El dolor de espalda constituye un problema sanitario y socio-económico de primera magnitud.
El 80% de los trabajadores se verán afectados de dolor de espalda en algún momento de su vida laboral y de estos el 20-30% presentarán varios episodios. El 20% de los trabajadores que presentan un episodio de dolor de espalda no causan baja laboral. El 75% causan baja laboral y su periodo de I.T. dura menos de 6 semanas. Del 5% restante en el 90-96% de los casos la baja laboral oscila entre 6-12 semanas y el 4-10% supera las 12 semanas, siendo éste, el colectivo que genera más del 70% de los gastos totales que ocasionan todos los casos de baja laboral por síndrome de espalda dolorosa.
Los factores laborales que pueden influir en la presentación del dolor lumbosacro son el levantamiento de cargas pesadas, trabajos que exigen posturas mantenidas, especialmente en inclinación hacía delante, maniobras repetidas de inclinación hacia los lados y hacía delante, vibraciones, incluyéndose en este último caso los camioneros, taxistas, granjeros, etc.
En nuestro marco legal vigente, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales regula en su Artículo 22 la vigilancia de la salud, que se caracteriza por su especificidad, lo que implica que esta se realizará en función del o de los riesgos a los que está sometido el trabajador en el lugar de trabajo; de este modo, los R.D. 487/1997 y 488/1997 sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas y trabajos con equipos que incluyen pantallas de visualización de datos respectivamente inciden en la necesidad de efectuar una vigilancia específica de los trastornos musculoesqueléticos y las alteraciones de columna por sobrecarga.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE COLUMNA DORSO-LUMBAR
Estática
La constitución morfológica-estática normal de la columna vertebral requiere la menor fuerza muscular. Cualquier desviación de las curvaturas fisiológicas implica una mayor carga muscular. Si se produce un fallo en la musculatura simultáneamente empeora la forma de la espalda y comienza un círculo vicioso. Los trastornos morfológicos y funcionales actúan recíprocamente. La postura natural del hombre erguido en la vida cotidiana es la de una pierna de apoyo y una pierna en movimiento que alternan a intervalos cortos manteniéndose de esta forma el cansancio dentro de límites fisiológicos.
Para el examen de la espalda se requiere una posición de carga simétrica de ambas piernas, extendidas en la rodilla; en esta posición se puede diferenciar, acorde con la actividad muscular:
Ø Una postura habitual con bajo tono en reposo; cifosis torácica media y lordosis lumbar.
Ø Una postura de reposo con musculatura distendida; cifosis torácica y lordosis lumbar aumentadas.
Ø Una postura erguida con columna vertebral extendida activamente y poca oscilación de la pelvis hacia delante por tensión de la musculatura del tronco.
Según indica Stagnara [10] es aconsejable practicar la exploración de la columna vertebral mediante tablillas de compensación colocadas bajo uno de los talones, lo que permite la horizontalización de la pelvis; esta simetría se valorará por delante por las espinas ilíacas anterosuperiores y posteriormente mediante las crestas ilíacas, fácilmente accesibles lateralmente; las diferencies entre ambas determinaciones (plano anterior y posterior) son infrecuentes pero pueden ser explicadas por una rotación-torsión de la pelvis.
Mediante utilización de una plomada que se colocará en la apófisis C7 (el saliente más significativo descendiendo por la región cervical), se mide la verticalidad de la columna; la plomada pasa normalmente frente o sobre el pliegue glúteo. Suele realizarse con el individuo ligeramente inclinado hacia delante. Mediante el test de las flechas laterales se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. (Fig. 1).
Las alteraciones en el eje sagital se determinan mediante el test de las flechas sagitales (Fig.2); se aproxima la plomada a las apófisis espinosas hasta colocarla tangente a una de ellas, que servirá de referencia (p.e. D9=0). A partir de esta referencia se miden las flechas de las curvas mediante regla graduada, lo que permitirá obtener la excavación de la lordosis o la proyección de la cifosis.
La medición de las distancias hasta la apófisis de C7 ( valor cervical), la máxima convexidad de la columna dorsal (valor dorsal), la máxima incurvación de la columna lumbar (valor lumbar) y el inicio del pliegue interglúteo (valor sacro), permite el cálculo del Indice cifótico y el Indice lordótico. La suma de todos los valores divididos entre dos permite calcular el índice cifótico; se consideran normales valores comprendidos entre 30-55. Por debajo de 30 se considera un dorso plano y por encima de 55 cifosis.
El índice lordótico se calcula restándole al valor lumbar la mitad del sacro. Se consideran normales los valores comprendidos entre 20-40. La disminución de la lordosis lumbar se ha considerado un consistente predictor en la aparición del dolor lumbar [11].
Habitualmente, la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrás del pliegue glúteo traduce una proyección global posterior del tronco; cuando las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda se trata de una proyección global anterior.
Para un mismo individuo, explorado varias veces y en intervalos superiores a un año, estas mediciones son notablemente constantes si no ha ocurrido un factor concurrente de modificación.
Mediante el test de flexión anterior o test de Adams se puede valorar si una escoliosis está estructurada o es simplemente postural; se solicita al paciente la realización de una flexión anterior de forma progresiva, sin doblar las rodillas. La desaparición de la escoliosis indica que esta es postural. Por el contrario, si se encuentra estructurada podrá observarse la presencia de asimetría del tórax y del área lumbar (Fig.3).
Estudio de la movilidad
Como para el estudio de la estática, deberá tenerse en cuenta que la pelvis se encuentre horizontal en el plano frontal.
La inclinación anterior se mide mediante la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo (FBA) (Fig.4).
Debe tenerse en cuenta que en este movimiento de inclinación hacía adelante también participa la flexión de las caderas (H). Aún en casos de una rigidez dorso-lumbar completa la FBA puede ser de 0 cm. si las articulaciones de la cadera se mueven libremente. Cuando se sospecha un deficiente trabajo conjunto está indicado el control de todo el movimiento de flexión hacía adelante con el explorado sentado en una camilla; con las rodillas extendidas las manos deben quedar más o menos a la altura de los pies.
Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna dorsal se utiliza el signo de Ott (Fig.5).
Se procede a marcar a nivel de la espinosa C7 y se realiza una segunda marca a 30 cm. en sentido caudal (a). Se solicita del paciente una inclinación anterior y una reclinación máxima, lo que permite aumentar en 2-4 cm. esta distancia y disminuirla en 1-2 cm. respectivamente.
El resultado puede protocolizarse de la siguiente manera: Ott = 30/32/29 cm.
Para valorar el desarrollo de las apófisis espinosas de la columna lumbar se utiliza el test de Schober (Fig.6).
Se procede a marcar a nivel de la apófisis espinosa S1 y se realiza una segunda marca a 10 cm. en sentido craneal. Estas marcas aumentan aproximadamente 5 cm. al realizar la inclinación anterior y se reducen en 2-3 cm. al reclinarse.
El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm.
La inclinación lateral de la columna se medirá en grados de ángulo (V.N.: 30-40º; Fig.7). En algunos casos esta medición es mejor cuando se solicita al paciente desplazar la mano en sentido distal sobre el muslo homolateral sin mover el tronco. En este caso puede medirse la distancia entre la punta de los dedos y la articulación de la rodilla. La reducción de este parámetro se ha mostrado como un factor pronóstico en la aparición de dolor dorso-lumbar [11].
El movimiento de rotación se valorará midiendo en grados de ángulo el cruce de la cintura escapular con la cintura pélvica (V.N.: 30º; Fig.8), que deberá permanecer fija. Por este motivo es preferible realizar la exploración con el paciente sentado.
Test de función de Kieler
La prueba funcional de Kieler sirve para objetivar la capacidad de trabajo de la musculatura del tronco en personas adultas. La prueba consiste en dos estadios, cada uno de ellos con una parte dinámica y una estática. En el primero de ellos, que evalúa la fuerza y resistencia de la musculatura abdominal, se solicita al paciente que se incorpore sin impulso. Posteriormente debe volver a la posición de semisentado y mantener un ángulo aproximado de 45º con el plano de la camilla; esta posición estática debe mantenerse por espacio aproximado de 30 segundos. (Fig.9 a-c).
En el segundo estadio se valora la capacidad de trabajo de la musculatura de extensión de la espalda. Se solicita al paciente que cuelgue de la camilla exploratoria a nivel del ombligo, en posición de decúbito prono; se solicita la incorporación del tronco lentamente y mantener esta posición por espacio de 30 segundos (Fig 10 a-c).
Se considera la existencia de una debilidad del tronco cuando uno de los ejercicios de la parte dinámica no se cumple o, cuando el paciente no puede sostener la posición estática por lo menos 20 segundos. En función de le edad del examinado, un tiempo entre 20 y 30 segundos permite sospechar una insuficiencia de la musculatura del tronco.
Exploración neurológica de extremidades inferiores
El estudio del paciente debe concluir con la exploración neurológica de extremidades inferiores. Se valorará la presencia de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquileo (Figs.11 y 12).
La alteración del reflejo rotuliano traduce una lesión de la raíz L4 y puede acompañarse de debilidad a la dorsiflexión del pie por afectación del tibial anterior; la alteración del reflejo aquileo traduce una lesión de la raíz S1 y puede acompañarse de afectación de los soleos, dificultando la deambulación de puntillas.
Las maniobras de Lasegue y Bragard (Fig. 13 y 14) permiten valorar la afectación radicular. El test de Lasegue se realiza elevando la pierna en extensión con el paciente en decúbito supino; se considera positiva si provoca la aparición de dolor intenso en la región lumbar. El test de Bragard consiste en realizar una dorsiflexión del pie por debajo del punto en que se consideraba positivo el test de Lasegue. En estas condiciones debería reproducirse el dolor a nivel lumbar, o que confirmaría la positividad del test; si el dolor no se reproduce la alteración no debe considerarse de origen neural y deberá investigarse su origen en la columna lumbar.
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