RECOMENDACIONES CLÍNICAS PRÁCTICAS DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2006
Diabetes Care 2006; 29 (Suppl. 1)
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
Abreviaturas
AGA, alteración de la glucemia en ayunas (lFG, impaired fasting glucose);
ATG, alteración de la tolerancia a la glucosa (lGT, impaired glucose tolerance);
DMG, diabetes mellitus gestacional (GDM, gestational diabetes mellitus);
GAD, descarboxilasa del ácido glutámico (glutamic acid decarboxylase);
GPA, glucemia plasmática en ayunas (FPG, fasting plasma glucose);
HNF, factor hepatonuclear (hepatocyte nuclear factor);
MODY, diabetes juvenil de inicio en la edad adulta (maturity-onset diabetes of the young);
OMS, Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Organization);
TSOG, test de sobrecarga oral de glucosa (GCT, glucose challenge test).
Definición y descripción de la diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de la insulina, la acción de la insulina, o ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con lesión a largo plazo, disfunción e insuficiencia de varios órganos, en particular los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.
Varios procesos patogénicos están implicados en el desarrollo de diabetes, desde la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas con la consiguiente deficiencia de insulina, hasta alteraciones que resultan en resistencia a la acción de la insulina. La base de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas en la diabetes es la deficiente acción de la insulina sobre los tejidos diana. La deficiente acción de la insulina resulta de una inadecuada secreción y/o una disminución de la respuesta tisular a la insulina en uno o más puntos de las complejas vías de acción de la hormona. Con frecuencia coexisten deterioro de la secreción de insulina y defectos en la acción de la insulina en el mismo paciente y también con frecuencia no está claro qué alteración, si es que hay una única, es la causa primaria de la hiperglucemia.
Los síntomas de una hiperglucemia marcada son: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, en ocasiones con polifagia, y visión borrosa. El deterioro del crecimiento y la susceptibilidad a determinadas infecciones también pueden acompañar a la hiperglucemia crónica. Las consecuencias más graves, potencialmente fatales, de la diabetes incontrolada son la hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico.
Entre las complicaciones a largo plazo de la diabetes se encuentran la retinopatía con potencial pérdida de la visión, la nefropatía que conduce a la insuficiencia renal, la neuropatía periférica con riesgo de úlceras en el pie, amputaciones y articulaciones de Charcot, y la neuropatía autonómica que produce síntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, así como disfunción sexual. Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, arteriopatía periférica y enfermedad vascular cerebral. Con frecuencia se encuentran hipertensión y alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas en las personas con diabetes.
La inmensa mayoría de casos de diabetes caen dentro de dos grandes categorías etiopatogénicas. En la primera, la diabetes tipo 1, la causa es una deficiencia absoluta de secreción de insulina. Con frecuencia pueden identificarse los individuos con riesgo elevado de desarrollar esta enfermedad mediante la evidencia serológica de un proceso patológico autoinmune que ocurre en los islotes pancreáticos y por marcadores genéticos. En la segunda, la diabetes tipo 2, mucho más prevalente, la causa es una combinación de resistencia a la acción de la insulina y una inadecuada respuesta secretora compensadora de insulina. En esta última categoría, puede estar presente el grado de hiperglucemia suficiente para causar cambios patológicos y funcionales en varios órganos diana, pero sin los síntomas clínicos, durante un largo periodo de tiempo antes de la detección de la diabetes. Durante este periodo asintomático, es posible demostrar una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono a través de la medición de la glucosa plasmática en ayunas o tras una sobrecarga de glucosa oral.
El grado de hiperglucemia, si existe, puede cambiar con el tiempo, dependiendo del proceso patológico subyacente (Figura 1). El proceso patológico puede estar presente pero puede no progresar lo suficientemente rápido para causar hiperglucemia. El mismo proceso patológico puede causar alteración de la glucosa en ayunas (AGA) y/o intolerancia a la glucosa (ATG) sin cumplir los criterios para el diagnóstico de la diabetes. En algunos individuos con diabetes puede conseguirse un adecuado control glucémico con la reducción del peso, el ejercicio y/o los agentes hipoglucemiantes orales. Por tanto, estos individuos no requieren insulina. Otros individuos que tienen cierta secreción residual de insulina, y requieren insulina exógena para un adecuado control glucémico, pueden sobrevivir sin ella. Los individuos con destrucción extensa de células beta y por tanto, sin secreción residual de insulina requieren insulina para su supervivencia. La severidad de la alteración metabólica puede progresar, regresar o permanecer estable. Por tanto, el grado de hiperglucemia refleja la severidad del proceso metabólico subyacente y su tratamiento, más que la naturaleza del propio proceso.
Figura 1. Trastornos de la glucemia: tipos etiológicos y estadíos
| Estadíos | Normoglucemia | Hiperglucemia | |||
| Tipos | Regulación de la glucosa normal | Alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucemia en ayunas (Pre-Diabetes) | No requiere insulina | Requiere insulina para su control | Requiere insulina para la supervivencia |
| Tipo 1* | |||||
| Tipo 2* | |||||
| Otros tipos Específicos** | |||||
| Diabetes Gestacional** | |||||
* Aun después de presentar cetoacidosis, estos pacientes pueden retornar brevemente a la normoglucemia sin necesidad de terapia continuada, lo que se conoce como remisión de "luna de miel"
** Raramente los pacientes en estas categorías (toxicidad por Vacor, diabetes tipo de presentación en el embarazo) pueden requerir insulina para su supervivencia.
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
La asignación del tipo de diabetes en un individuo depende con frecuencia de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico y muchos individuos con diabetes no pueden ser asignados fácilmente a una única clase. Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en cualquier fase de su enfermedad, de manera que el empleo de insulina por sí mismo no clasifica al paciente. Por ejemplo, una mujer con diabetes mellitus gestacional (DMG) puede continuar teniendo hiperglucemia tras el parto y puede determinarse que de hecho padece una diabetes tipo 2. Por el contrario, una persona que adquiere diabetes a causa de grandes dosis de esteroides exógenos puede volver a tener normoglucemia una vez interrumpidos los glucocorticoides, pero entonces puede desarrollar diabetes varios años más tarde tras episodios recurrentes de pancreatitis. Otro ejemplo puede ser el de una persona tratada con tiazidas que desarrolla diabetes años más tarde. Puesto que las tiazidas por sí mismas raramente producen una hiperglucemia severa, estos individuos probablemente tienen una diabetes tipo 2 exacerbada por el fármaco. De manera que tanto para el clínico como para el paciente es menos importante etiquetar el tipo particular de diabetes que comprender la patogénesis de la hiperglucemia y tratarla efectivamente.
La Tabla 2 recoge la clasificación etiológica de la diabetes mellitus:
| Tabla 2. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus |
| I. Diabetes tipo 1. Destrucción de células beta, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina A. Inmune B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2. Puede variar entre predominantemente por resistencia a la insulina con relativa deficiencia de insulina hasta predominantemente por déficit de secreción con resistencia a la insulina.
III. Otros tipos específicos
A. Anomalías genéticas de la función de la célula beta 1. Cromosoma 12, HNF-1a (MODY3) 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2) 3. Cromosoma 20, HNF-4a (MODY1) 4. Cromosoma 13, factor promotor de la insulina 1 (IPF-1; MODY4) 5. Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5) 6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6) 7. ADN mitocondrial 8. Otros
B. Alteraciones genéticas en la acción de la insulina 1. Resistencia a la insulina tipo A 2. Leprechaunismo 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrófica 5. Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino 1. Pancreatitis 2. Traumatismo / pancreatectomía 3. Neoplasia 4. Fibrosis quística 5. Hemocromatosis 6. Pancreatopatía fibrocalculosa 7. Otras
D. Endocrinopatías 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otras
E. Inducida por fármacos o agentes químicos 1. Vacor 2. Pentamidina 3. Ácido nicotínico 4. Glucocorticoides 5. Hormona tiroidea 6. Diazóxido 7. Agonistas beta-adrenérgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. Interferón alfa 11. Otros
F. Secundaria a infecciones 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus 3. Otros
G. Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada 1. Síndrome del "hombre rígido" ("stiff-man") 2. Anticuerpos antirreceptor de la insulina 3. Otros
H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedrich 6. Corea de Huntington 7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl 8. Distrofia miotónica 9. Porfiria 10. Síndrome de Prader-Willi 11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) |
Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir insulina en algún estadío de su enfermedad. Este empleo de insulina no clasifica, por sí mismo, al paciente.
Diabetes tipo 1 inmune
Esta forma de diabetes, antes denominada diabetes insulino-dependiente, DMID o diabetes juvenil, representa solamente el 5-10% de todos los pacientes con diabetes, y es el resultado de la destrucción autoinmune mediada por células de las células beta del páncreas. Los marcadores de la destrucción inmune de las células beta incluyen los anticuerpos anti-células de los islotes o anti-islotes (lCA), anticuerpos anti-insulina (AAI), anticuerpos anti-descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65) y anticuerpos anti-tirosina fosfatasa (IA-2α y IA-2β). Habitualmente están presentes uno o más de estos autoanticuerpos en el 85-90% de los individuos cuando se detecta inicialmente una hiperglucemia en ayunas. Asimismo, la enfermedad tiene una potente asociación con los HLA, con enlace con los genes DQA y DQB y está influenciada por los genes DRB.
En esta forma de diabetes, la tasa de destrucción de las células beta es muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos). Algunos pacientes, en particular niños y adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen una hiperglucemia en ayunas modesta que rápidamente cambia a una hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Y otros, en particular adultos, pueden mantener una función residual de las células beta suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos años; estos individuos finalmente se vuelven dependientes de la insulina para su supervivencia y entonces tienen riesgo de cetoacidosis. En este estadío tardío de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, que se manifiesta por unos niveles plasmáticos bajos o indetectables de péptido C. La diabetes inmune ocurre con frecuencia en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava o novena décadas de la vida.
La destrucción autoinmune de las células beta tiene una predisposición genética múltiple y también está relacionada con factores ambientales todavía mal definidos. Aunque los pacientes raramente son obesos cuanto se presentan con este tipo de diabetes, la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico. Estos pacientes también tienen predisposición para otros trastornos autoinmunes como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, el vitíligo, la celiaquía, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y la anemia perniciosa.
Diabetes tipo 2
Esta forma de diabetes, anteriormente denominada diabetes mellitus no insulino-dependiente, DMNID o diabetes del adulto, representa entre el 90 y el 95% de todos los casos de diabetes y afecta a individuos que tienen resistencia a la insulina y en general una deficiencia de insulina relativa, más que absoluta. Al menos inicialmente, y con frecuencia durante toda su vida, estos individuos no necesitan tratamiento con insulina para su supervivencia. Probablemente existen varias causas diferentes para esta forma de diabetes. Si bien no se conocen etiologías específicas, no ocurre la destrucción autoinmune de las células beta y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes mencionadas en la tabla anterior.
La mayoría de pacientes con esta forma de diabetes son obesos y la obesidad por sí misma produce cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por los criterios de peso tradicionales pueden tener un porcentaje de grasa corporal aumentado, distribuida predominantemente en la región abdominal. Raramente ocurre cetoacidosis de forma espontánea en este tipo de diabetes; cuando aparece, generalmente lo hace acompañada de estrés u otra enfermedad como la infección. Con frecuencia esta forma de diabetes permanece sin diagnosticar durante varios años a causa de que la hiperglucemia se desarrolla lentamente y en las fases tempranas a menudo no es lo suficientemente severa para que el paciente advierta ninguno de los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. La secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes y es insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción del peso y/o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero raramente retorna a la normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la inactividad física. Es más frecuente en mujeres con DMG previa y en individuos con hipertensión o dislipemia y su frecuencia varía en diferentes subgrupos raciales/étnicos. A menudo se asocia con una gran predisposición genética, más que la forma autoinmune de la diabetes tipo 1. Sin embargo, la genética de esta forma de diabetes es compleja y no está claramente definida.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
La DMG se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o reconocimiento inicial durante el embarazo. Esta definición se aplica independientemente de si se emplea insulina o modificación de la dieta para su tratamiento o de si la enfermedad persiste tras el parto. No excluye la posibilidad de que una intolerancia a la glucosa no reconocida sea anterior o haya debutado concomitantemente con el embarazo. La DMG complica alrededor del 4% de todos los embarazos en EEUU, resultando en unos 135.000 casos anuales. Su prevalencia puede variar entre el 1 y el 14% de todos los embarazos, dependiendo de la población estudiada. La DMG representa cerca del 90% de todos los embarazos complicados por la diabetes.
La alteración de la tolerancia a la glucosa ocurre normalmente durante el embarazo, en particular en el tercer trimestre.
Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y alteración de la glucosa en ayunas (AGA)
El Comité de Expertos ha reconocido un grupo intermedio de sujetos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado elevados para ser considerados normales. Este grupo es definido por los siguientes valores:
Niveles de glucosa plasmática en ayunas (GPA):
o GPA <>
o GPA 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/I) = AGA (alteración de la glucosa en ayunas o basal)
o GPA >= 126 mg/dl (7.0 mmol/I) = diagnóstico provisional de diabetes (el diagnóstico debe confirmarse tal como se describe más adelante)
Niveles de glucemia a las 2 horas del TSOG:
o 2 h post-TSOG <>
o 2 h post-TSOG 140-199 mg/dl (7,8 - 11,1 mmol/I) = ATG (alteración de la tolerancia a la glucosa)
o 2 h post-TSOG >= 200 mg/dl (11,1 mmol/I) = diagnóstico provisional de diabetes (el diagnóstico debe
confirmarse tal como se describe más adelante)
Los pacientes con AGA y/o ATG se dice que tienen "pre-diabetes", lo que indica un riesgo relativamente elevado para desarrollar diabetes. En ausencia de embarazo, la AGA y la ATG no son entidades clínicas por derecho propio sino factores de riesgo de futura diabetes, así como de enfermedad cardiovascular. Pueden contemplarse como estados intermedios de cualquier tipo de proceso patológico diabético. La AGA y la ATG se asocian con el síndrome metabólico, que incluye obesidad (en particular obesidad abdominal o visceral), dislipemia de tipo triglicéridos elevados y/o HDL bajo, e hipertensión. La terapia médica nutricional con el objetivo de producir una pérdida de peso del 5-10%, el ejercicio y ciertos agentes farmacológicos han demostrado de forma variable, ser capaces de prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes en individuos con ATG. El impacto potencial de tales intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular aun no ha sido examinado.
Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus
Los criterios para el diagnóstico de la diabetes se muestran en la Tabla 3. Son posibles tres formas de diagnóstico y cada una de ellas, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, deben ser confirmadas, en otro día distinto, por cualquier de los tres métodos comentados. El empleo de la hemoglobina glucosilada (HbA 1c) para el diagnóstico de diabetes no se recomienda en estos momentos. La TTOG no se recomienda como de uso clínico rutinario.
| Tabla 3. Criterios diagnósticos de la diabetes |
| 1. Síntomas clásicos de diabetes mellitus más una concentración de glucemia plasmática al azar >= 200 mg/dl (11,1 mmol/I). Al azar se define como cualquíer hora del día independientemente de la hora de la comida anterior. Los síntomas clásicos de la diabetes mellitus son: poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable. |
| Ó 2. GPA >= 126 mg/dl (7,0 mmol/I). En ayunas o basal se define como ninguna ingesta calórica en las últimas 8 horas. Ó |
| 3. Glucemia a las 2 horas tras la sobrecarga oral >= 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante el TSOG. La prueba debe realizarse tal como describe la OMS, mediante una sobrecarga que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua. |
En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, estos criterios deben ser confirmados por una nueva prueba en un día distinto. No se recomienda una tercera medición clínica rutinaria del TSOG.
Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Los criterios de una tolerancia anormal a la glucosa son los de Carpenter y Coustan, tal como se describen a continuación en la Tabla 4.
| Tabla 4. Criterios diagnósticos de la DMG | ||
|
| mg/dl | mmol/I |
| Sobrecarga oral de 100 g de glucosa | ||
| Basal (ayunas) | 95 | 5,3 |
| 1 h | 180 | 10,0 |
| 2 h | 155 | 8,6 |
| 3 h | 140 | 7,8 |
| Sobrecarga oral de 75 g de glucosa | ||
| Basal | 95 | 5,3 |
| 1 h | 180 | 10,0 |
| 2 h | 155 | 8,6 |
Para un diagnóstico positivo dos o más concentraciones en plasma venoso deben llegar o superar estos valores. La prueba debe realizarse la mañana siguiente a un ayuno nocturno de entre 8 y 14 horas y tras al menos 3 días de una dieta no restringida (>= 150 g de hidratos de carbono al día) y una actividad física no limitada, La mujer debe permanecer sentada y no puede fumar durante la prueba.
Las recomendaciones previas incluían la detección de DMG en todos los embarazos. Sin embargo, existen ciertos factores que colocan a la mujer en un riesgo bajo para el desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo y es probable que la detección en estas pacientes no sea coste-efectivo. Las mujeres embarazadas que cumplan TODOS estos criterios no necesitan someterse a la detección de DMG.
Este grupo de bajo riesgo está formado por las mujeres:
o <>
o peso normal.
o sin historia familiar de diabetes (familiares de primer grado).
o sin historia de alteración del metabolismo de la glucosa.
o sin historia de complicaciones obstétricas.
o no miembros de un grupo étnico/racial con prevalencia elevada de diabetes: hispano-americanos,
indios nativos americanos, asiático-americanos, africano-americanos, isleños del Pacífico.
La valoración del riesgo de DMG debe realizarse en la primera visita prenatal. Las mujeres con características clínicas consistentes con un riesgo elevado de DMG (obesidad marcada, antecedentes personales de DMG, glucosuria o unos poderosos antecedentes familiares de diabetes) deben ser sometidas a una prueba de glucosa lo antes posible. Si en la prueba de detección inicial no se encuentra DMG, deben ser estudiadas de nuevo entre la semana 24 y 28 de la gestación. Las mujeres con riesgo medio deben ser sometidas al análisis entre la semana 24 y la 28 de su embarazo.
Un nivel de glucemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl (7,0 mmol/I) o una glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl (11,1 mmol/I) alcanzan el umbral para el diagnóstico de diabetes. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico debe ser confirmado otro día distinto. La confirmación del diagnóstico impide la necesidad de la sobrecarga de glucosa. En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluación de la DMG en mujeres con características de riesgo medio o elevado debería seguir una de estas dos estrategias.
o Estrategia de un paso.
Realizar un TSOG diagnóstico sin una determinación previa de la glucemia sérica o plasmática. La estrategia de un paso puede ser coste-efectiva en las pacientes o las poblaciones de riesgo elevado (por ejemplo, algunos grupos de indios nativos norteamericanos).
o Estrategia de dos pasos.
Realizar una determinación inicial de la concentración de la glucosa sérica o plasmática 1 hora después de una sobrecarga oral de 50 g de glucosa y realizar un TSOG diagnóstico en el subgrupo de mujeres que hayan superado el valor umbral de glucosa en la sobrecarga inicial. Cuando se emplea la estrategia de dos pasos, el valor umbral de glucosa > 140 mg/dl (7,8 mmol/I) identifica aproximadamente al 80% de las mujeres con DMG y este porcentaje puede incrementarse hasta el 90% empleando un punto de corte de > 130 mg/dl (7,2 mmol/l).
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