Existe "evidencia creciente" de que los trastornos en el balance y la homeostasis del calcio juegan un rol clave en la alta incidencia de patologías cardiovasculares que sufren los pacientes con alteración del metabolismo mineral y óseo asociada a la enfermedad renal crónica (TMO-ERC).

INDICACIONES DE LA TACAR

Las herramienta diagnóstica inicial en las  enfermedades del parénquima pulmonar sigue siendo la Rx de tórax. Sin embargo esta tiene sus limitaciones . Es normal en 10 a 15% de los pacientes sintomáticos con probada enfermedad pulmonar infiltrativa, hasta en 30% de los pacientes con bronquiecatasias y cerca del 60% de los pacientes con enfisema incipiente.

Por esa razón la tomografía de tórax y la tomografía de alta resolución pulmonar (TACAR) ayudan a aclarar el problema en estas situaciones.

La TACAR que tiene una sensibilidad de 95 por ciento y una especificidad cercana al 100%, puede a menudo proveer más información que la Rx de tórax o que la TC convencional.

La TACAR puede ser particularmente útil en las siguientes situaciones:

• Puede detectar enfermedades pulmonares en pacientes sintomáticos con radiografía de tórax normal.
• Puede proveer una precisa evaluación del patrón, distibución y en menor grado evaluación de la actividad y potencial reversibilidad de una enfermedad difusa pulmonar.
• Demuestra alta correlación entre las imágenes y los hallazgos histopatológicos.
• En pacientes con hallazgos que no son diagnósticos en la Rx de tórax, puede proveer un diagnóstico más específico o excluir ciertas enfermedades.
• Puede usarse para determinar el tipo y el sitio de la biopsia pulmonar.
• Puede usarse para detectar o evaluar problemas específicos o diagnósticos tales como metástasis, nódulos pulmonares solitarios, enfisema, enfermedades pulmonares bullosas, bronquiectasias y enfermedades parenquimatosas difusas.

Screening for Depression in Adults

Búsqueda de depresión en 2 preguntas (Whooley)

1. Durante el mes pasado, ¿te has molestado a menudo por sentirte abatido, deprimido o desesperado? a. Si b. No 2. Durante el mes pasado, ¿le ha molestado a menudo el poco interés o placer en hacer las cosas?  a. Si b. No

Si la respuesta a ambas preguntas es "no", la búsqueda es negativa. Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas es "sí", puede indicarse una estrategia diagnóstica más detallada.

http://sites.jamanetwork.com/depression-screening/

” Toma todas las medidas posibles para minimizar la exposición a los opioides en el tratamiento del dolor crónico”

 Hay 12 recomendaciones. De importancia primordial, se prefiere la terapia no opioide para el tratamiento del dolor crónico. 

¿Qué hay que valorar para indicar su tratamiento? 

Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento con opioides,el/la médico/a debe realizar una evaluación de la persona, en ellase tiene en cuenta: 

• Intensidad y tipo del dolor. 
• Respuesta previa a otros analgésicos.
• Consumo de tóxicos (alcohol, drogas).
• Consumo de fármacos con acción sobre el sistema nervioso (inductores del sueño, antidepresivos) u otros medicamentos. 
• Otras enfermedades que pudieran interferir en el tratamiento (insuficiencia H o R, enfermedades respiratorias). 

Los requisitos para una sedación terminal

La sedación terminal es una medida terapéutica que conlleva la anulación farmacológica de la conciencia y se plantea cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces, por lo que normalmente es una respuesta al “fracaso terapéutico” de otras alternativas. 
En el contexto de los Cuidados Paliativos, se suele indicar la sedación terminal en pacientes en situación de enfermedad avanzada (preagonía), cuya supervivencia se prevé inferior a varias semanas, o de agonía, cuando la supervivencia prevista no supera algunos días. 
Los requisitos para una sedación terminal adecuada son: 

1. Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea, dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico. 
2. Consentimiento Informado. 
3. Información de la decisión a todo el equipo asistencial. 
4. Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico, que tendrá en cuenta que el alivio se consiga mediante una reducción proporcionada del nivel de conciencia. 
5. Aplicación del Plan de Cuidados de enfermería. 
6. Monitorización y registro del proceso.

Las diversas situaciones clínicas del enfermo susceptible de una sedación se puedenagrupar en tres tipos de pacientes: situación de últimos días (paciente agónico opreagónico), enfermo terminal y enfermo avanzado paliativo sin pronóstico. 

1) Situación de últimos días (preagonía y agonía) Fase gradual que precede inmediatamente a la muerte (días) y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. La agonía es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (la presencia de más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).

2) Criterios de terminalidad: 
 Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Con tratamiento activo específico poco eficaz (no mejora la calidad de vida de forma satisfactoria) o sin tratamiento de la patología de base por su escasa posibilidad de respuesta o por rechazo del tratamiento.
 Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes (disnea, dolor, agitación, insomnio, ascitis, encefalopatía, edemas, trastornos de conducta, dependencia actividades básicas, inmovilidad, caquexia, disfagia, úlceras por presión ...).
 Impacto emocional en paciente-familia por el proceso de morir.
 Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida.

3) Enfermo avanzado paliativo sin pronóstico. 
El concepto de enfermo terminal, basado en los síntomas, signos de enfermedad y pronóstico, es un concepto fallido para prevenir y aliviar el sufrimiento de numerosos enfermos crónicos al final de su vida, sin acceso a los cuidados paliativos y a la sedación porque no tienen pronóstico (no son “de” paliativos, no son terminales). Su supervivencia depende de la amplitud de cuidados (ingresos, alimentación con sonda nasogástrica, antibióticos...), y ésta a su vez del concepto de terminalidad (percepción de la etapa final), poco operativo porque la variable pronóstico estará en función de hasta dónde estemos dispuestos a llegar (amplitud de cuidados), en un círculo vicioso en el que el paciente, en demasiadas ocasiones, muere tras un proceso de gran sufrimiento que podía haber sido evitado. ¿Cuándo una persona con una enfermedad degenerativa como una esclerosis lateral amiotrófica o una demencia tipo Alzheimer es un enfermo terminal?

Intoxicación alimentaria

Intoxicación alimentaria

Resultado de la ingestión de los microorganismos patógenos, toxinas preformadas sintetizadas por microorganismos u otras sustancias tóxicas.

En los Estados Unidos, enfermedades transmitidas por alimentos causan aproximadamente 76 millones de enfermedades, 325,000 hospitalizaciones y 5,200 muertes cada año.

Suponen hasta el 35% de las gastroenteritis agudas causadas por agentes desconocidos.

Etiología: bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Vibrio, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens y Clostridium botulinum ) y virus (norovirus).

El diagnóstico debe ser sospechado siempre que 2 o + personas se presentan con manifestaciones agudas gastrointestinales o neurológicas tras compartir una comida en las últimas 72 h.

Intoxicación alimentaria

Resultado de la ingestión de los microorganismos patógenos, toxinas preformadas sintetizadas por microorganismos u otras sustancias tóxicas.

En los Estados Unidos, enfermedades transmitidas por alimentos causan aproximadamente 76 millones de enfermedades, 325,000 hospitalizaciones y 5,200 muertes cada año.

Suponen hasta el 35% de las gastroenteritis agudas causadas por agentes desconocidos.

Etiología: bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, Vibrio, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens y Clostridium botulinum ) y virus (norovirus).

El diagnóstico debe ser sospechado siempre que 2 o + personas se presentan con manifestaciones agudas gastrointestinales o neurológicas tras compartir una comida en las últimas 72 h.

La gestión enfermera de la demanda: aporta más educación sanitaria (Rashid 2010) y, lógicamente, es más barata que la hecha por los médicos (Hollinghurst 2006).

La gestión enfermera de la demanda tiene por objetivo dar respuesta, dentro del ámbito de la profesión enfermera, a personas que acuden a un centro sanitario con un problema de salud que necesita atención preferente. Esta actuación clínica hay que diferenciarla del triage enfermero de los servicios de urgencia, donde se ofrece: recepción, acogida y clasificación del problema planteado, sin ninguna actividad clínica adicional.

En 2005, el Centro de Salud de Can Bou en Castelldefels, gestionado por CASAP (un consorcio público ICS - AYº) puso en marcha una experiencia pionera de gestión enfermera de la demanda y por ello preparó una "Guía de intervenciones enfermeras" con la siguiente clasificación de grupos:

1. Problemas de salud en los que la protocolización permite que las enfermeras sean las que finalizan el proceso clínico y, por tanto, ellas mismas son las responsables de la recepción de los enfermos y de la resolución de los problemas de salud.
2. Problemas de posible intervención de urgencia en los que las enfermeras son autónomas sólo en la primera parte del algoritmo. Después hay un punto del protocolo donde interviene el médico.
3. Problemas de salud que precisan una valoración inicial de gravedad por parte de la enfermera, previa a la intervención del médico.

En el siguiente artículo firmado por un equipo de CASAP se puede ver la tabla de signos y síntomas de acuerdo con los tres grupos de demanda previstos. Con posterioridad los grupos 2 y 3 se fusionaron. Para personas interesadas se puede consultar una guía en pdf (CASAP 2012) más completa y actualizada.

Guías GINA y GEMA 2015: similitudes y diferencias

Se observa una modificación relevante en los escalones finales en el tratamiento de elección, y en vez de GC orales (GCO), se recomienda la adición de tiotropio o ARLT o teofilina en el estadio 6 en la guía GEMA o priorización del criterio del especialista en el tratamiento del escalón 5 en vez de GCO en la guía GINA. En esta última guía también se observa un tratamiento menos agresivo de los GCI en los escalones 3 y 4 del asma.

Diferencias en las recomendaciones de los tratamientos opcionales de ambas guías:

	Escalón 1	Escalón 2	Escalón 3	Escalón 4	Escalón 5	Escalón 6
GEMA	-	ARLT	GCI dosismedias o GCI dosis bajas+ ARLT	GCI a dosismedias + ARLT	Si mal control,añadir: tiotropio y/o ARLT y/o teofilina. **Si persiste mal control	Si persiste mal control,considerar: Termoplastia y/o triamcinolona IM o GCO
GINA	GCIa dosis bajas	ARLT  Dosis bajas de teofilina	GCI dosismedias-altasGCI  dosis bajas + ARLT (o + teofilina)	Añadir tiotropio***    GCI altas dosis + ARLT (o + teofilina)	Añadir tiotropio***    Añadir bajas dosis de GCO	No tiene escalón 6

GCI: glucocorticoides inhalados; GCO: glucocorticoides orales; ARLT: antileucotrienos; LABA: beta-2 adrenérgicos de larga duración; IM: intramuscular

** Si persiste mal control, considerar tratamiento por fenotipos: Omalizumab, en asma alérgico; azitromicina: en asma neutrofílica y reducción ponderal: en Obesidad.

*** Tiotropio Respimat es un tratamiento para añadir en pacientes con una historia de exacerbaciones; no está indicado en < 18 años.

Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo y Mª Isabel Jiménez Serranía

Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener los objetivos de PA. Si no se alcanza el objetivo de PA dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco a partir de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, CCB, IECA o ARA II). El clínico debe continuar evaluando BP y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar con 2 fármacos, y se valora añadir un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA juntos en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando únicamente los medicamentos en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de utilizar más de 3 fármacos para alcanzar los objetivos de PA, fármacos antihipertensivos de otras clases se pueden utilizar. La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que el objetivo de PA no puede alcanzarse usando la estrategia anterior o para el tratamiento de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional. (La Opinión del Experto - Grado E)

LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

POBLACIÓN OBJETIVO DE LA HC PSIQUIÁTRICA	INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS
1.- Pacientes con historia previa personal o familiar de DEPRESIÓN y/o consumo de alcohol. • Ancianos. • Enfermos crónicos. • Grandes frecuentadores de consultas de Atención Primaria. • Pacientes que sufren un estrés importante.	-- Beck Depression Inventory (BDI) -- Hamilton Depression Scale (HAM-D) -- Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) -- Escala autoaplicada para la medida de la depresión de Zung y Conde -- Geriatric Depression Scale (GDS)
2.-  ANSIEDAD: • Pacientes con quejas orgánicas no resueltas. • Pacientes con depresión u otros problemas psiquiátricos. • Usuarios habituales de Atención Primaria. • Pacientes que sufren un estrés importante.	-- Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) -- Beck Anxiety Inventory (BAI)
3.- Ansiedad y depresión:	-- Hospitalary Anxiety and Depression (HAD)
4.- ALCOHOL • Pacientes con AAPP y AAFF de depresión y/o consumo de alcohol. • Pacientes con historia de accidentes frecuentes. • Pacientes con problemas sociales y/o de empleo. • Adolescentes y embarazadas.	INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS -- CAGE --  Münchner Alkoholismus Test (MALT) _ AUDIT
5.- TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD	--  International Personality Disorder Examination (IPDE)
6.-  Toda la población es susceptible de sufrir deterioro cognitivo además de ANCIANOS:   • TCE, Encefalopatía. • Síndromes orgánico-cerebrales.	-- Mini Examen Cognoscitivo (MEC) -- Clock Drawing Test (CDT) (Test del dibujo del reloj) -- Short Portable Mental Status Questionarie (SPMSQ)
7.- SUICIDIO	-- SAD PERSONS (CC) -- Reason for Living Inventory (RFL) -- Scale for Suicide Ideation (SSI) -- Suicide Intent Scale (SIS)
8.- TCA • Pacientes con pérdida importante de peso. • Mujeres con desajustes en la menstruación. • Mujeres jóvenes con preocupación excesiva por su aspecto. • Pacientes muy rígidos y autoexigentes. • Pacientes con descontrol de impulsos.	-- Eating Disorders Inventory (EDI) -- Escala de evaluación de la imagen corporal de Gardner
9.-  Sueño: Al igual que ocurre con los trastornos de la ansiedad, toda la población es capaz de desarrollar problemas del sueño, pero la población más sensible está compuesta por: • Pacientes con depresión u otros problemas psiquiátricos. • Grandes frecuentadores de consultas. • Pacientes que sufren un estrés importante. • Pacientes con problemas sociales y/o de empleo. • Pacientes crónicos. • Pacientes geriátricos.	--  Cuestionario Oviedo de Calidad del Sueño (COS)
10.- Trastorno de somatización	--  Test de Othmer y DeSouza --  Test de Madison

Grandes síndromes psiquiátricos e inclusión de su despistaje en la HCE

Grandes síndromes psiquiátricos e inclusión de su despistaje en la historia clínica médico-quirúrgica.

La regla nemotécnica “Cuando Detecte Algún Síntoma Psicótico Tengo que Avisar al Psiquiatra” puede ayudar a recordar los principales grupos sintomatológicos al clínico ocupado que tiene que considerar además otros muchos diagnósticos médicos:

C: Trastornos cognitivos

D: Depresión ….. Suicidio

A: Trastornos en la conducta alimentaria

S: Somatización

P: Trastornos psicóticos

T: Trastornos por uso de sustancias (tóxicos) … OH,

A: Ansiedad …… Sueño

P: Trastornos de personalidad

La consideración ordenada en consulta de los diagnósticos psiquiátricos prevalentes en Atención Primaria puede hacerse con la ayuda de los algoritmos diagnósticos del DSM-IV–AP, un manual de fácil manejo que ha demostrado utilidad clínica y, más importante, formativa para sus usuarios.

ABC de la F. A.

El manejo básico de todo paciente con F. A. se basa en lo que podemos resumir como: “ el ABC de la F. A. ” 

A de Anticoagulación: cuando el paciente tenga al menos 1 criterio de la escala CHA2 DS- 2 VASC, cuyo acrónimo se explica en la tabla adjunta. Aunque también hay que tener en cuenta que existe un riesgo alto de sangrado si tuviera al menos 3 puntos de la escala HASBLED (ver tabla). La anticoagulación se puede realizar con Heparinas (HBPM como paso previo a la ACO), con ACO (warfarina o acenocumarol) o con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán),

B de bradicardizar (control de Frecuencia Cardiaca según las guías): Bradicardizar significa que debemos cumplir el objetivo de controlar la Frecuencia Cardiaca del paciente con F. A. en menos de 110 spm en reposo (es un control no estricto tal como se ha demostrado en un ensayo clínico). Se aplicaría si procede (no procede si la F. A. del paciente ya estuviera bien controlada aún sin medicación). El fármaco bradicardizante de elección son los Betabloqueantes, dejando en 2º lugar si no pudiesen utilizarse (asma bronquial…) estos a los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamil o diltiazem). La digoxina está indicada para bradicardizar si el paciente estuviera en reposo (como en urgencias) o tuviera poca actividad física (ancianos) y sobre todo en situaciones de F. A. + Insuficiencia cardiaca (por ser inotrópico +)

y C de cardiovertir (control del ritmo según las guías): Cardiovertir a ritmo sinusal en caso que estuviera indicado (no en F. A. permanente) y si se puede (si llevara menos de 48h desde el inicio de la F. A. ). Los antiarrítmicos flecainida o propafenona son los indicados en 1ª línea si no existe cardiopatía: no antecedentes patológicos en la anamnesis (descartar HTA de larga evolución o con polifarmacia), exploración sin signos patológicos, Rx Tórax sin cardiomegalia ni datos de fallo ventricular, ECG sin hallazgos patológicos aparte de la F. A. Previo al uso de estos antiarrítmicos se debe bradicardizar (si procede) al paciente con betabloqueantes o calcioantagonistas. La amiodarona sería el antiarrítmico de elección para cardiovertir a pacientes con antecedentes de cardiopatía. La dronedarona un antiarrítmico parecido a la amiodarona pero sin Yodo (evita efectos secundarios), puede usarse en todo tipo de pacientes salvo en aquellos con insuficiencia cardiaca aguda o crónica grado III-IV de la NYHA.


Este algoritmo a seguir para todo tipo de F. A.: En Urgencias, el método más rápido y eficaz de cardioversión es la Cardioversión eléctrica (CVE). Se puede realizar una vez verificado que el paciente lleva menos de 48 horas ó que lleva correctamente anticoagulado durante al menos 1 mes previo. El paciente ha de firmar un consentimiento informado ya que es una maniobra no exenta de complicaciones (1-3%). En ayunas de al menos 4 horas, con vía venosa periférica y suero fisiológico, bajo monitorización ECG, tensiómetro y pulsioximetría; oxigenación correcta y con el material preparado de vía aérea.

Pero antes de empezar a utilizar fármacos, hemos de asegurarnos si el paciente lleva más o menos de 48 h con la F. A. ya que si llevara más de este tiempo o si fuera de cronología indeterminada, estaría contraindicado cardiovertir al paciente si no estuviera anticoagulado previamente; salvo si existiera inestabilidad hemodinámica. 
Se pueden utilizar las planchas o parches del desfibrilador en posición esternal-apex,
Se seda al paciente con bolos de midazolam y/o propofol (1 mg/kg) y se procede a cardioversión eléctrica SINCRONIZADA bifásica a baja energía (100 J en 1ª primera opción, pudiendo subir a 200 y 360 J posteriormente). 

Se tiende a identificar el aumento de ferritina con la sobrecarga de hierro en el organismo, aunque no son sinónimos.

siendo el índice de saturación de transferrina (IST) el marcador predictivo (sensible y especifico) más importante de sobrecarga de hierro, aunque tampoco valores normales del IST permiten excluir la sobrecarga. El umbral de sospecha varía según autores, pero en general se acepta un IST superior al 45% en los varones, y al 40% en las mujeres.

La hiperferritinemia puede ser debida a un trastorno del metabolismo del hierro (con sobrecarga e índice de saturación de la trasferrina (IST) elevado) de causa genética (hemocromatosis hereditaria) o adquirida (secundaria a transfusiones o a tratamiento con hierro). También puede ser reactiva, por tratarse la ferritina de un reactante de fase aguda,  secundaria a otras entidades clínicas como el alcoholismo, hepatitis virales crónicas, esteatosis hepática no alcohólica, neoplasias, enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, infecciones como el VIH, y en estos casos cursa con IST normal o bajo.

DEFICIT DE HIERRO SIN ANEMIA

El déficit de hierro, ¿nuevo parámetro en el manejo del síndrome coronario agudo? 

RESULTADO DE LA BÚSQUEDA "DEFICIT DE HIERRO" EN http://www.revespcardiol.org/

El 60% de los pacientes con SCA tienen déficit de hierro al ingreso. 

 

El DH es un factor independiente de baja capacidad funcional al mes de un SCA.

La Hb al ingreso se definió como el primer valor de Hb obtenido y anemia al ingreso, cuando la Hb inicial era < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres. Se definió anemización nosocomial sin sangrado evidente como la reducción de Hb durante la hospitalización a valores < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres habiendo ingresado con Hb normal y sin evidenciarse ningún sangrado ni complicación hemorrágica.

Para analizar la relación entre anemización e inflamación se utilizó la PCR, pues es el reactante prototípico de fase aguda; refleja un estado sistémico inflamatorio; está ampliamente validada como marcador de riesgo cardiovascular, se empieza a elevar a las 8 h del inicio de los síntomas de infarto. Se consideró que los pacientes con valores de PCR > 3,1 mg/dl (percentil 75 de nuestra serie) presentaban un estado inflamatorio más marcado

DEFICIT DE HIERRO (DH) como ferritina < 100 ng/ml o ferritina entre 100-299 ng/ml si la saturación de la transferrina(IST) era < 20%.

CONSULTAS SAGRADAS: ANÁLISIS DE 15 CASOS CLÍNICOS

Todo acto clínico es sagrado y, por ello, toda consulta lo es. No obstante, hay consultas más sagradas   que   otras.   Hay   encuentros   dignos   del   máximo   respeto,   las   “consultas   sagradas” propiamente dichas relacionadas, por ejemplo, con el comienzo y el final de la vida, errores graves, violencia sexual,   cambio de vida, primera consulta tras salir de la cárcel, consulta en que se comunica un diagnóstico ominoso, etc. Son situaciones, son pacientes, son problemas que exigen un respeto exquisito, el máximo. Durante estas consultas el tiempo debería parecer detenido para crear una atmósfera de serenidad espiritual y científica. Al menos, el profesional debería transmitir implícitamente al paciente  (y al estudiante  y al residente presentes) que “hoy, ahora,  en este momento” da igual el retraso acumulado y el lleno de la sala de espera. La consulta es tan especial que nada ni nadie la interrumpirá (se desconecta el teléfono, por ejemplo; se corre el pestillo, si es apropiado, etc).

1. Consulta sagrada por tener un familiar con enfermedad mental grave (TMG) 2. La consulta sagrada con un paciente “adicto” (alcoholismo, ludopatía, drogadicción, etc) 3. La petición de eutanasia, siempre una consulta sagrada 4. Consulta sagrada en que el paciente es inmigrante ó ­refugiado 5. Cuando la  consulta sagrada  tiene que ver  con la pobreza, desempleo y situaciones  de exclusión social 6. La violencia contra la mujer como consulta sagrada 7. Consulta sagrada en torno al embarazo no deseado 8. El dar una “mala noticia” como consulta sagrada 9. Consulta sagrada en el domicilio del paciente 10. Consulta sagrada con preso ó ­recluido forzosamente 11. El paciente con incapacidad física, consulta sagrada 12. En la farmacia comunitaria, consulta sagrada 13. El duelo como consulta sagrada 14. El último paciente del día rompe a llorar en la consulta 15. Cuando llora un profesional que es paciente.

¿Qué hacer en estas consultas tan poco estudiadas, en las que se pone poco énfasis y que no constan en los libros al uso? Son experiencias clínicas y personales de extraordinaria fuerza emocional en las que hay que: 1/ dar tiempo para que el paciente se exprese y, si quiere/necesita, llore, 2/ intentar que el paciente verbalice las emociones y los problemas que le conmueven, 3/ buscar puntos en común para seleccionar soluciones, 4/ ofrecer seguimiento para evaluación de la alternativa elegida y 5/ hacer un ejercicio de introspección que le permita al médico analizar su propios sentimientos y decisiones.