La primera controversia surge en su definición, ya que algunos autores consideran el Hipotiroidismo Subclínico (HSC) cuando las cifras de TSH superan los valores de referencia, mientras otros requieren que dichos valores sean superiores a 5 mU/L (realizados por RIA).
Transtorno caracterizado por el hallazgo de cifras elevadas de Tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas, en individuos generalmente asintomáticos.
En lo que sí existe consenso, es en la necesidad de realizar una segunda determinación de TSH ( Figura 1 ) en el plazo de 6 semanas para excluir un error de laboratorio.Pero además, la presencia de anticuerpos antitiroideos sobre todo antiperoxidasa (ATPO) ,es imprescindible para otros 1-6,61-62.
A pesar del término subclínico, hasta el 25-50% de los pacientes refieren algún síntoma explicado por este transtorno4-8,61,62: xerosis cutánea, astenia, intolerancia al frío, estreñimiento, ganancia ponderal, efluvio telógeno y pérdida de memoria. Sin embargo, todo este cortejo sintomático es inespecífico y no difiere del que relataría un individuo eutiroideo a igualdad de edad y sexo, trás una anamnesis dirigida.Por dicho motivo, resulta interesante mencionar aquellas condiciones que han sido relacionadas con esta patología y que han sido objeto de estudio y descritas en la literatura a lo largo de las últimas dos décadas:
1. Efectos sobre la función neuromuscular
Se han reportado transtornos en la conducción nerviosa y función muscular, disminuyendo los parámetros que reflejan la actividad neuromuscular16,17. Por otro lado, algunos autores han constatado elevación del lactato sérico con actividad física moderada 17 y una relación directa entre los niveles de creatin fosfocinasa y TSH18.
2. Efectos sobre función reproductiva y gestación
Diversos autores han comunicado una influencia negativa del HSC sobre la supervivencia y el desarrollo neurológico del feto4,5,19,21,61.
La preeclampsia, eclampsia y los abortos recurrentes ( éstos últimos en presencia de anticuerpos antitiroideos ), son otras de las manifestaciones observadas, aunque su causa no ha sido establecida20-22.
También se han detectado alteraciones de la fase lútea4,5,61.
3. Efectos sobre la esfera cognitiva
Algunos artículos psiquiátricos nos han mostrado la correlación existente entre las formas subclínicas de hipotiroidismo y los transtornos afectivos.Concretamente con estados depresivos y /o hipomanía y transtornos bipolares4,5,25,61.
De hecho, se ha observado una una prevalencia del HSC del 10-15% en los pacientes diagnosticados de depresión, siendo la susceptibilidad mayor en mujeres con anticuerpos antiperoxidasa elevados24,25,61. En depresiones resistentes, la prevalencia del HSC aumenta incluso hasta el 52%.
Por todo ello, se postula que el HSC puede disminuir el umbral y favorecer la aparición de la depresión y que debe descartarse cuando la terapia antidepresiva no logra los resultados esperados5,24,61.
Con respecto a los déficits mnésicos, en un 25% de los casos se produce mejoría de los tests psicométricos con el tratamiento hormonal sustitutivo5,23.
4. Efectos sobre el metabolismo lipídico
La mayor parte de los trabajos publicados sobre el HSC tratan de su repercusión sobre los lípidos circulantes, e indirectamente con la cardiopatía isquémica. Sin embargo, los datos obtenidos hasta la fecha son controvertidos.
En algunos estudios se encontararían elevadas las cifras de Colesterol total y de las lipoproteínas de alta densidad ( LDL), con descenso de los niveles de baja densidad ( HDL) al compararlos con controles eutiroideos .La Apo A-I y la Lp (a) estarían aumentadas y la Apo B-100 aumentada o normal25-27.
5. Efectos sobre el riesgo cardiovascular
Con independencia de que el HSC se acompaña de modificaciones del perfil lipídico de carácter aterogénico, las concentraciones de Homocisteína28 (reconocidas como factor de riesgo cardiovascular independiente para el desarrollo de enfermedad ateroesclerótica), pueden elevarse en pacientes con HSC.También se ha comunicado un aumento de la actividad del Factor VII, relacionado con hipercoagulabilidad.
Analizando parámetros hemodinámicos, la función ventricular diastólica en reposo y la sistólica en ejercicio, están alteradas en el HSC, registrándose además la presencia de deterioro endotelial como presagio de ateroesclerosis29-33.
El estudio Rotterdam, con diseño de corte transversal que abarcó una muestra aleatoria de 1149 mujeres con edad media de 68.9 años , encontró un mayor riesgo de Aortesclerosis ( OR 1.7 IC 95% 1.1 a 2.6 9 ) y de Infarto agudo de Miocardio ( OR 1.9 IC 955 1.1 a 3.6) en la subpoblación con HSC (cuya prevalencia en la muestra fué del 10,8%)34.
Existe otro estudio japonés de cohorte prospectivo con seguimiento a 10 años plazo de 257 pacientes con HSC , que evidencia mayor riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en varones al compararlos con pacientes eutiroideos ( OR 3,8 IC 95% 1.3 a 11.1)35.
Hasta el momento, no se dispone de estudios a largo plazo y diseñados a tal fín, que evidencien al HSC como factor de riesgo cardiovascular independiente. Debemos señalar además, que el estudio Wchikham, tras un seguimiento durante 20 años no encontró un incremento de la cardiopatía isquémica entre mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune36.
6. Otros efectos
Aunque el mecanismo no se ha esclarecido, Ayala37,54 reportó un incremento reversible de la presión intraocular y Heymann38 documentó urticaria recurrente en 5 de 7 pacientes con anticuerpos antiperoxidasa positivos, que respondió con la terapia hormonal sustitutiva.
PRONÓSTICO
Los pacientes con HSC y anticuerpos antitiroideos positivos, tendrán progresión a hipotiroidismo clínico entre el 5-20% al año y un 63% a los 10 años.La progresión parece proporcional a los niveles de TSH (>10 mU/L), edad avanzada y la presencia de anticuerpos (que elevan el riesgo anual un 4,3 %)39,54,60.
Las mujeres con TSH alta y anticuerpos elevados tienen el riesgo más alto de progresión (38 veces más que las que no reúnen estas características)39.
Sólo el 5% de los casos totales se normalizan al año36.
¿CUÁNDO REALIZAR SCREENING?
No se recomienda en la población general, salvo en recién nacidos para excluir hipotiroidismo congénito.La mayoría de las organizaciones ( incuídos el American College of Physicians y la American Association of Clinical Endocrinologists ) recomiendan desde 1998 , mantener un alto índice de sospecha en poblaciones de alto riesgo ( edad avanzada y mujeres peri/postmenopáusicas ) y determinar TSH en esos casos41,42. Otras situaciones individualizadas , se ennumeran en la Tabla 4.61,62
RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL MANEJO DEL HSC
Mientras no existan nuevos y mayores estudios prospectivos, randomizados y adecuadamente dirigidos a responder aquellos interrogantes aún pendientes, no será posible establecer recomendaciones y guías definitivas para la evaluación y manejo del HSC53,57.
Hasta ese momento, su abordaje deberá realizarse en forma individualizada según las características propias de cada paciente, y no, necesariamente, bajo esquemas fijos de determinados patrones terapéuticos.
En los casos con niveles de TSH superiores a 10 mU/L, los que presentan anticuerpos antitiroideos circulantes o los detectados en la infancia y adolescencia , los expertos recomiendan de forma unánime iniciar terapia de reemplazo con hormona tiroidea57,58,60.
A la luz de la evidencia disponible , también se aceptaría un ensayo terapéutico en pacientes con niveles de TSH inferiores a 10 mU/L que presentan bocio, dislipemia, depresión refractaria, afecciones obstétricas y/o ginecológicas ó síntomas que presumiblemente se expliquen por este transtorno53-55,57.
Si no se cumpliesen estas condiciones, la observación con controles anuales sería la actitud más aceptada.
Durante el último congreso anual de AACE celebrado en Mayo del 2005 , Cooper presentó un razonable y actualizado algoritmo para el manejo del HSC (Fig. 3 ),en un intento conciliar ciertas diferencias de opinión55.
El tratamiento se realiza con Levotiroxina en dosis única vía oral, iniciando con 1,6 mcg/Kg/dia y variando los requerimientos en función de la edad ( en el anciano, se requiere un 50% de la dosis habitual del adulto58). Por regla general, una dosis de 50-75 mcg/día suele ser suficiente para normalizar los niveles de TSH, no recomendándose dosis supresivas. Entre las 4-8 semanas de tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y una vez alcanzados los niveles deseados, bastará con un control anual5,61,62.
En caso de sospecha de HSC transitorio se recomienda el intento de retirada paulatina de la medicación al cabo de 6-12 meses.En el resto de los pacientes, teniendo en cuenta que el HSC no siempre es permanente, se puede considerar también una interrupción de tratamiento5,57,59.
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