CONSULTAS SAGRADAS: ANÁLISIS DE 15 CASOS CLÍNICOS

Todo acto clínico es sagrado y, por ello, toda consulta lo es. No obstante, hay consultas más sagradas   que   otras.   Hay   encuentros   dignos   del   máximo   respeto,   las   “consultas   sagradas” propiamente dichas relacionadas, por ejemplo, con el comienzo y el final de la vida, errores graves, violencia sexual,   cambio de vida, primera consulta tras salir de la cárcel, consulta en que se comunica un diagnóstico ominoso, etc. Son situaciones, son pacientes, son problemas que exigen un respeto exquisito, el máximo. Durante estas consultas el tiempo debería parecer detenido para crear una atmósfera de serenidad espiritual y científica. Al menos, el profesional debería transmitir implícitamente al paciente  (y al estudiante  y al residente presentes) que “hoy, ahora,  en este momento” da igual el retraso acumulado y el lleno de la sala de espera. La consulta es tan especial que nada ni nadie la interrumpirá (se desconecta el teléfono, por ejemplo; se corre el pestillo, si es apropiado, etc).

1. Consulta sagrada por tener un familiar con enfermedad mental grave (TMG) 2. La consulta sagrada con un paciente “adicto” (alcoholismo, ludopatía, drogadicción, etc) 3. La petición de eutanasia, siempre una consulta sagrada 4. Consulta sagrada en que el paciente es inmigrante ó ­refugiado 5. Cuando la  consulta sagrada  tiene que ver  con la pobreza, desempleo y situaciones  de exclusión social 6. La violencia contra la mujer como consulta sagrada 7. Consulta sagrada en torno al embarazo no deseado 8. El dar una “mala noticia” como consulta sagrada 9. Consulta sagrada en el domicilio del paciente 10. Consulta sagrada con preso ó ­recluido forzosamente 11. El paciente con incapacidad física, consulta sagrada 12. En la farmacia comunitaria, consulta sagrada 13. El duelo como consulta sagrada 14. El último paciente del día rompe a llorar en la consulta 15. Cuando llora un profesional que es paciente.

¿Qué hacer en estas consultas tan poco estudiadas, en las que se pone poco énfasis y que no constan en los libros al uso? Son experiencias clínicas y personales de extraordinaria fuerza emocional en las que hay que: 1/ dar tiempo para que el paciente se exprese y, si quiere/necesita, llore, 2/ intentar que el paciente verbalice las emociones y los problemas que le conmueven, 3/ buscar puntos en común para seleccionar soluciones, 4/ ofrecer seguimiento para evaluación de la alternativa elegida y 5/ hacer un ejercicio de introspección que le permita al médico analizar su propios sentimientos y decisiones.

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Ablación con catéter

Un registro de la Sociedad Europea de Cardiología da una idea del manejo y los resultados de la ablación de la fibrilación auricular (FA) en Europa¹. Tras 1 año de seguimiento, el éxito sin fármacos fue del 41% y con fármacos, del 73%, con un 1,7% de complicaciones mayores.

Diversos estudios intentan demostrar sin éxito que el abordaje del sustrato, más allá del aislamiento de las venas pulmonares, incrementaría estos resultados. Así, la realización de líneas adicionales y la ablación de electrogramas fraccionados o de áreas de frecuencia dominante no aportaron beneficio añadido^2, 3. Además, los grupos de ablación adicional tuvieron mayores tiempos de procedimiento, con mayor riesgo potencial de complicaciones. Por lo tanto, actualmente el aislamiento de venas pulmonares es el procedimiento más eficaz para el tratamiento de la FA.

Sin embargo, la capacidad para conseguir un aislamiento transmural y permanente con las técnicas actuales es limitada, centrándose los avances tecnológicos en la optimización del procedimiento. Al valorar la fibrosis auricular con resonancia magnética cardiaca, raramente se aprecia una escara completa en las zonas previamente ablacionadas. No parece que este dato se asocie a las recidivas, pero sí la fibrosis basal y la no incluida en las zonas de ablación⁴. La utilización de catéteres con sensor de fuerza de contacto crea lesiones más eficaces y persistentes y permite obtener mejores resultados en el seguimiento⁵. La ablación con crioenergía ha mejorado con la incorporación de balones de segunda generación y ha obtenido resultados similares a los de la radiofrecuencia⁶. La ablación con catéter-balón con energía láser se incorpora con un perfil de eficacia y seguridad aceptables, aunque son necesarios estudios con seguimiento a largo plazo⁷.

Manejo de los pacientes tras la ablación

El estudio AMIO-CAT⁸ ha demostrado que el uso de amiodarona durante los primeros 3 meses tras la ablación, aunque inicialmente disminuye las hospitalizaciones por recurrencia y cardioversiones, no reduce significativamente las recidivas a largo plazo.

El tratamiento intensivo del sobrepeso y otros factores de riesgo cardiovascular son claros predictores del éxito y la mejoría clínica tras la ablación^9, 10, por lo que es fundamental su control antes y después de la ablación. Esto se debe en parte a la influencia en el sustrato auricular⁹.

La reducción de las complicaciones embólicas periprocedimiento sigue acaparando mucho interés. El uso continuo de warfarina frente a la terapia puente con heparina se propone como una estrategia eficaz y segura para pacientes con alto riesgo embólico y disminuye las embolias y las hemorragias menores¹¹.

Novedades en el tratamiento anticoagulante oral

Una de las principales aportaciones durante el pasado año en el campo de los nuevos anticoagulantes orales ha sido la disponibilidad del idarucizumab, primer fármaco que revierte rápida y completamente el efecto del dabigatrán¹².

Un subanálisis del estudio ARISTOTLE evaluó el efecto del apixabán y la warfarina en pacientes con enfermedad valvular moderada-grave (excepto aquellos con estenosis mitral grave o con prótesis mecánica). No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, pero el apixabán redujo tanto la incidencia de hemorragia como la mortalidad¹³.

En pacientes en hemodiálisis, tanto el rivaroxabán como el dabigatrán se asociaron con más riesgo de hospitalización o muerte debida a hemorragia mayor que el tratamiento con warfarina¹⁴.

El estudio ORBIT-AF¹⁵ ha demostrado que la terapia puente con heparina para pacientes con FA no valvular que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos se asocia a mayor tasa de hemorragia y eventos mayores que la suspensión temporal sin terapia puente.

En cuanto al riesgo embolígeno y hemorrágico y el tratamiento anticoagulante, un registro de Taiwán¹⁶ (n = 12.935) puso de manifiesto el beneficio de la anticoagulación oral en el subgrupo de pacientes de bajo riesgo: CHA₂DS₂-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 [doble], diabetes, ictus [doble], enfermedad vascular y categoría de sexo [mujeres])= 1 (varón), 2 (mujer). Un registro danés¹⁷ (n = 39.400) respalda la evidencia de que los pacientes con menor puntuación en la escala CHA₂DS₂-VASc (0 [varón], 1 [mujer]) tienen bajo riesgo embolígeno, pero coincide con el registro taiwanés en que la presencia de un factor adicional supone un incremento significativo en la tasa de eventos embólicos. Por otra parte, el tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal, en comparación con el abandono de ese tratamiento, no solo disminuye la recurrencia de eventos isquémicos, sino que no se asocia a un incremento en la tasa de hemorragias recurrentes¹⁸.

Finalmente, hay que reseñar que se ha publicado un documento de consenso para el manejo del tratamiento antitrombótico para pacientes con FA y síndrome coronario agudo o intervencionismo percutáneo coronario o valvular¹⁹. En él se hace una llamada de atención a la triple terapia, se aconseja acortarla todo lo posible y se señala la posibilidad de doble terapia temprana y monoterapia para pacientes con enfermedad coronaria estable sin otro factor de riesgo.

Dieta y tratamiento farmacológico antiarrítmico

Se está demostrando la importancia del tipo de alimentación en el campo de la prevención de la FA. En un subánalisis²⁰ del estudio PREDIMED, la dieta mediterránea suplementada con una cantidad determinada de aceite de oliva virgen extra redujo la incidencia de FA en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio-alto.

Con respecto a los fármacos antiarrítmicos, persiste la controversia sobre el papel de la digoxina en el tratamiento de la FA. En un reciente estudio²¹ (n = 2.267), esta tuvo un efecto neutro en el tiempo hasta el comienzo de los síntomas y en la hospitalización. En cuanto a la mortalidad, no aumentó entre los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero sí entre los pacientes sin ella. También es reseñable el estudio RAFFAELO²², en el que la ranolazina tras la cardioversión de FA no prolongó el tiempo hasta la recurrencia, pero sí redujo la tasa.

La RADIOLOGÍA se aprovecha de la capacidad de las emisiones ionizantes de atravesar objetos y objetivar su imagen en una placa de RX.

– La TAC es el procesamiento de múltiples proyecciones de RX.

– La RMN no utiliza radiaciones ionizantes. Un potente imán hace vibrar las moléculas de forma diferente y eso se procesa en imágenes, escales de grises. Su uso está limitado por estructuras metálicas (marcapasos, prótesis…) ya que se calientan…

– La ECOGRAFÍA utiliza ultrasonidos y procesa su rebote en imágenes. Su fiabilidad está mediatizada por la pericia del explorador.

– La HISTORIA CLÍNICA es irreemplazable: – Qué le ocurre?… Desde cuándo?… A qué lo atribuye?…. Acto seguido anamnesis ampliada -> Exploración -> Pruebas complementarias -> Juicio diagnóstico y Tratamiento.

* La ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA, no es una eco reglada, busca respuestas a preguntas concretas: abordaje inicial del politrauma, orientación del shock de origen incierto, origen del foco de un shock séptico, etc…

– ECOFAST: reconocer líquido libre peritoneal, derrame pericárdico, derrame pleural, identificar los grandes vasos: aorta y cava y medir su diámetro…

– RUSH: utilidad de la eco en el Shock de origen indeterminado: taponamiento cardíaco, neumotórax, TEP masivo con disfunción de VD, TVP (abordaje inguinal y poplíteo), tamaño de la cava inferior: depleccionada en la hipovolemia o en el shock séptico y distendida y fija en el taponamiento o en el neumotórax a tensión, etc, etc…

– Evaluación grosera de la FEVI... más difícil objetivar alteraciones segmentarias de la contractilidad (cardiopatía isquémica)….

– Hidronefrosis, globo vesical, colelitiasis, colecistitis, dilatación de vía biliar, etc, etc.

– LUS, y para rizar el rizo la ecografía pulmonar: identificación del neumotórax, derrame pleural, lineas B (insuficiencia cardíaca), atelectasia, neumonía……

Esto último me parece de ciencia ficción pero es real y accesible (nivel elevado)

En MDU CHILE nos muestran videos sobre el E-FAST, Ecocardio, EcoPulmonar, Vena Cava Inferior, Aorta, TVP, RUSH.

EcoSemesEuskadi y su canal youtube: Diálogos entre Juanjo, Enrique y otros

ECG: Patrón del ritmo sinusal

ECG: Derivaciones precordiales, de V1 a V6

ECG: Isquemia e infarto - SCASEST y SCACEST

Tumor fantasma o tumor evanescente del pulmón

Este falso tumor pulmonar sigue como es lógico las leyes de la asimetría vigente en el hidrotórax de la ICC, es decir, es más frecuente en el lado derecho que en el izquierdo y mas en la cisura transversa que en la oblicua.

La morfologia es en general circular, ovoidea, elíptica o fusiforme y en cuanto a su número pueden ser únicos (la mayoría) o múltiples, pero normalmente no más de tres.

Un hecho capìtal en su evolución clínica y muy útil para el diagnóstico es la celeridad con que la imagen radiológica adquiere sus dimensiones finales. Casi se puede decir que el solo hecho de tener en cuenta este tempo  evolutivo hace poco plausible las otras posibilidades diagnósticas diferenciales como son el infarto pulmonar, la neumonía redonda, la tuberculosis pulmonar, las neoplasias, las atelectasias del lóbulo medio, los quistes puolmonares congénitos o parasitarios y loa aneurismas arteriovenosos pulmonares. 

Un punto importante a recordar es que la primera enfermedad a descartar en el diagnóstico diferencial, tanto por su frecuencia como por su mayor gravedad, es el carcinoma pulmonar.

CHEP, 2015

Las guías de práctica clínica para la hipertensión Canadá 2016

1. Se debe medir la presión arterial (PA) en todos los adultos, cuando valoremos en la Hª clínica.
2. Mediciones seriadas automatizadas de PA son preferibles a las mediciones manuales.
3. Se recomienda clínicamente, que deben tomarse varias medidas automáticas PA dejando al paciente solo.
4. No debe haber apagado las medidas tomadas clínicos para confirmar la diagnóstico inicial de la hipertensión arterial (HTA).
5. El manejo óptimo de la HTA requiere de una evaluación del riesgo global de enfermedades cardiovasculares, así como la comunicación de riesgo para el paciente y utilizando una analogía como la "edad vascular".
6. Hay que determinar el establecimiento de procesamiento de umbral y tratamiento de la hipertensión hasta la consecución del valor objetivo.
7. Modificación de los comportamientos de salud (ESTILOS DE VIDA)es una manera eficaz de prevenir la HTA, para tratarla y para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
8. Por lo general, es necesario usar tanto a los cambios en comportamientos relacionados con la salud (MEV)y medicamentos para alcanzar valores objetivos de PA.
9. La medición de la presión arterial en el hogar es una buena manera de monitoreo y el cuidado personal.
10. Se debe destacar mejorar la adherencia.

UVEITIS, IRIDOCICLITIS(U.ANTERIOR), PANUVEITIS

La uveítis se define como la inflamación de la úvea, lámina intermedia del ojo situada entre la esclerótica y la retina. La úvea aporta la mayor parte del suministro sanguíneo a la retina, está pigmentada, y consta de tres estructuras: el iris, elcuerpo ciliar y la coroides. La uveítis es una de las causas del ojo rojo.¹

• Anterior. También llamada iridociclitis por afectar primordialmente al iris y cuerpo ciliar, es la más frecuente, entre el 70 y 90 por ciento de las uveítis. Es una inflamación del iris del ojo, córnea y cuerpo ciliar,² provocada a veces por una enfermedad autoinmune como la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, aunque en la mayoría de los casos su causa es desconocida.¹ Cursa con ojo rojo, conjuntiva irritada, dolor y pérdida de visión parcial.

• Intermedia o parsplanitis. Es la inflamación de la pars plana, área estrecha ubicada entre el iris y la coroides. Generalmente es un proceso leve que afecta a los hombres jóvenes y no se asocia a ninguna otra enfermedad. Es posible que haya una asociación con la enfermedad de Crohn y con la esclerosis múltiple. A veces se complican produciendo hemorragias o depósitos de material inflamado en la pars plana.¹

• Posterior. Es la inflamación de la coroides o coroiditis. Si se afecta también la retina se llama coriorretinitis. Puede producir pérdida de visión de intensidad variable, dependiendo del tamaño y la localización de la cicatrización. Si se afecta la parte central de la retina, denominada mácula, la visión central se deteriora.

• Panuveítis: se ve afectada toda la úvea, es decir, los segmentos anteriores y posteriores del interior del ojo.²

Cuadro clínico

• Ojo rojo
• Visión borrosa o disminución de la agudeza visual
• Sensibilidad a la luz (fotofobia)
• Manchas que flotan
• Dolor moderado a intenso

Complicaciones

La uveítis, especialmente sus formas crónicas y no tratadas se ven asociadas con una alta incidencia de complicaciones que ponen en riesgo la visión, tales como:²

• Cataratas
• Desprendimiento de retina
• Glaucoma
• Hemorragias intraoculares
• Líquido en la retina (edema macular quístico)
• Pérdida de visión