Revisando fármacos en la HBP

La HBP consiste, por un lado, en el aumento del tamaño de la próstata, que  puede provocar una obstrucción progresiva del flujo urinario (componente estático) y por otro, en un aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico).

Su prevalencia aumenta con la edad, presentándose concriterios histológicos en más del 50% de los hombres mayores de 50 años yen el 90% de los mayores de 90 años(2,3,4).Aproximadamente un 14% de los hombres con síntomas de grado moderadoo severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomasen los siguientes 5 años de seguimiento. 
Las complicaciones graves, como la retención aguda de orina (1-3% en 5 años), la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica, son poco frecuentes(1,4).
Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento, la valoración de la gravedad de los síntomas con la escala IPSS (International Prostatic Symptom Score). Es un cuestionario autoadministrado que tiene una versión validada al castellano. Esta escala permite graduar los síntomas, según la gravedad, en leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos), y la afectación de la calidad de vida en ligera, moderada e importante (1,2,7).
Los síntomas relacionados con la HBP pueden ser tratados mediante tratamiento médico o quirúrgico. En las últimas déadas se ha reducido considerablemente la tendencia a utilizar tratamiento quirúrgico y el tratamiento farmacológico es la opción terapéutica más utilizada(8,9).

Tabla 1. Sintomatología de la HBP(2,4)

•     Síntomas obstructivos o de vaciado  (responden al estrechamiento de la luz uretral proximal por el agrandamiento de la próstata): retardo en el inicio de la micción, flujo débil/discontinuo, goteo postmiccional, micción intermitente y
micción incompleta.
•    Síntomas irritativos o de llenado (responden a la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata): polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, tenesmo y dolor pélvico.

La valoración inicial debería incluir la anamnesis, exploración física (tacto rectal y palpación abdominal), análisis de orina por tira reactiva y en los casos en los que existe sospecha de insuficiencia renal, la determinación de creatinina sérica. En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de prósata. Existe controversia sobre la determinación rutinaria del PSA en la valoración inicial, y aunque ésta se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, no está indicada de rutina. No obstante, en algunas guías se contempla su determinación en algunos casos.




Los objetivos del tratamiento son disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicacioes(2,7,10). Las opciones terapéuticas son:
– Espera vigilada («watchful waiting»).
                  Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de
2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban(8).

– Tratamiento farmacológico.


Tabla 2. Tratamiento de la HBP (Adaptada de 2,5)
INDICACIÓN                 TRATAMIENTO                    REVISIÓN/SEGUIMIENTO*
Síntomas                        Espera vigilada                      Seguimiento rutinario.
leves-moderados del      consejos sobre                      Si hay cambios valorar
TUI                               el estilo de vida

evitar sedentarismo, realizar ejercicio físico,  restringir líquidos por la noche, restringir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos (diuréticos, fármacos con acción anticolinérgica, etc.)
tratamiento según intensidad de los síntomas y presencia de criterios de progresión.

Síntomas moderados
a graves del TUI         Alfa-bloqueante                    A las 4-6 semanas;
                                                                                           después cada 6-12 meses.
Síntomas del TUI
y próstata mayor de                   5-ARI            A los 3-6 meses; después cada 6-12 meses.
30 g o PSA ≥1,5 ng/ml,
y riesgo elevado de
progresión

Síntomas moderados      Alfa-bloqueante    Alfa-bloqueante: a las 4-6 semanas, después cada                    + 5-ARI                      6-12 meses. 5-ARI:
a graves del TUI                                                  a los 3-6 meses; después cada 6-12 meses.
y próstata mayor
de 30 g o PSA ≥1,5 ng/ml

Síntomas irritativos o         Considerar añadir     A las 4-6 semanas hasta que se    
de llenado a pesar del        un anticolinérgico     estabilice; después cada 6-12 m.
tratamiento
con un alfa-bloqueante

* Evaluar los síntomas y el efecto de los fármacos sobre la calidad de vida y preguntar sobre los efectos adversos.


– Tratamiento quirúrgico.