Los requisitos para una sedación terminal

La sedación terminal es una medida terapéutica que conlleva la anulación farmacológica de la conciencia y se plantea cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces, por lo que normalmente es una respuesta al “fracaso terapéutico” de otras alternativas. 
En el contexto de los Cuidados Paliativos, se suele indicar la sedación terminal en pacientes en situación de enfermedad avanzada (preagonía), cuya supervivencia se prevé inferior a varias semanas, o de agonía, cuando la supervivencia prevista no supera algunos días. 
Los requisitos para una sedación terminal adecuada son: 

1. Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea, dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico. 
2. Consentimiento Informado. 
3. Información de la decisión a todo el equipo asistencial. 
4. Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico, que tendrá en cuenta que el alivio se consiga mediante una reducción proporcionada del nivel de conciencia. 
5. Aplicación del Plan de Cuidados de enfermería. 
6. Monitorización y registro del proceso.

Las diversas situaciones clínicas del enfermo susceptible de una sedación se puedenagrupar en tres tipos de pacientes: situación de últimos días (paciente agónico opreagónico), enfermo terminal y enfermo avanzado paliativo sin pronóstico. 

1) Situación de últimos días (preagonía y agonía) Fase gradual que precede inmediatamente a la muerte (días) y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. La agonía es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (la presencia de más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).

2) Criterios de terminalidad: 
 Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Con tratamiento activo específico poco eficaz (no mejora la calidad de vida de forma satisfactoria) o sin tratamiento de la patología de base por su escasa posibilidad de respuesta o por rechazo del tratamiento.
 Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes (disnea, dolor, agitación, insomnio, ascitis, encefalopatía, edemas, trastornos de conducta, dependencia actividades básicas, inmovilidad, caquexia, disfagia, úlceras por presión ...).
 Impacto emocional en paciente-familia por el proceso de morir.
 Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida.

3) Enfermo avanzado paliativo sin pronóstico. 
El concepto de enfermo terminal, basado en los síntomas, signos de enfermedad y pronóstico, es un concepto fallido para prevenir y aliviar el sufrimiento de numerosos enfermos crónicos al final de su vida, sin acceso a los cuidados paliativos y a la sedación porque no tienen pronóstico (no son “de” paliativos, no son terminales). Su supervivencia depende de la amplitud de cuidados (ingresos, alimentación con sonda nasogástrica, antibióticos...), y ésta a su vez del concepto de terminalidad (percepción de la etapa final), poco operativo porque la variable pronóstico estará en función de hasta dónde estemos dispuestos a llegar (amplitud de cuidados), en un círculo vicioso en el que el paciente, en demasiadas ocasiones, muere tras un proceso de gran sufrimiento que podía haber sido evitado. ¿Cuándo una persona con una enfermedad degenerativa como una esclerosis lateral amiotrófica o una demencia tipo Alzheimer es un enfermo terminal?

Intoxicación alimentaria

Intoxicación alimentaria

Resultado de la ingestión de los microorganismos patógenos, toxinas preformadas sintetizadas por microorganismos u otras sustancias tóxicas.

En los Estados Unidos, enfermedades transmitidas por alimentos causan aproximadamente 76 millones de enfermedades, 325,000 hospitalizaciones y 5,200 muertes cada año.

Suponen hasta el 35% de las gastroenteritis agudas causadas por agentes desconocidos.

Etiología: bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Vibrio, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens y Clostridium botulinum ) y virus (norovirus).

El diagnóstico debe ser sospechado siempre que 2 o + personas se presentan con manifestaciones agudas gastrointestinales o neurológicas tras compartir una comida en las últimas 72 h.

Intoxicación alimentaria

Resultado de la ingestión de los microorganismos patógenos, toxinas preformadas sintetizadas por microorganismos u otras sustancias tóxicas.

En los Estados Unidos, enfermedades transmitidas por alimentos causan aproximadamente 76 millones de enfermedades, 325,000 hospitalizaciones y 5,200 muertes cada año.

Suponen hasta el 35% de las gastroenteritis agudas causadas por agentes desconocidos.

Etiología: bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Vibrio, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens y Clostridium botulinum ) y virus (norovirus).

El diagnóstico debe ser sospechado siempre que 2 o + personas se presentan con manifestaciones agudas gastrointestinales o neurológicas tras compartir una comida en las últimas 72 h.

La gestión enfermera de la demanda: aporta más educación sanitaria (Rashid 2010) y, lógicamente, es más barata que la hecha por los médicos (Hollinghurst 2006).

La gestión enfermera de la demanda tiene por objetivo dar respuesta, dentro del ámbito de la profesión enfermera, a personas que acuden a un centro sanitario con un problema de salud que necesita atención preferente. Esta actuación clínica hay que diferenciarla del triage enfermero de los servicios de urgencia, donde se ofrece: recepción, acogida y clasificación del problema planteado, sin ninguna actividad clínica adicional.

En 2005, el Centro de Salud de Can Bou en Castelldefels, gestionado por CASAP (un consorcio público ICS - AYº) puso en marcha una experiencia pionera de gestión enfermera de la demanda y por ello preparó una "Guía de intervenciones enfermeras" con la siguiente clasificación de grupos:

1. Problemas de salud en los que la protocolización permite que las enfermeras sean las que finalizan el proceso clínico y, por tanto, ellas mismas son las responsables de la recepción de los enfermos y de la resolución de los problemas de salud.
2. Problemas de posible intervención de urgencia en los que las enfermeras son autónomas sólo en la primera parte del algoritmo. Después hay un punto del protocolo donde interviene el médico.
3. Problemas de salud que precisan una valoración inicial de gravedad por parte de la enfermera, previa a la intervención del médico.

En el siguiente artículo firmado por un equipo de CASAP se puede ver la tabla de signos y síntomas de acuerdo con los tres grupos de demanda previstos. Con posterioridad los grupos 2 y 3 se fusionaron. Para personas interesadas se puede consultar una guía en pdf (CASAP 2012) más completa y actualizada.