HTA e ICTUS 1

Manejo inicial del paciente con ictus agudo
en la fase extrahospitalaria o sala de urgencias

En la tabla 1 se pueden observar las recomendaciones a seguir en la fase extrahospitalaria, en la que no se debe administrar tratamiento antihipertensivo, y se ha de remitir a un hospital de referencia con unidad de ictus.

TABLA 1
Manejo de la presión arterial antes del diagnóstico etiológico o en la fase extrahospitalaria

Atención a las constantes vitales y permeabilidad de la vía aérea

Determinación de la presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y glucemia

Traslado al de ictus

No administrar tratamiento antihipertensivo

En caso de imposibilidad de traslado, ver pauta de manejo hospitalario

Evaluación básica del ictus en la fase aguda

En primer lugar es necesario confirmar el diagnóstico de ictus; para ello es importante tener en cuenta los componentes básicos que deben constar en toda historia de ictus. Y en segundo lugar, descartar una serie de situaciones que pueden simular los síntomas o signos de un rictus^{7, 8}.
Los componentes básicos de la historia clínica en el ictus son los siguientes: comienzo de los síntomas, episodios recientes (ictus, infarto de miocardio, traumatismo, cirugía, hemorragia), comorbilidad asociada (HTA, diabetes mellitus), uso de fármacos (anticoagulantes, insulina, antihipertensivos).
Las situaciones que pueden simular un ictus y sus signos clínicos son las siguientes: trastorno conversivo, encefalopatía hipertensiva, hipoglucemia, migraña complicada y convulsiones.
En la tabla 2 se pueden ver los estudios diagnósticos inmediatos a llevar a cabo en la evaluación de los pacientes con sospecha de ictus agudo^{7, 8}.

TABLA 2
Estudios diagnósticos inmediatos: evaluación a realizar en todos los pacientes con sospecha de ictus isquémico

Tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral

Glucemia

Electrolitos séricos

Función renal

Electrocardiograma

Marcadores de isquemia miocárdica (opcional según el contexto clínico)

Hemograma completo, incluyendo plaquetas

Tiempo de protrombina/INR, TTP

Saturación de oxígeno

Manejo de la presión arterial en la fase aguda del ictus

En este documento se van a describir de forma muy somera las principales recomendaciones a seguir en el momento de llegar el paciente a la sala de urgencias y a continuación se centrará de forma más extensa en el manejo específico de la elevación de la PA durante la fase aguda del ictus. Para una mayor información sobre el manejo general de la fase aguda del ictus consultar las guías recientemente editadas sobre el tema^7-9.
Antes de entrar en el tema del manejo de la elevación de la PA hay que recordar:

• 1) Que es necesario mantener una adecuada oxigenación tisular mediante preservación de la vía aérea. Durante la fase aguda del ictus se debe monitorizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. La oxigenoterapia mediante gafas nasales (2-4 l/min) o mascarilla (35-50%) está indicada cuando exista una saturación de O₂ <95%9. En los pacientes sin hipoxemia no está indicada la oxigenoterapia.
• 2) Que la elevación de la temperatura en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pronóstico, con incremento de la morbilidad y mortalidad^10,11. El descenso de la elevación de la temperatura durante la fase aguda mejora el pronóstico de los pacientes con ictus (se puede hacer mediante fármacos antipiréticos o medidas físicas). Se recomienda mantener la temperatura por debajo de 37 ºC. Se debe iniciar tratamiento antipirético, vía oral o intravenosa si la situación lo requiere, cuando la temperatura axilar sea superior a 37,5 ºC e investigar y tratar las causas subyacentes de la misma^{8, 9}.
• 3) La isquemia cardíaca y las arritmias son complicaciones potenciales del ictus, por lo que es aconsejable monitorizar la función cardíaca durante las primeras 24 horas.
• 4) Los niveles elevados de glucemia en la fase aguda del ictus se asocian con una peor evolución^{10- 15}. Por ello es muy importante monitorizar la glucemia durante la fase aguda del ictus y corregir de forma eficaz los valores superiores a 140 mg/dl.

Tras el ingreso del paciente en el hospital y antes de establecer el diagnóstico etiológico del ictus (isquémico o hemorrágico) se deberían efectuar diversas mediciones de la PA (dos como mínimo y en intervalos de 5 a 15 minutos). Una excepción a esta regla sería la presencia de otras complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente. Hay que recordar que en la mayoría de los casos se producirá un descenso espontáneo de las cifras de PA. Tras el diagnóstico etiológico, la actitud a seguir dependerá de si se trata de un ictus isquémico o hemorrágico. En la tabla 3 se pueden ver las recomendaciones generales del manejo de la PA en la fase aguda del ictus.