Usos clínicos del acido fólico

La deficiencia de ácido fólico se manifiesta con diarreas, pérdida del apetito, pérdida de peso. Signos adicionales son debilidad, lengua dolorida, dolor de cabeza, taquicardia, irritabilidad y desórdenes de conducta. Las mujeres con deficiencia de folato que están embarazadas, en su mayoría tienen niños de bajo peso al nacer, prematuros y con defectos del tubo neural. En adultos, la anemia (macrocítica, megaloblástica) es un signo avanzado de deficiencia de folato. En niños, la deficiencia de folato puede retardar el crecimiento.

Embarazo

El ácido fólico es importante en las mujeres embarazadas (edad fértil).
La ingesta adecuada de folato durante el periodo preconcepcional, el tiempo justo antes y después de la concepción, ayuda a proteger al bebé contra un número de malformaciones congénitas incluyendo defectos del tubo neural.⁶
Los defectos del tubo neural resultan en una malformación de la espina (espina bífida), cráneo y cerebro (anencefalia). El riesgo de los defectos del tubo neural es significativamente reducido cuando el suplemento de ácido fólico es utilizado como consumo adicional a una dieta saludable antes y durante el primer mes seguido de la concepción.^{7 8} La ingestión de 400 µg diarios de ácido fólico sintético de alimentos fortificados o suplementos ha sido sugerida para evitar estos defectos. La recomendación diaria o requerimientos diarios adecuados del folato en mujeres embarazadas es de 600 – 800 microgramos, casi el doble recomendado que para mujeres no embarazadas.⁹
Aunque no se conoce un nivel tóxico para el ácido fólico, sí que hay estudios que asocian el exceso de ácido fólico en el último trimestre del embarazo con que el niño por nacer desarrolle asma. Por ello la recomendación es tomar un suplemento alto en ácido fólico antes de quedar embarazada y en el primer trimestre, que es cuando su carencia sería más grave, sustituyéndolo en el segundo y tercer trimestre por un suplemento más moderado.¹⁰

Suplementos de ácido fólico y deficiencia enmascarada de vitamina B12

Es bien conocida la interacción entre vitamina B12 y ácido fólico.¹¹ El suplemento de ácido fólico puede corregir la anemia asociada a deficiencia de vitamina B12. Desafortunadamente, al ácido fólico no corrige los cambios en el sistema nervioso causados por la deficiencia de vitamina B12. Un daño nervioso permanente podría ocurrir teóricamente si la deficiencia de vitamina B12 no es tratada. Por ende, los suplementos de ácido fólico no pueden exceder los 1000 microgramos por día, ya que enmascara los síntomas de la deficiencia de vitamina B12.

Riesgos para la salud por exceso de ácido fólico

El riesgo de toxicidad por ácido fólico es bastante bajo.¹² El Instituto de medicina ha establecido una ingesta máxima tolerable de 1 mg para adultos (hombres y mujeres) y un máximo de 800 µg para mujeres embarazadas y lactantes menores de 18 meses de edad. Los suplementos de ácido fólico no deberían exceder el máximo tolerable para prevenir la deficiencia enmascarada de vitamina B12.¹³ Las investigaciones sugieren que niveles altos de ácido fólico pueden interferir con algunos tratamientos contra la malaria.¹⁴

Enfermedad Cardíaca

Las concentraciones adecuadas de folato, vitamina B12 o vitamina B6 pueden disminuir los niveles en la circulación de homocisteína, un aminoácido normalmente encontrado en la sangre. Existe evidencia de que un elevado nivel de homocisteína en sangre es un factor independiente de riesgo para enfermedad cardiovascular e infarto.¹⁷ La evidencia sugiere que los altos niveles de homocisteína pueden dañar las arterias coronarias o facilitar que las plaquetas se agrupen y formen un coágulo.¹⁸ Sin embargo, no existe evidencia actualmente disponible que sugiera que los niveles de homocisteína reducidos por el consumo de vitaminas pueda reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.
Desde el 2006, los estudios han demostrado que la suplementación con ácido fólico para reducir los niveles de homocisteína, no resulta en beneficios clínicos. Uno de estos estudios sugiere que el ácido fólico en combinación con vitamina B12 pueden incrementar el riesgo cardiovascular.

Infarto Cardíaco

El ácido fólico parece reducir el riesgo de infarto. Las revisiones indican que solo en algunos individuos el riesgo de infarto parece reducirse, pero no se ha establecido una recomendación definida con respecto a la suplementación más allá del diario recomendado actual, para prevenir un infarto.¹⁹

Cáncer

La asociación entre el folato y el cáncer parece ser compleja.²⁰ Se ha sugerido que el folato puede ayudar a prevenir el cáncer, por su participación en la síntesis, reparación y funcionamiento del ADN, nuestro mapa genético, y una deficiencia de folato puede resultar en daño al ADN que puede conducir al cáncer.²¹ Inversamente, se ha sugerido que el exceso de folato puede promover la iniciación del tumor.²² Aunque dietas altas en folato están asociadas con disminución del cáncer colo-rectal, la asociación es más fuerte para el folato contenido en los alimentos que el proveniente de los suplementos.²³ y un ensayo clínico realizado al azar en el 2007, encontró que los suplementos con folato no reducen el riesgo de adenomas colorectales.²⁴ Un estudio prospectivo en 2006 de 81.922 suecos adultos encontró que dietas altas en folato proveniente de los alimentos fue asociada con un riesgo reducido de cáncer pancreático.²³ La mayoría de estudios epidemiológicos sugieren que dietas altas en ácido fólico son asociadas con disminución del cáncer de seno, pero los resultados no son uniformemente consistentes: un ensayo grande de investigación del cáncer reportó un potente efecto dañino de la ingesta alta de folato sobre el riesgo de cáncer de seno, sugiriendo que la suplementación rutinaria de folato no debería ser usada como preventivo del cáncer de seno,²⁵ pero el estudio sueco del 2007 encontró que una ingesta alta de folato fue asociada con una disminución de la incidencia del cáncer de seno posmenopáusico.²⁶

Antifolatos

El folato es importante para que las células y tejidos se dividan rápidamente.² Las células cancerigenas se dividen rápidamente, y las drogas que interfieren con el metabolismo del folato son usadas para el tratamiento del cáncer. EL antifolato metrotexato es una droga frecuentemente usada para tratar el cáncer debido a que inhibe la producción de la forma activa, tetrahidrofolato. Desafortunadamente, el metrotexato puede ser tóxico^{27 28 29} produciendo efectos secundarios como inflamación del tracto digestivo, que dificulta la alimentación normal. El ácido folínico es una forma del folato que puede ayudar a rescatar o revertir el efecto tóxico del metrotexato.³⁰ No es lo mismo que el ácido fólico. Los suplementos del ácido fólico tienen establecidos pequeños roles en la quimioterapia del cáncer.^{31 32} Han habido casos de efectos adversos severos por sustitución accidental de ácido fólico por ácido folinico en pacientes que reciben metrotexato como quimioterapia del cáncer. Dosis bajas de metrotexato son usadas para tratar una amplia variedad de enfermedades no cancerosas como la artritis reumatoide, lupus, soriasis, asma, sarcoidosis, cirrosis biliar primaria y enfermedad inflamatoria intestinal.³³ Bajas dosis de metrotexato pueden depletar las reservas de folato y causar efectos secundarios que son similares a la deficiencia de folato. Las dietas altas en ácido fólico como una suplementación pueden ayudar a disminuir los efectos secundarios del metrotexato, sin disminuir su efectividad.^{34 35} Cualquier persona que ingiera dosis bajas de metrotexato por problemas de salud, debe consultar con su médico acerca de la necesidad de suplementar con ácido fólico.

Depresión

Algunas evidencias relacionan bajos niveles de folato con depresión.³⁶ Existen algunas evidencias de ensayos controlados que sugieren que usar ácido fólico en adición a medicamentos antidepresivos puede tener beneficios.³⁷

Memoria y agilidad mental

En un estudio realizado durante tres años en 818 personas mayores de 50 años, sobre memoria a corto plazo, agilidad mental y fluidez verbal; se encontró mejoría en todas aquellas personas que ingirieron 800 µg de ácido fólico diario que aquellos que tomaron solo placebo. El estudio fue reportado en The Lancet el 19 de enero del 2007.³⁸

Fertilidad

El folato es necesario para la fertilidad tanto en hombres como mujeres. En los hombres, contribuye a la espermatogénesis. En las mujeres, por otra parte contribuye a la maduración del ovocito, implantación, en adición a los efectos generales del ácido fólico sobre el embarazo. Por ende, es necesario recibir suficientes cantidades a través de la dieta para evitar la infertilidad.³⁸

Suplementos de yodo en embarazadas sanas

Enrique Gavilán Moral/Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria./Á.S.de Plasencia. Extremadura.

 

Diversos organismos transnacionales consideran que durante el embarazo es imprescindible la yodoprofilaxis a través de los alimentos ricos en ese elemento (pescados, verduras brasicáceas) y de la sal yodada. Actualmente, se está extendiendo la recomendación en todas las gestantes del uso sistemático de diversos preparados farmacológicos de yoduro potásico asociados o no a otros oligoelementos y vitaminas.

Conclusiones e implicaciones prácticas

La suplementación con yodo en el embarazo demuestra tener un efecto positivo en la prevención de cretinismo e incluso en la mortalidad, así como en la mejora del desarrollo cognitivo de niños que viven en zonas geográficas con déficit grave de yodo. Aunque estos estudios no están exentos de importantes sesgos, la relevancia del tema de estudio, así como el importante problema del déficit de yodo en la dieta en estos países, hacen recomendable la suplementación con yoduro potásico a las embarazadas, sin olvidar la actuación sobre otros determinantes de la salud.

Sin embargo, en áreas con déficits leves o moderados, la yodoprofilaxis de problemas tiroideos con traducción clínica no parece demostrada. Solo dos estudios evalúan trastornos tiroideos clínicos^8,10, y no han podido evidenciar que la suplementación con preparados farmacológicos de yoduro potásico sea mejor que placebo o que no dar suplementos. Otros dos estudios valoran el efecto sobre el desarrollo psicomotor y cognitivo, con unos resultados positivos en algunos parámetros estudiados, pero no constituyen datos concluyentes al tratarse de estudios de calidad baja^11,12. Todos los ensayos clínicos localizados valoran datos bioquímicos de función tiroidea; en los pocos estudios donde hay mejoría estadísticamente significativa en dichos parámetros, los resultados no suelen traspasar los rangos de normalidad. Y aunque muchas de estas variables podrían considerarse subrogadas al desarrollo psicomotor del niño, este vínculo no ha podido demostrarse aún al no disponer de ensayos clínicos aleatorizados, controlados y debidamente cegados que midan estos efectos a medio o largo plazo.

Por tanto, en lugares con déficits leves-moderados de yodo, como es el caso de España, no se ha demostrado que la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática en mujeres sanas tenga efectos clínicos beneficiosos sobre la madre o el neonato.

"No hay consenso en el tratamiento del hipertiroidismo subclínico.

• Pacientes con nivel de TSH entre 0.1 a 0.25 mIU, no tratados con tiroxina: La medición debería ser repetida para su confirmación. Se recomienda medir T4L y la fracción libre o total de T3. En pacientes con fibrilación auricular, enfermedad cardíaca u otras condiciones médicas serias, la repetición debe realizarse a las dos semanas. Cuando estos factores están ausentes, la repetición de las pruebas se puede realizar a los 3 meses.
• Niveles de TSH inferiores a 0.1 mIU/l: repetir ,con T4L y T3 a las 4 semanas. Repetirlo en un espacio más corto si hay enfermedad cardíaca, fibrilación auricular , arritmia o cuando la situación del paciente lo requiere.
• Hipertiroidismo subclínico endógeno( (TSH < 0.45 mIU/l): recomienda evaluación posterior para establecer la etiología. Un estudio de captación de Yodo radioactivo permite distinguir entre una tiroiditis y un hipertiroidismo debido a una enfermedad de Grave´s o a un bocio nodular.
• En un hipertiroidismo subclínico exógeno con TSH de 0.1 a 0.45 mIU/l : debe ser evaluada la indicación terapéutica de hormona tiroidea. Cuando la tiroxina está indicada para el hipotiroidismo en ausencia de nódulos tiroideos y/o cáncer de tiroides, el panel recomienda disminuir la dosis de tiroxina .
• Hipertiroidismo endógeno con cifras TSH entre 0.1 a 0.45 mIU/L: No se recomienda el tratamiento de rutina en estos pacientes. El panel encontró una insuficiente evidencia para establecer una asociación clara entre este grado de hipertiroidismo y resultados adversos clínicos, incluyendo fibrilación auricular. Sin embargo, dada la posible asociación con un incremento de la mortalidad cardíaca, los clínicos deben considerar el tratamiento en pacientes ancianos, a pesar de la ausencia de datos derivados de ensayos clínicos.
• Hipertiroidismo subclínico endógeno (TSH < 0.1 miU/L) El hipertiroidismo subclinico debido a una tiroiditis destructiva (incluyendo tiroiditis postparto o tras una tiroiditis subaguda viral) se resuelve espontáneamente. El tratamiento, aparte de terapia sintomática (por ej. Beta bloqueantes), no es necesitado habitualmente. Se recomienda tratamiento cuando la causa es una enfermedad de Grave´s o una enfermedad nodular tiroidea. Específicamente debe ser considerado el tratamiento en pacientes mayores de 60 años o en aquellos con un riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular, osteopenia o osteoporosis o en aquellos con síntomas sugestivos de hipertiroidismo. Los pacientes más jovenes con hipertiroidismo subclínico y cifras de TSH de forma persitente (durante meses) por debajo de 0.1 mUI/l, se les debe ofrecer tratamiento o seguimiento, dependiendo de consideraciones individuales.

¿Hay nuevas evidencias,2011, sobre el tratamiento del paciente con hipertiroidismo subclínico? ¿Cuándo debemos comenzar el tratamiento? ¿Con qué fármacos? ¿A qué dosis? 

• Cuando el nivel de TSH sea inferior a 0,4 mU/L,  se debe solicitar una medición de T4 y  de T3 libre.
• Si el nivel de TSH es inferior a 0,4 mU/L y la persona no está en tratamiento con tiroxina, ni con un tratamiento que pueda suprimir la TSH (glucocorticoides, octeótrido, citokinas, agentes dopaminérgicos):
  
  • Se debe descartar la presencia de hipertiroidismo mediante la medición de TSH, T4 y T3 libre cada 1 a 2 meses, para excluir la progresión a hipertirodismo abierto.
  • Si la TSH permanece baja con niveles normales de  T4 y T3 libre, se debe continuar con medición de estos  niveles con una frecuencia variable según criterio clínico: cada 3–6 meses si la persona está bien; y con mayor frecuencia si es una persona anciana ó con enfermedad cardiovascular.
• El paciente con un hipertiroidismo subclínico no tratado, debe ser seguido a largo término con medición de la función tiroidea cada 6 ó 12 meses. En todos los casos es preciso evaluar la etiología posible, como enfermedad no tiroidea, los fármacos (litio, amiodarona) y agentes diagnósticos (radiocontrastes).
• Se debe remitir el paciente  al especialista de Endocrino si hay presencia de bocio, o si el hipertiroidismo subclínico persiste tras una o dos mediciones. 
• En embarazo, o en postparto, ofrece pautas específicas de seguimiento y de tratamiento.

• Confirma que  los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden presentar mayores tasas de fibrilación auricular y de osteoporosis y que debe ser evitado, reduciendo las dosis de hormonas tiroideas, cuando el tratamiento hormonal sea la causa del mismo.
• Hay pocos datos para establecer recomendaciones de tratamiento en los pacientes diagnosticados de un hipertiroidismo subclínico endógeno; sin que existan estudios a largo plazo y con variables de resultados importantes. Es preciso contar, en el futuro, con ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo.
• En ausencia de esta información, sugieren tratar en función de los niveles de TSH y de los niveles de riesgo para enfermedad cardiovascular y/o osteoporosis:
  
  • En pacientes con riesgo elevado de complicaciones (mayores de 65 años y riesgo para arritmias y/o mujeres postmenopaúsicas):
    • Si el nivel de TSH es <0,1 mU/mL, tratar la causa del hipertiroidismo subclínico.
    • Si el nivel de TSH está entre 0,1 a  0,5 sugieren tratamiento si hay una enfermedad cardiovasclar diagnosticada, o una densidad mineral ósea baja.También consideran valorar el tratamiento en los casos que el estudio de medicina nuclear muestre uno o más focos de alta captación.
    • Si la densidad ósea es normal y no hay signos focales de actividad, recomiendan observación, con medición de los niveles de TSH, T3 y T4 cada 6 meses.
  • En pacientes con bajo riesgo de complicaciones ( jóvenes, mujeres premenopaúsicas):
    • Si la TSH es  <0,1 mU/mL, tratar la causa subyacente al hipertiroidismo subclínico si hay síntomas sugestivos de hipertiroidismo o el estudio de medicina nuclear muestra hipercaptación focal.
    • Si la  TSH está entre  0,1 a 0,5 mU/mL, solo observación.
• Las opciones y pautas de tratamiento para el hipertioridismo subclínico son las mismas que para el hipertiroidismo clínico y depende de la causa etiológica. Los bloqueantes beta son útiles si se presentan signos de  actividad adrenérgica (palpitaciones, temblor). La mayoría de pacientes con tiroiditis no requiere tratamiento, ya que la disfunción tiroidea suele ser transitoria. 

Paciente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina (Eutirox), ¿Se debe retirar la medicación si presenta TSH suprimida y T4 normal?. 

Los sumarios de evidencia(1-3) y las guías de práctica clínica(7-10) revisadas indican que, en el caso de un paciente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina(T4)  que presenta una TSH suprimida y T4 normal, se debe reducir la dosis de levotiroxina y monitorizar de nuevo en 6-8 semanas. La variación de la dosis de levotiroxina durante el seguimiento del paciente hipotiroideo estará en función de la edad, de la clínica que presente, de si es una paciente embarazada, y si hay antecedentes de enfermedades cardíacas. Habitualmente se recomienda reducir la dosis,cada vez, en 25 microgramos de T4.

 

¿Es mayor la presencia de factores de riesgo cardiovascular en población inmigrante ?

• Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud(ENS), no se encontraron diferencias entre población inmigrante y autóctona en los porcentajes que declararon tensión arterial alta, diabetes, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiacas, u obesidad. La única diferencia hallada fue en el porcentaje que declaró tener hipercolesterolemia, que en ambos casos fue mayor en el grupo de autóctonos.
• Según lo declarado en la ENS, es mayor la proporción de inmigrantes que realizan actividad física durante su tiempo libre. El consumo de alcohol fue menos frecuente entre los inmigrantes incluidos , pero similar entre los reclusos inmigrantes y autóctonos.
• La población inmigrante evidencia un porcentaje menor de estilos de vida no saludables como inactividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol.
• No se han encontrado diferencias  respecto al control de la hipertensión arterial.

Berra S, Elorza-Ricart JM. Salud y uso de los servicios sanitarios en población inmigrante y autóctona de España. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.2009. [Texto Completo] [Consulta: 29/07/2011]