ENLACES DE INTERÉS

http://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Fibromialgia.htm
Enlace al documento del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad
http://cuidatecv.es/vida-saludable/actividad-fisica/
http://www.espondilitis.eu/Fibromialgia.html 
Página del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
http://www.escueladepacientes.es/ui/aula.aspx?stk=Aulas/Fibromialgia
Consejería de Igualdad, Junta de Andalucía
www.kronet.net
Red vasca de pacientes
http://www.escueladesaludycuidados.com/
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM)
www.forumclinic.org
Foros moderados por profesionales
http://www.ser.es/pacientes/enfermedades_reumaticas/fibromialgia.php
De la Sociedad Española de Reumatología (SER).
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/fibromyalgia.html#cat33
http://www.niams.nih.gov/Portal_En_Espanol/Informacion_de_Salud/Fibromialgia
/default.asp
www.patientopinion.org.uk
Del National Health Service (NHS), Gran Bretaña. En inglés.
http://www.arthritis.org/espanol/
http://www.arthritis.org/conditions-treatments/disease-center/fibromyalgia-fms/
De la Arthritis Foundation, parte en castellano.
http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions
/La_Fibromialgia/ 
De la American College of Rheumatology.
- http://www.uptodate.com/contents/search?search=fibromialgia&sp=0&searchType=0
&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=

No sólo hay que vigilar el K+ cuando usamos diuréticos de asa

Lesiones del ángulo cardiofrénico.

Signo del corazón de manzana. Apple core sign.

Terapia anticoagulante periablación

Terapia anticoagulante periablación

Hay consenso en que los ACO son utiles en la prevencion de complicaciones tromboembolicas en los procedimientos de ablacion¹⁸⁰. Esto se aplica tanto a los pacientes que tienen indicacion para el tratamiento con ACO de larga duracion como a los pacientes sin factores de riesgo de ACV, lo que resalta que, de algun modo, la ablacion aumenta el riesgo de ACV en el momento del procedimiento.

Desde las Guias sobre la FA de 2010, ha habido varios informes que indican que la ablacion de la FA por cateter puede realizarse con menos complicaciones si se continua el tratamiento con ACO (por lo general AVK con INR 2-3)^{181, 182, 183, 184}, entre ellos un informe sobre el resultado del taponamiento cardiaco inducido por la ablacion en pacientes con y sin anticoagulacion continua durante el procedimiento¹⁸⁵. Estos informes concluyen que el tratamiento continuo con ACO es seguro durante los procedimientos de ablacion, en linea con las recomendaciones previas sobre procedimientos de revascularizacion coronaria^{95, 96, 97, 98}. La continuacion del tratamiento con ACO tambien se recomienda en la reciente declaracion de consenso de la HRS/EHRA/APHRS sobre la ablacion de la FA, como alternativa a un tratamiento puente con heparina, para pacientes tratados mediante anticoagulacion con AVK antes de la ablacion por cateter¹⁸⁶. La experiencia con los NACO es escasa. Los informes iniciales, pese a utilizar protocolos no estandarizados para el uso de NACO periablacion, senalan que el riesgo de ACV puede aumentar ligeramente, lo que va en contra del sentido comun a la luz de los efectos de los NACO para la prevencion de ACV en la FA en general⁹⁵. Mientras se desconoce el riesgo relativo exacto de anticoagular ininterrumpidamente con NACO periablacion, se conoce el riesgo de eventos hemorragicos al cambiar de anticoagulantes o administrarlos como terapia puente^52, 186. Para los pacientes a los que se retira los ACO antes del procedimiento de ablacion, parece ser razonable iniciar la anticoagulacion con NACO poco despues del procedimiento de ablacion. Este abordaje tambien debe evitar cualquier puente con heparina.

Por lo tanto, para los pacientes anticoagulados con AVK, actualmente recomendamos la ablacion de la FA por cateter con anticoagulacion continua. El tratamiento anticoagulante debe mantenerse en la parte baja del intervalo terapeutico (como INR 2-2,5) durante la ablacion. Tal regimen puede ayudar a reducir los ACV perioperatorios e incluso los infartos cerebrales silentes. Como ya se hizo en las guias de 2010¹, se recomienda continuar a largo plazo con los ACO tras la ablacion en todos los pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, independientemente del exito aparente de la intervencion.

La seguridad es lo primero

Hay muchas tecnologias en evolucion que pueden ayudar a reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias durante la ablacion de la FA^174, 187. Como ya se ha mencionado, mejorar la seguridad de la ablacion por cateter debe ser un objetivo primario en el ulterior desarrollo de este tratamiento¹⁷⁸. No obstante, las consideraciones fisiopatologicas indican que el tratamiento de control del ritmo puede realizarse mejor justo despues del diagnostico inicial, puesto que ese periodo puede ofrecer una ≪ventana de oportunidad≫ para el tratamiento eficaz del control del ritmo^{178, 187, 188}. Este concepto claramente requiere de pruebas en ensayos controlados.

Recomendaciones para la ablación auricular izquierda

Recomendaciones	Clasea	Nivelb	Ref c
La ablacion por cateter de la FA paroxistica sintomatica de pacientes con recurrencias sintomaticas de la FA en tratamiento farmacologico antiarritmico (amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol) que preferirian un tratamiento de control del ritmo cardiaco mas intenso esta recomendada si la realiza un electrofisiologo con la formacion adecuada y en un centro con experiencia	I	A	192,193
La ablacion por cateter de la FA deberia tratar el aislamiento de las venas pulmonares	IIa	A	170,172,192,194
Se debe considerar la ablacion de la FA por cateter como tratamiento de primera linea para determinados pacientes con FA paroxistica sintomatica y alternativo al tratamiento con farmacos antiarritmicos, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, los beneficios y los riesgos	IIa	B	156–158
Cuando se programe ablacion de la FA por cateter, se debe considerar mantener la anticoagulacion oral con un AVK durante el procedimiento, manteniendo un INR proximo a 2,0	IIa	B	170,181–184
Cuando la FA recurra en las primeras 6 semanas tras la ablacion por cateter, se debe considerar monitorizacion del ritmo cardiaco	IIa	B	195

FA: fibrilacion auricular; INR: cociente internacional normalizado.

a Clase de recomendacion.
b Nivel de evidencia.
c Referencias.

Nuevas consideraciones para la ablación de la fibrilación auricular por catéter

En las guias de la ESC de 2010, la ablacion de la FA paroxistica sintomatica por cateter tras el fracaso del tratamiento con antiarritmicos se clasifico como de clase IIa con nivel de recomendacion A. Considerando los resultados de los estudios aleatorizados sobre la ablacion de la FA por cateter frente a tratamiento con antiarritmicos y la reciente publicacion de ensayos aleatorizados y no aleatorizados^{156, 158, 189, 190}, es razonable elevar la categoria de esta recomendacion a clase I, siempre que operadores especializados realicen la ablacion. Esto esta en linea con la actualizacion detallada de 2011 de la ACCF/AHA y HRS y la declaracion de consenso de expertos de 2012 sobre la ablacion por cateter y quirurgica redactada conjuntamente con la EHRA^6, 186. Para los pacientes con FA paroxistica muy sintomatica y bajo perfil de riesgo para ello, se deberia considerar de entrada la ablacion por cateter^{156, 190,191}.

Estas recomendaciones estan circunscritas a: a) investigadores/centros muy especializados; b)seleccion adecuada de los pacientes; c) evaluacion detallada de las alternativas de tratamiento, y d) las preferencias del paciente. Para los pacientes con FA persistente y refractaria a los farmacos y FA persistente y constante, no hay cambios en las recomendaciones. Actualmente no hay pruebas para recomendar la ablacion de la FA por cateter en pacientes asintomaticos.

Puntos clave

• • La ablacion por cateter esta recomendada como alternativa al tratamiento con antiarritmicos para pacientes con FA paroxistica recurrente y sintomatica en tratamiento con antiarritmicos, siempre que lleve a cabo el procedimiento un operador especializado.
• • Se puede considerar la continuacion del tratamiento oral con AVK durante el procedimiento de ablacion, pero faltan datos solidos sobre los NACO.
• • Para pacientes seleccionados con FA paroxistica y sin cardiopatia estructural, es razonable la ablacion auricular izquierda como tratamiento de primera linea.
  Nuevas pruebas de la ablación por catéter
  Desde la publicacion de las Guias de la ESC sobre FA en 2010, se han publicado varios conjuntos de datos. El ensayo aleatorizado MANTRA-PAF¹⁵⁶ comparo en 294 pacientes la ablacion de la FA por cateter con el tratamiento con antiarritmicos como intervencion de primera linea para control del ritmo. Tras 24 meses de seguimiento, significativamente mas pacientes del grupo de ablacion no presentaban ningun tipo de FA ni FA sintomatica. La calidad de vida era significativamente mejor en el grupo de ablacion a los 12 y los 24 meses. No obstante, la carga de FA total no fue significativamente diferente entre ambos grupos. Se ha difundido informacion similar de los resultados del ensayo RAAFT II¹⁵⁸.
  Estos datos respaldan la recomendacion de 2012 de que es razonable recomendar la ablacion por cateter como tratamiento de primera linea para el control del ritmo cardiaco de la FA en pacientes seleccionados, es decir, aquellos con FA paroxistica que prefieren un tratamiento intervencionista con bajo perfil de riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento¹⁵⁸. Sin bien es cierto que por lo general con datos no aleatorizados de un unico centro, otros informes tambien corroboran que la ablacion por cateter es mas eficaz que el tratamiento con antiarritmicos para mantener el ritmo sinusal de los pacientes con FA, en su mayoria pacientes sin cardiopatia estructural marcada, con puntuacion CHA₂DS₂-VASc baja y FA paroxistica. Todos estos datos respaldan lo comunicado en las guias de que la ablacion de la FA por cateter es mas eficaz que el tratamiento con antiarritmicos para mantener el ritmo sinusal.
  El ensayo FAST comparo los resultados de la ablacion por cateter y la ablacion quirurgica en una poblacion de pacientes relativamente pequena y con un diseno aleatorizado. El resultado del ritmo fue mejor tras la ablacion quirurgica. No obstante, la tasa de complicaciones tras la ablacion quirurgica fue significativamente mayor que con la ablacion por cateter¹⁵⁹. Otro ensayo reciente¹⁶⁰ ha destacado que los abordajes quirurgicos para la ablacion de la FA presentan dificultades tecnicas, especialmente en lo que respecta a las lineas transmurales.
  Mientras que la ablacion por cateter es mas eficaz que el tratamiento con antiarritmicos para mantener el ritmo sinusal, el numero de recurrencias de FA durante el seguimiento a largo plazo parece ser significativo. Varios informes recientes demuestran que las recurrencias tardias de la FA son comunes, incluso cuando los pacientes aptos con FA ≪sola≫ o ≪casi sola≫ se someten a ablacion por cateter en centros con experiencia^{161, 162, 163}. El mas importante factor predictivo de esta recurrencia tardia parece ser la recurrencia temprana de la FA tras el procedimiento de ablacion^{164, 165, 166, 167}, lo que indica que la persistencia de la recurrencia temprana es mucho mas frecuente que la verdadera recurrencia tardia. No obstante, una baja tasa de recurrencias, que puede deberse a la progresion del dano auricular, se sigue sumando a importantes tasas de recurrencia a largo plazo¹⁶⁸. Practicamente todos los estudios sobre ablacion de la FA por cateter dependen del aislamiento de la vena pulmonar como diana del procedimiento. Actualmente se esta estudiando si se necesita el aislamiento completo de las venas pulmonares para conseguir el efecto terapeutico.
  Aunque sea eficaz, la ablacion de la FA por cateter conlleva un importante riesgo de de complicaciones graves¹⁶⁹. Esto se refleja en la reciente publicacion del estudio piloto sobre la ablacion de la FA en el EURObservational Research Programme¹⁷⁰. En esta encuesta, que describe el resultado de mas de 1.000 procedimientos de ablacion llevados a cabo en centros de alto volumen por toda Europa, la tasa de complicaciones agudas graves fue del 0,6% de ACV, el 1,3% de taponamientos, el 1,3% de complicaciones vasculares perifericas y aproximadamente el 2% de pericarditis. Se han descrito similares tasas de complicaciones en un importante centro de ablacion de Estados Unidos y, ya disponible en la publicacion de las Guias de la ESC de 2010, la Worldwide AF Survey^171, 172. Esta informacion proviene de registros voluntarios y tiene la tendencia inherente a influir en los centros con experiencia; la verdadera tasa de complicaciones puede ser mayor. En un muy reciente analisis de una base de datos medica con 4.156 pacientes sometidos a su ablacion inicial entre 2005 y 2008, la tasa de complicaciones fue del 5% y la de hospitalizacion por cualquier causa durante el primer ano tras la ablacion por cateter fue del 38,5%¹⁷³. Ademas, varios informes indican que los procedimientos de ablacion por cateter pueden inducir infartos cerebrales silentes, detectables mediante imagenes de resonancia magnetica cerebral^{174, 175, 176}.
  Segun varios estudios, la incidencia de infarto cerebral silente varia significativamente entre las distintas tecnologias de ablacion, aproximadamente entre el 4 y el 35%^{174, 175, 177}. No se entiende por completo las razones de estas diferencias, pero parece que aumentan con el uso de tecnicas de ablacion especificas. Aunque el significado clinico del infarto cerebral silente no esta claro, hay que considerar detenidamente estos riesgos al elegir una tecnica o herramienta de ablacion. Hay una necesidad clara y no satisfecha de desarrollar tecnologias mas seguras para la ablacion de la FA^174, 177. Datos monocentricos indican que los pacientes varones con bajo riesgo de ACV (CHA₂DS₂-VASc 0-1) tienen menos probabilidad de sufrir tales complicaciones que los pacientes de mas edad, las mujeres y los pacientes con mayor riesgo de ACV¹⁷¹.
  Pasaran algunos anos antes de que los extensos estudios de resultado sobre la terapia de control del ritmo cardiaco basada en la ablacion publiquen los resultados primarios^178, 179. Hasta entonces, es necesario sopesar cuidadosamente el riesgo asociado con la ablacion de la FA frente al beneficio en los sintomas del sujeto.

ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR POR CATÉTER

El tratamiento de duelos

El tratamiento de duelos, problemas laborales y otras desgracias de la vida from Rafael Bravo

Las causas de rectorragia son diversas, dependiendo sobre todo en la edad del paciente.

Añadir leyenda

• En menores de 30 años, el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Le sigue la enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos.
• En los mayores de 30 años, la diverticulosis colónica, las neoplasias, la angiodisplasia, la colitis isquémica, son las causas más frecuentes.
• Otras causas son: las hemorroides que es la causa más frecuente en general de la rectorragia, la rectitis actínica, las colitis infecciosas y los trastornos de coagulación.

El Exacradle ha sido patentado por el Servicio Andaluz de Salud.

 Normalmente, en tres sesiones de no más de 12 minutos cada una el paciente puede quedar limpio, sin pasar por un quirófano”, explica Santiago Velázquez, sevillano de 43 años, quien ha ideado otras tres patentes relacionadas con este método.

“El cirujano usa el bisturí, mientras que yo uso las matemáticas. Juego con ventaja, porque el paciente no siente nada”, puntualiza el investigador, quien planteó el proyecto desde el principio para crear algo accesible a todos, no solo a las élites. “Siempre quise innovar para una sanidad universalizada. Nos planteamos desde el origen hacer algo que no fuera elitista, que pudiese aplicarse desde la sanidad pública y que, además, generara riqueza en el entorno. Algo que no es fácil”, asegura Velázquez, quien se ha topado con multinacionales que han intentado comprar la patente de Exacradel para “meterla en un cajón” y seguir vendiendo ap

licaciones menos efectivas y mucho más caras.

Ojos secos por efectos secundarios de fármacos y tóxicos.

• El principal síntoma es la sensación de cuerpo extraño, de sequedad ocular, sobre todo al levantarse por las mañanas, con dificultad para abrir los ojos.

• Inicialmente es muy frecuente encontrar signos de blefaritis, el menisco lagrimal suele estar disminuido, pequeñas burbujas, restos orgánicos, secreción blanquecina, presentando además irregularidades en el borde palpebral, con enrojecimiento, escamas en el borde libre.
• Queratitis punctata: objetiváble con fluores-ceina, preguntar si  duerme con los ojos entreabiertos.
• En casos muy avanzados de sequedad ocular se observa una secreción blanquecina, filamentosa: Queratitis filamentosa.
• Múltiples causas pueden generar la xeroftalmia. Es más frecuente en adultos mayores y la principal es la disfunción de la glándula de Meibomio. 
• Deficiencia de vitamina A.
• Síndrome de Sjögren.
• AR y otras enfermedades reumatológicas.
• Quemaduras químicas o térmicas.
• Fármacos como atenolol, clorfeniramina, hidroclorotiazida, isotretinoína, ketorolaco, ketotifeno, levocabastina, levofloxacina, oxibutinina, tolterodina.
• Las lágrimas se evaporan como cualquier otro líquido. Se deben tomar medidas para evitar la evaporación. En invierno, cuando la calefacción está en uso, un humidificador o una cacerola con agua sobre el radiador aumenta la humedad del aire seco. Anteojos envolventes pueden reducir el efecto de resequedad producido por el viento.
• Se debe evitar cualquier cosa que pueda provocar resequedad, tales como un cuarto extremadamente caliente, un secador de pelo o el viento. 
• El humo del cigarrillo es especialmente molesto.