Un factor predisponente para el FRACASO RENAL AGUDO (FRA) es la deshidratación.

Una experiencia en Reino Unido ha mostrado que informar al paciente sobre fármacos como diuréticos,IECA/ARA II,  AINE o metformina, que pueden causar más problemas en situaciones de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos) y recomendar su retirada temporal, puede ser una intervención sencilla y útil para la seguridad del paciente.

Antes de prescribir un AINE ante dolor crónico

1.- Calculo del riesgo cardiovascular
2.- Comprobar la TFG
3.- Evitar ante IAM reciente, angina Inestable, e ICC
4.- Cuidado en HTA
5.- < DOSIS < Tº posible
6.- Todo AINE puede interfenir el efecto cardioprotector de la AAS a dosis bajas.
7.- Evaluar ante toda prescripcion de aine

• A Analgeia
• A Actividad
• A Efectos Adversos
• A Conductas Aberrantes

8.- Evaluar ORT

9.- Rotación de opiodes en DCNO.

10.- Tener presente la equivalencia de dosis

Decálogo de los Cuidados Paliativos de un MEDICO HEREJE

Cuidados Paliativos 

https://medicohereje.com/

1. Conciencia:  
   • Para poder tratar adecuadamente a un enfermo en los últimos días de su vida, sin duda es necesario antes que nada ser conscientes de su situación terminal. Desafortunadamente, esto no es sencillo con la educación recibida en una sociedad que no acepta la enfermedad, el envejecimiento ni la muerte y en una carrera universitaria en la que tampoco se contempla ni se enseña nada del tema sino más bien lo contrario. Por ejemplo, una situación que puede llevarnos a engaño es cuando un paciente terminal tiene sus facultades mentales conservadas. Esto puede hacer que no reconozcamos la realidad de la situación y caigamos en la obstinación terapéutica o no lo tratemos adecuadamente.
   • Si no somos conscientes de nuestros miedos más profundos respecto a la muerte, a la incapacidad para evitarla (si no podemos evitar la muerte del paciente tampoco la nuestra), al fracaso profesional, a la posibilidad de reclamaciones, etc, tampoco podremos darnos cuenta a tiempo de la situación del enfermo.
   • Del mismo modo, tenemos que ser conscientes de nuestras incapacidades:  respecto a la falta de experiencia médica y a las tan claramente descritas por Sir Richard Hutchinson.
2. No hemos venido a redimir ni salvar del dolor o sufrimientos a nadie. Simplemente tenemos que ayudar a controlar sus síntomas (si nos dejan). Para eso debemos ser muy conscientes de nuestro propio umbral de dolor y sufrimiento y nuestra concepción del tema,  para no extrapolarlo al enfermo sin darnos cuenta. Cada paciente requiere lo suyo, no lo nuestro.
3. Todos los tratamientos son cuestionables:  pero hay que tomar decisiones si queremos intentar mejorar la situación del enfermo.  Estas decisiones tendrán forzosamente unas consecuencias que debemos asumir también.  Por ejemplo, si retiramos sueros el enfermo se deshidratará, pero si los mantenemos se producirá edema pulmonar, por lo que ya pueden haber discrepancias según quien lo juzgue.
4. El enfermo y su familia constituyen una unidad funcional.  Y como tal, a esa unidad tenemos que enfocar todo el tratamiento. Nunca se debe pasar por encima de la voluntad de la familia, salvo que haya un registro de voluntades anticipadas bien claro al respecto. Tenemos que procurar, con paciencia y sin presiones que acepten la situación y entiendan la postura terapéutica que nosotros consideramos más adecuada, evitando la obstinación terapeútica y basando el tratamiento en el control de síntomas y en el confort del enfermo.
5. Empatía si pero manteniendo una adecuada distancia terapéutica.  Si hacemos nuestros sus miedos, ansiedades y preocupaciones, difícilmente podremos ayudar a quienes necesitan un puntal firme en que confiar y sostenerse. Además, eso garantizará que podamos continuar desarrollando nuestra labor sin “desgastes sustanciales”.
6. Nunca hay que ir pensando en la sedación, si no en el control de síntomas. La sedación por lo general llegará tarde o temprano como fruto de ese intento de control de síntomas.
7. El consentimiento informado escrito no es necesario: es suficiente hablar con la familia y reseñar día a día en la historia clínica del enfermo la evolución y justificación del tratamiento empleado.
8. Los famosos y temidos síntomas refractarios no son tales, al menos en un hospital, donde tenemos disponible toda la cantidad de Morfina, Oxicodona, Midazolam, Levomepromazina o Propofol que necesitemos.  Por ejemplo, la Morfina no tiene techo, por lo que ante un cuadro de dolor o disnea severísimas en un enfermo terminal, hay que poner la dosis necesaria IV hasta controlar el cuadro o producir sedación con ella. Si un dolor es tan violento que a pesar de poner ingentes cantidades de Morfina IV no responde, debemos disminuir la conciencia, pero obligadamente con un fármaco que produzca sinergia con ella como el Propofol (que es un fenol y por tanto anestésico) o Ketamina (también anestésico) y sin disminuir el anterior tratamiento, si no en asociación hasta conseguir la sedación profunda. Del mismo modo, deberíamos actuar ante la agitación confusional que no sea reversible (descartar el delirium por opiáceos, u otras causas) usando el Midazolam, Levomepromazina o Propofol. En resumen en vez de refractarios llamémosles difíciles ¡pero nada más!
9. Signos de terminalidad: hay tres signos que si se producen al mismo tiempo son indicadores de terminalidad a muy corto plazo:
   • Respiración constante por la boca (a pesar de no tener ninguna sintomatología en vías respiratorias), con gran sequedad secundaria y difícilmente controlable con medios físicos.
   • Agitación nocturna: al ponerse el sol y hasta el amanecer el enfermo desarrolla un cuadro que va desde la simple ansiedad hasta severo delirio y agitación confusional grave y refractaria a los fármacos. Tal parece que la medicación puesta de noche haga efecto de día, ya que muchas veces con la salida del sol hay una mejoría en los síntomas
   • Ven a familiares fallecidos o a hombres vestidos de oscuro, hablando incluso con ellos aunque nosotros nunca podremos entender lo que dicen y ellos no se acordarán de nada.
10. Vía subcutánea y parches de opiáceos: prácticamente el 80% de los enfermos podrán controlarse sintomáticamente por estas vías, pero el 20% no.  Incluso en este 80% de enfermos controlados por vía sc o percutánea, en caso de hipoperfusión (lo normal antes de fallecer) o edemas, será dudosa la absorción de fármacos, por lo que… siempre que se pueda hay que usar la vía IV.

¿Qué recomendaciones preventivas dar en la consulta?

Guia Americana de Actividades Preventivas US Preventives Task Force , pero hay una forma más rápida y mejor de hacerlo: es la nueva aplicación Electronic Preventive Services Selector (ePSS). Podéis acceder a la web, buscar las recomendaciones específicas según edad, sexo, actividad sexual, embarazo y si se es fumador o no, y tendréis las recomendaciones preventivas ordenadas según nivel de recomendación.

Search for Recommendations

Tools for implementing USPSTF recommendations

El Síndrome del Dolor Patelofemoral es una de las causas más comunes de dolor anterior en la rodilla en el área de atención primaria.

La causa es multifactorial y varía entre individuos.

• Mala alineación rotuliana
  • Ángulos de Q más grandes asociados con un aumento de la tensión estática de la articulación patelofemoral.
  • La debilidad del cuádricep (especialmente la vestus medialis) también contribuye al seguimiento inapropiado de la rótula.
• Sobrecarga mecánica de la articulación
  • Excesiva actividad: saltar, correr, etc.
  • Además, la debilidad muscular de la cadera puede aumentar la carga en la rodilla (los músculos de la cadera pueden absorber hasta el 25% de la carga que se produce durante la caida).
• Disminución de la flexibilidad.
  • Los músculos / tendones poco flexibles son menos capaces de absorber las cargas excéntricas.
  • Los cuadríceps, isquitibiales, flexores de la cadera, gastrocnemius y otros tejidos blandos de las extremidades inferiores influyen en la articulación patelofemoral.
• Cambios regionales inflamatorios.

DX de FM si reúne las 3 condiciones siguientes:

Errores frecuentes ante la Tosferina

1.- Pensar que la Tosferina sólo afecta a niños.
2.- Creer que la vacuna anti pertusis protege de por vida.
3.- Pensar que la vacuna es perjudicial en la embarazada.
4.- Pensar que los síntomas clínicos que son típicos de esta enfermedad como el estridor o la tos paroxística.

ECO RENAL

1. La ecografía es una técnica diagnóstica esencial en el estudio del paciente con patología renal.

2. La interpretación de las imágenes depende en gran medida de los datos clínicos.

3. Es un método diagnóstico inocuo, barato, de corta duración y repetible.

4. Actualmente, existen tres modalidades: modo B o convencional, ecografía doppler y ecografía con contraste o ecopotenciadores.

5. Nuestra larga experiencia es muy positiva. Hemos ganado en autonomía, lo que beneficia a nuestros pacientes, y ha permitido una formación más completa de nuestros residentes.

6. Al igual que otras especialidades, los nefrólogos debemos incorporar la realización e interpretación de las ecografías a nuestra práctica clínica habitual.

RIÑÓN: cápsula (blanca) parénquima (negro). seno (blanco)

Longitud céfalo-caudal : 10-12 cm(en relación entre Peso y talla). I > D.

Aumenta RN ->18 A y Disminuye > 50 A

AP y transversal: 4-7 cm. Ancho parenquimatoso: 1,1 +/– 0,9 cm

Diferencia significativa de tamaño renal > 1,5 cm entre 2 riñones

Ecogenicidad aumenta con la edad x fibrosis parenquimatosa: RD= Hígado, RI = Bazo

EAG

SOPLO SISTÓLICO EN EL ANCIANO: SOSPECHA DE ESTENOSIS AORTICA GRAVE (EAG)

      Tres son los elementos clave en la exploración de estos pacientes: 

1. la palpación del pulso carotídeo (disminución de la amplitud, pulso anácroto), 
2. la auscultación cardiaca (intensidad del soplo sistólico y disminución o abolición del segundo tono) y 
3. la existencia de signos de insuficiencia cardiaca. 

• La presencia de un frémito sistólico en el mesocardio o en el foco aórtico es muy específica de estenosis aórtica grave. 
• Es conveniente recordar que el pulso carotídeo puede ser normal en ancianos con estenosis aórtica y que algunos pacientes con estenosis aórtica grave(EAG) pueden presentar un soplo sistólico de baja intensidad, sobre todo si tienen bajo gasto cardiaco, son obesos con EPOC.

SOH-I ofrecen una tasa de detección de neoplasia clínicamente significativa, 2 a 4 veces superior a la que se consigue con los test químicos,

Tabla 1. Principales test de sangre oculta en heces aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos, (FDA) Estados Unidos

Pruebas	Método	Límite de detección (μg de Hb/g de heces)	Lectura
Químicas
Hemoccult II®	Reacción peroxidasa	600	Visual
Hema-Screen®	Reacción peroxidasa	600	Visual
Hemo-fec®	Reacción peroxidasa	600	Visual
Hemocult-SENSA®	Reacción peroxidasa con revelador sensible	300	Visual
Inmunológicas
Primera generación
InmunoCare®	Inmunocromatográfico	300	Visual
FlexSure OBT®*	Inmunocromatográfico	300	Visual
Immudia Hem SP®*	Hemaglutinación	300	Visual
OCHemodia®*	Aglutinación en látex	40	Visual
Monohaem®*	Inmunoquímico	1.000	Visual
Última generación
Insure Inform®	Inmunocromatográfico	50	Visual
Instant View®	Inmunocromatográfico	300	Visual
Hemeselect®*	Hemaglutinación	300	Visual
Hemoccult-ICT®	Inmunocromatográfico	300	Visual
Clearview Ultra-FOB®	Aglutinación en látex	50	Visual
OCLight®, FOB-Gold®	Aglutinación en látex	20 a 2.000	Automatizado
OC-SENSOR®, OC-MICRO® SENTiFOB®	Aglutinación en látex	20 a 2.000	Automatizado
Immudia RPH (Magstream 1000)®	Aglutinación magnética	100 a 200	Automatizado

Hb: hemoglobina.

* Test retirados del mercado.

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las pruebas químicas e inmunológicas de sangre oculta en heces (SOH)

	Prueba de SOH-Q	Prueba de SOH-I
Restricción dietética	Recomendable	No
Retirar AINE o aspirina 7 días antes	Sí	No
Falsos positivos para detección de hemoglobina fecal:
Carnes rojas	Sí	No
Vegetales no cocinados	Sí	No
Sangre del tracto digestivo alto	Sí	No
Falsos negativos para detección de hemoglobina fecal:
Ingesta de ácido ascórbico	Sí	No
Resecamiento de la muestra	Sí	–
Caducidad del amortiguador	–	Sí
Muestra insuficiente	Sí	Sí
Temperatura del ambiente elevada	Sí	Sí
Deficiente conservación postest (>4°C)	–	Sí
Tiempo desde recogida de la muestra hasta su lectura	14 días	21 días
Número de muestras necesarias para su lectura	3	1
Efecto prozona *	No	Sí
Lectura subjetiva	Sí	Sí (cualitativo)
		No (cuantitativo)
Lectura automatizada	No	Sí (cuantitativo)

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SOH-I: test de sangre oculta en heces inmunológico; SOH-Q: test de sangre oculta en heces químico.

* Efecto prozona: en condiciones de exceso del antígeno (hemoglobina superior a 2.000μg/g de heces) el ensayo lee una concentración de hemoglobina nula o inferior a la presente en la muestra.

Escala de valoración de riesgo de osteoporosis (ORAI*)

Variable	Puntos
Edad en años
75 or older	15
64 to 74	9
55 to 64	6
45 to 54	0
Peso en kg
60 or less	9
60 to 69	3
70 or more	0
Usa estrogenos
No	2
Yes	0

Mujeres con 9 puntos o mas deber hacer densitometría

Test de Madison:

Se trata de un instrumento heteroaplicado diseñado para establecer la importancia de factores “psicógenos” en la expresión del dolor. Este test tiene siete ítems que pueden recordarse mediante el acrónimo MADISON: •Multiplicity(dolor de más de un tipo o en más de un lugar). •Authenticity(el paciente parece más interesado en mostrar la realidad de su dolor que en aliviarlo). •Denial(refiere una armonía interpersonal o equilibrio psíquico exagerado y sospechoso). •Interpersonal relationship(el  dolor  cambia  claramente  según  el momento  interpersonal). •Singularity(exagerada “originalidad” en las características del dolor). •Only you (idealización del médico). •Nothing helps, no change (persistencia y estabilidad constante) Cada ítem se puntúa con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante) o 4 (grave). La suma de 15 o más puntos sugiere un importante factor psicógeno presente en el cuadro doloroso.

Todos los AINE tiene una eficacia similar.

• los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.

• Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.

• Ibuprofeno a dosis altas (>1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (>750 mg/día).

• No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.

• Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 (AINES selectivos)tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP.

• No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado GI. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc.

• No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.
• En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
• Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]
• 
  
• No  utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
• En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE.
• Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
• No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
• No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.
• Se pueden utilizar durante la lactancia.
• Los AINE son la segunda causa de descompensación de ICCC e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
• Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
• La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.

Resistencia a la insulina: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

Resistencia a la insulina: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

El Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) (que se traduciría como “Chequeo de la Sensibilidad Cuantitativa del Indice de insulina”) es una manera relativamente nueva y sencilla de medir la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina juega un papel importante en la fisiopatología de la diabetes.

El “estándar de oro” para medir la resistencia a la insulina en estudios y laboratorios de avanzada es el Clamp Euglucémico Hiperinsulinémico y también en segundo lugar está la Prueba de Supresión de Insulina Modificada. Dos métodos para determinar la resistencia a la insulina muy efectivos, pero difíciles de implementar en la práctica diaria.
Por lo tanto, es de interés desarrollar un método simple y preciso para evaluar la resistencia a la insulina. Se inventaron 2, el Indice HOMA y el Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI).

Bases del Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

Es un método simple y preciso para evaluar la sensibilidad a la insulina en los seres humanos. Se obtiene mediante la inversa de la suma de los logaritmos de la insulina en ayunas y la glucosa en ayunas:

Mayor o Igual a 0, 45: Normal

Entre 0,31 y 0,44: Probable Resistencia a la Insulina

Menor o Igual a 0,30: Probable Diabetes

Recordar que son probabilidades bien correlacionadas pero probabilidades al fin basadas en el Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI).

Ruidos Cardiacos Normales y Patológicos II

Ruidos Cardiacos Normales y Patológicos I

PRESCRIPCION EN CASCADA

La prescripción en cascada se produce cuando un nuevo fármaco es prescrito para "tratar" una reacción adversa (RAM) producida por otro fármaco, basandose en la creencia errónea de que una nueva condición médica se ha desarrollado. 
Los acontecimientos adversos asociados a la prescripción en cascada se producen cuando el segundo fármaco aumenta la severidad de la reacción adversa producida por el primer fármaco, o cuando el segundo fármaco expone al paciente a la aparición de nuevas reacciones adversas. 
La clave para prevenir la prescripción en cascada reside en la prevención y rápida detección de las reacciones adversas. 

Los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer cuándo un medicamento debe ser retirado y cómo hacerlo. 

La deprescripción debe considerarse cuando existe polimedicación, reacciones adversas a medicamentos, ineficacia del tratamiento, caídas o cuando los objetivos del tratamiento han cambiado. Un enfoque cauteloso de la desprescripción incluye dos principios: retirar los fármacos de uno en uno y disminuir las dosis gradualmente durante semanas o meses.

FÁRMACOS QUE SE PUEDEN RETIRAR AL MOMENTO

FÁRMACOS QUE SI REQUIEREN UNA RETIRADA GRADUAL

FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN PADECER NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

• TABACO

• ENFERMEDAD CRÓNICA (Comorbilidad: EPOC,INMUNODE PRESION como DM2, ICC, hepatopatía crónica,ERC.)

• MALNUTRICION

• DEMENCIA

• EDAD AVANZADA

• ESPLENECTOMIA

• TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDES

• PORT 
  
• CURB 65 
• SMART COP
• SMRT CO
• CAP PIRO

Tratamiento

• Tratamiento según agente etiológico IDSA-ATS
• Antibiotecoterapia empírica
• Tratamiento según agente etiológico BTS
• Tratamiento empírico IDSA-ATS
• Manejo terapéutico 

Vigilancia de gripe en España - Temporada 2016-2017

La definición de caso de gripe empleada actualmente es la propuesta por la Unión Europea(UE) que se detalla a continuación: 

Aparición súbita de los síntomas y
al menos, 1 de 4 síntomas generales siguientes: fiebre o febrícula, MEG, cefalea, mialgia; y
al menos, 1 de estos 3 síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta, disnea; y
ausencia de otra sospecha diagnóstica (incluido en España).

Indicadores analizados 
Tasas de incidencia semanal de gripe global y por grupos de edad. 
Tasas de incidencia acumulada de gripe global y por grupos de edad.
Tasas de incidencia semanal de gripe por CCAA (brutas y ajustadas por grupo de edad).
Porcentaje de toma de muestra por grupo de edad.
Porcentaje semanal de muestras positivas (tasa de detección viral) global y por tipo/subtipo Distribución semanal de virus gripales por tipo/subtipo y grupo de edad
Cepas de virus gripales caracterizadas genética y/o antigénicamente
Presencia de mutaciones y/o resistencias antivirales