de luxación glenohumeral y rotura de manguito es muy frecuente en pacientes ancianos.
Codo doloroso
Introducción
El dolor en el codo es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. Su etiología puede ser intra o extrarticular, siendo esta última la causa más prevalente.
Para orientar el diagnóstico del codo doloroso hay que tener en cuenta unas nociones anatómicas básicas.
En la parte distal del húmero se localizan dos prominencias óseas, en la zona lateral se encuentra el epicóndilo y en la medial la epitróclea.
En el epicóndilo se insertan los músculos extensores de los dedos (excepto el del primer dedo) y del carpo así como el músculo supinador (movimientos de extensión de la muñeca y dedos y supinación del antebrazo).
En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores del carpo y dedos (salvo el pulgar) (movimientos de pronación del antebrazo y flexión de la muñeca y dedos).
Cuando el dolor se origina en el epicóndilo como consecuencia de una probable entesitis de los músculos que se insertan en dicha zona decimos que el paciente presenta una epicondilitis, mientras que si el dolor se localiza en la epitróclea por lesión de dicha inserción tendinosa se tratará de una epitrocleítis. En ninguno de los 2 casos esta aclarado completamente el mecanismo fisiopatológico que las produce.
Epicondilitis
Coloquialmente denominada “codo de tenista”, es una de las patologías más frecuentes del brazo. Su prevalencia en la población general se estima entre el 1 y el 3 por ciento, la mayoría en edades comprendidas entre los 40 y 60 años. Se afecta con mayor frecuencia el codo dominante y en ocasiones puede ser bilateral.
Aunque aproximadamente un 40 a 50 por ciento de los tenistas de mayor edad pueden presentar esta patología, en la consulta del médico de familia menos de un 5-10 por ciento de los casos se deben a este deporte. La pesca, pelota vasca y lanzamiento de pesos son otros deportes con elevada incidencia.
En Atención Primaria se presenta mayoritariamente en trabajadores manuales (carpinteros, albañiles, administrativos, amas de casa, conductores profesionales) que realizan actividades de baja carga pero continuadas y repetitivas durante el día que provocan la contracción constante de los músculos extensores de carpo, dedos y/o músculo supinador (por sobreutilización de muñeca y dedos). En algunos casos no se detectan factores precipitantes.
Hay que considerar la edad como factor de riesgo importante, dado que la epicondilitis no suele ocurrir antes de los 30 años.
En algunos casos se han descrito epicondilitis relacionadas con el uso de fluorquinolonas que típicamente responden mal al tratamiento conservador y mejor al quirúrgico.
Motivo de consulta
Suele tratarse de un trabajador manual con dolor de instauración progresiva localizado en epicóndilo y que puede irradiarse hacia la región distal del antebrazo. A veces el punto de máximo dolor puede localizarse en zonas adyacentes al epicóndilo. El paciente refiere que el dolor se acentúa con maniobras que requieren la extensión de la muñeca y dedos o la supinación del antebrazo. La intensidad puede variar desde una molestia mínima e intermitente hasta ocasionar una gran impotencia funcional que impida el desempeño laboral e incluso las actividades de la vida diaria.
Diagnóstico clínico
Anamnesis
Para el diagnóstico adecuado del codo doloroso, inicialmente debe realizarse una anamnesis adecuada en la que se investigue la presencia de enfermedades sistémicas, localización del dolor, características, factores y movimientos precipitantes del mismo, existencia o no de parestesias, así como el grado de limitación funcional. El dolor localizado es típico de la patología extraarticular frente al dolor profundo característico de la patología de origen articular o el dolor menos localizado y acompañado de parestesias en la neuropatía cubital. Los dolores que se producen en la región cervical o en el hombro con irradiación al codo son habitualmente difusos.
Exploración física del codo
La inspección del codo es importante porque la mayor parte de la articulación es subcutánea lo que permite visualizar fácilmente la anatomía ósea y de los tejidos blandos periarticulares.
El dolor a la palpación en epicóndilo y epitróclea es típico de la epicondilitis y epitrocleitis respectivamente.
Se deben examinar la amplitud de movimientos de extensión, flexión y rotación tanto pasivos como activos.
La limitación funcional se produce generalmente por el dolor.
La aparición de dolor ante movimientos pasivos pero no en maniobras resistidas indica patología articular, mientras que el dolor que se manifiesta en las maniobras contrarresistencia indica patología músculo-tendinosa.
El signo exploratorio más característico es el aumento del dolor con la dorsiflexión resistida de la muñeca y de los dedos con el codo en extensión. Así mismo, la supinación resistida del antebrazo partiendo de la posición de pronación también puede resultar dolorosa si está afectado el músculo supinador.
Exploraciones complementarias: Radiología, ecografía, resonancia magnética
Las radiografías anteroposterior y lateral de codo aportan escasa información en lesiones de partes blandas aunque a veces pueden observarse calcificaciones, por lo que no se indica su realización de forma rutinaria. Sólo estarían indicadas en caso de sospecha de patología ósea o articular.
La ecografía de partes blandas estaría indicada en caso de duda sobre el origen del dolor y ausencia de respuesta a las medidas terapéuticas habituales. La resonancia magnética, que forma parte del catálogo de atención especializada, por su alta sensibilidad y especificidad puede ayudar al diagnóstico diferencial en casos complejos.
DiagnÓstico diferencial (Figura 2)
Respecto a la patología periarticular, las causas más frecuentes son la epicondilitis (codo de tenista), la epitrocleitis (codo de golf) y la bursitis olecraniana.
El síndrome del túnel radial o la lesión del nervio interóseo posterior presentan un dolor más difuso, síntomas sensitivos y debilidad muscular, siendo causas mucho más raras de codo doloroso, que no responderán al tratamiento conservador.
Manejo terapéutico
Puede responder a medidas conservadoras mediante reposo y tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos sobre todo en formas leves y en fases iniciales (menos de 1 mes de evolución). Sin embargo, lo habitual es que la mejoría del dolor y la recuperación funcional sean escasas.
Cuando el dolor es moderado o severo, persistente y no responde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las infiltraciones locales con corticoides de liberación prolongada frecuentemente resultan efectivas sobre todo a corto plazo (6-8 primeras semanas) por lo que son útiles en el alivio precoz de la clínica aunque deben ser complementadas con medidas educativas ergonómicas, ortesis (codera de epicondilitis) y fisioterapia, sobre todo en caso de recurrencias.
En situaciones refractarias a los tratamientos indicados (aproximadamente un 10 por ciento de los casos) es preciso realizar tratamiento quirúrgico.
Epitrocleítis
También conocida como epicondilitis medial o “codo de golf”. Es una lesión de la entesis de los músculos flexores del carpo y de los dedos y/o del pronador redondo en la epitróclea. La causa deportiva es rara y es 15 veces menos frecuente que la epicondilitis.
Motivo de consulta
Habitualmente se trata de un trabajador manual con dolor un poco distal a la inserción del músculo flexor común en la tróclea, suele ser más leve y menos localizado que el de la epicondilitis.
En casi el 50 por ciento de los casos puede asociar neuropatía compresiva del nervio cubital (síndrome del tunel cubital), cuya presencia empeora el pronóstico y hace necesario el tratamiento quirúrgico descompresivo del nervio cubital.
Diagnóstico clínico
El signo exploratorio más característico es el dolor a la flexión resistida de la muñeca y dedos con el codo en extensión. También la pronación del antebrazo puede resultar dolorosa.
Manejo terapéutico
Su manejo terapéutico es similar al de la epicondilitis, teniendo precaución de evitar la lesión del nervio cubital en las infiltraciones, sobre todo cuando se produce la subluxación del mismo por fuera del canal del cubital en aproximadamente un 10 por ciento de las personas. Ocurre más frecuentemente con el codo en flexión, regresando generalmente a su posición normal al colocar el codo en extensión.
Infiltraciones
Objetivos
1. Infiltrar la zona de inserción del tendón de los músculos extensores y el epicóndilo (epicondilitis) (Foto 4).
2. Infiltrar la zona de inserción de los tendones de los músculos flexores y pronador redondo en la epitroclea (epitrocleitis) (Foto 5).
Material
1. Aguja de 0,5 x 16 mm (Subcutánea, cono color naranja).
2. Jeringa de 5 ml.
3. Betametasona o Parametasona: 2 ml.
4. Anestésico local (escandicaína) al 1 por ciento sin vasoconstrictor: 2 ml.
Posición: Codo apoyado en ángulo recto (epicondilitis) o a 120-180º (epitrocleitis) y el antebrazo en supinación completa.
Técnica
1. La inyección se realizará en el punto de máximo dolor a la palpación (se puede tomar como referencia aproximada 0,5-1 cm por encima del epicóndilo en dirección hacia la flexura del codo).
2. Se marca el punto de inyección y se procede a desinfectar la piel.
3. Se inserta la aguja perpendicular a la piel introduciéndola tan próxima como se pueda al hueso, se aspira y si no se produce sangrado, se procede a la inyección de la mezcla del corticoide y del anestésico. Se puede producir resistencia a la inyección si ésta se administra en la unión tenoperióstica.
Sin embargo, lo habitual es que se produzca un habón en la zona, dado lo superficial de la región a infiltrar, esto permite realizar la infiltración en abanico con facilidad.
4. Antes de extraer la aguja la mayor parte de autores recomiendan la infiltración en abanico (distal, medial y proximal al epicóndilo, y en el caso de la epitrocleítis distal y medial a la epitroclea pero no proximal para evitar la lesión del cubital en su descenso desde el brazo al canal del cubital) de los tejidos adyacentes a la zona de máximo dolor. En los cambios de posición de la aguja debe extraerse ésta lo suficiente como para poder realizar los giros libremente sin traumatizar los tejidos que se encuentran alrededor de la zona de infiltración.
5. Por último se extrae la aguja y se procede al masaje circular de la zona con la gasa utilizada para la desinfección con el fin de favorecer la distribución del principio activo utilizado para la infiltración.
6. Para finalizar se coloca un apósito protector y se le indica al paciente que no realice actividades que puedan sobrecargar el codo en las siguientes 48-72 horas. También se debe recomendar la utilización del antiinflamatorio que estuviese empleando previamente para evitar el incremento del dolor en las 72 horas posteriores a la infiltración.
Complicaciones
La más frecuente es el hematoma post-infiltración, mucho más infrecuentes son la despigmentación de la piel suprayacente y la atrofia del tejido adiposo subcutáneo, relacionadas de forma directamente proporcional con el número de infiltraciones realizadas, más infrecuentes aún son el dolor persistente alrededor de la zona de infiltración y la lesión del nervio cubital. en la infiltración de la epitrocleítis. Es importante advertir de su posible aparición en el documento de consentimiento informado.
El nervio cubital se localiza en el canal que se encuentra entre la epitróclea y el olecranon. Para evitar su lesión, la infiltración de la epitrocleítis se deberá realizar con el brazo en semiflexión o extensión completa para evitar la subluxación del mismo dentro del área de infiltración, protegiendo al mismo tiempo el canal del cubital con el primer dedo de la mano izquierda mientras se realiza la infiltración.
La atrofia del tejido subcutáneo y la despigmentación de la piel podrían evitarse con la inyección intrafascial del corticoide, de difícil realización en la práctica.
Evolución y seguimiento
En caso de fracaso terapéutico después de 2-4 semanas, se puede repetir una nueva infiltración. No se recomienda realizar en atención primaria más de 3 infiltraciones al año.
Pronóstico
La epicondilitis y epitrocleítis se consideran patologías autolimitadas que suelen mejorar de forma espontánea en el plazo de un año o año y medio.
Se trata de patologías muy recurrentes, siendo los trabajadores manuales los más susceptibles de presentarlas.
El tratamiento precoz mejora el pronóstico.
Criterios de derivación
Si no se produce una respuesta terapéutica adecuada se recomienda la derivación a traumatología para su evaluación y replanteamiento terapéutico.
Bursitis olecraniana
Introducción
La bolsa olecraniana, debido a su posición superficial sobre el olécranon, se afecta fácilmente por la fricción reiterada o los traumatismos directos sobre la región posterior del codo.
Motivo de consulta
El paciente consulta por la aparición de un bulto en región olecraniana, que se hace doloroso al apoyar el codo o al flexionarlo completamente mientras roza con la ropa.
Ante la aparición de dolor de forma espontánea en una bursitis de origen traumático descartar fractura mediante radiografía del codo antes de tratar la bursitis.
Diagnóstico
Tumefacción dolorosa de consistencia líquida supraolecraniana, el dolor no se desencadena por movimientos pasivos, activos (salvo flexión máxima) ni maniobras resistidas. Ocasionalmente, sobre todo en bursitis crónicas, se palpa engrosamiento de la pared de la bolsa olecraniana.
Diagnóstico diferencial
Hay que realizarlo entre la bursitis olecraniana de tipo traumático, la bursitis microcristalina (gotosa fundamentalmente) y la séptica. Para ello, además de la anamnesis pueden orientarnos los antecedentes personales del paciente (p. e. hiperuricemia) consistencia y aspecto externo de la bursitis (consistencia similar a la “plastilina o masilla” y coexistencia de tofos en las de tipo gotoso), características del líquido (serohemático o francamente hemático en las bursitis traumáticas, denso en las microcristalinas y turbio o purulento en las de origen infeccioso).
Si se presentan signos flogóticos con movilidad pasiva dolorosa del codo, malestar general y fiebre se debe sospechar la existencia de una artritis inflamatoria o séptica, procediendo a su derivación hospitalaria urgente.
Manejo terapéutico
En las bursitis de pequeño tamaño el tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos y las medidas para evitar el factor desencadenante, generalmente son suficientes para la resolución del problema.
En las bursitis de mayor tamaño y de naturaleza traumática el drenaje del contenido de la bursa con posterior infiltración de corticoides locales dentro de la misma suelen acortar el tiempo de resolución hasta en un 50 por ciento y disminuyen las recidivas.
La técnica se realiza mediante punción y aspiración del líquido de la bolsa con la posibilidad de administrar corticoides dentro de la bolsa una vez descartado el origen infeccioso de la bursitis (Foto 6). La sospecha de bursitis infecciosa o potencialmente infecciosa (erosión sobre la piel que recubre la bolsa olecraniana) es contraindicación absoluta para la infiltración con corticoides, aunque no para su drenaje.
Las bursitis infecciosas requieren drenaje y antibioterapia con espectro antiestafilocócico (cloxacilina: 500 mg/6 horas o amoxicilina-clavulánico: 500/125 mg/8 horas) por vía oral durante 3 semanas, dado que el estafilococo dorado es el germen causal más frecuente.
Material
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde. Intramuscular).
Jeringa de 10 ml (para el drenaje del contenido de la bursa).
Jeringa de 2-5 ml (para la administración del corticoide).
Betametasona o Parametasona: 1-2 ml.
Posición
Con el codo suspendido en ángulo recto (apoyado en la cadera del paciente). Acceso: dirección lateral-posterior (dirigido hacia fuera del codo para evitar el riesgo de penetrar en la articulación).
Técnica
Con la aguja inclinada, casi paralela a la piel, introduciendo la aguja un poco lateral y dirigida al centro de la bolsa mientras se aspira tirando del émbolo.
Evacuar el contenido completamente presionando las paredes de la bolsa para ayudar a su drenaje, cambiar la jeringa y, sin extraer la aguja, inyectar el corticoide si no existen datos clínicos de infección.
Realizar vendaje compresivo las primeras 24 horas, no se precisa la inmovilización del codo. El frío local aplicado intermitentemente encima del vendaje durante las primeras 48 horas puede ayudar a disminuir la inflamación.
Evidencia científica sobre la efectividad de la terapia infiltrativa
en patología periarticular
del codo
Curiosamente algún ensayo clínico ha evidenciado la efectividad de los AINEs tópicos para mejorar el dolor aunque no se ha comparado su efectividad en relación a los AINEs admnistrados por vía oral.
La rehabilitación en algunos estudios demuestra efectividad a medio y largo plazo pero en otros no ha demostrado ningún efecto sobre la mejoría clínica.
La mayor parte de autores coinciden en que la evolución natural al cabo de 1-1,5 años de la mayoría de las epicondilitis es hacia la curación, independientemente del tratamiento utilizado.
