Revisando fármacos en la HBP

La HBP consiste, por un lado, en el aumento del tamaño de la próstata, que  puede provocar una obstrucción progresiva del flujo urinario (componente estático) y por otro, en un aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico).

Su prevalencia aumenta con la edad, presentándose concriterios histológicos en más del 50% de los hombres mayores de 50 años yen el 90% de los mayores de 90 años(2,3,4).Aproximadamente un 14% de los hombres con síntomas de grado moderadoo severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomasen los siguientes 5 años de seguimiento. 
Las complicaciones graves, como la retención aguda de orina (1-3% en 5 años), la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica, son poco frecuentes(1,4).
Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento, la valoración de la gravedad de los síntomas con la escala IPSS (International Prostatic Symptom Score). Es un cuestionario autoadministrado que tiene una versión validada al castellano. Esta escala permite graduar los síntomas, según la gravedad, en leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos), y la afectación de la calidad de vida en ligera, moderada e importante (1,2,7).
Los síntomas relacionados con la HBP pueden ser tratados mediante tratamiento médico o quirúrgico. En las últimas déadas se ha reducido considerablemente la tendencia a utilizar tratamiento quirúrgico y el tratamiento farmacológico es la opción terapéutica más utilizada(8,9).

Tabla 1. Sintomatología de la HBP(2,4)

•     Síntomas obstructivos o de vaciado  (responden al estrechamiento de la luz uretral proximal por el agrandamiento de la próstata): retardo en el inicio de la micción, flujo débil/discontinuo, goteo postmiccional, micción intermitente y
micción incompleta.
•    Síntomas irritativos o de llenado (responden a la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata): polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, tenesmo y dolor pélvico.

La valoración inicial debería incluir la anamnesis, exploración física (tacto rectal y palpación abdominal), análisis de orina por tira reactiva y en los casos en los que existe sospecha de insuficiencia renal, la determinación de creatinina sérica. En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de prósata. Existe controversia sobre la determinación rutinaria del PSA en la valoración inicial, y aunque ésta se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, no está indicada de rutina. No obstante, en algunas guías se contempla su determinación en algunos casos.




Los objetivos del tratamiento son disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicacioes(2,7,10). Las opciones terapéuticas son:
– Espera vigilada («watchful waiting»).
                  Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de
2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban(8).

– Tratamiento farmacológico.


Tabla 2. Tratamiento de la HBP (Adaptada de 2,5)
INDICACIÓN                 TRATAMIENTO                    REVISIÓN/SEGUIMIENTO*
Síntomas                        Espera vigilada                      Seguimiento rutinario.
leves-moderados del      consejos sobre                      Si hay cambios valorar
TUI                               el estilo de vida

evitar sedentarismo, realizar ejercicio físico,  restringir líquidos por la noche, restringir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos (diuréticos, fármacos con acción anticolinérgica, etc.)
tratamiento según intensidad de los síntomas y presencia de criterios de progresión.

Síntomas moderados
a graves del TUI         Alfa-bloqueante                    A las 4-6 semanas;
                                                                                           después cada 6-12 meses.
Síntomas del TUI
y próstata mayor de                   5-ARI            A los 3-6 meses; después cada 6-12 meses.
30 g o PSA ≥1,5 ng/ml,
y riesgo elevado de
progresión

Síntomas moderados      Alfa-bloqueante    Alfa-bloqueante: a las 4-6 semanas, después cada                    + 5-ARI                      6-12 meses. 5-ARI:
a graves del TUI                                                  a los 3-6 meses; después cada 6-12 meses.
y próstata mayor
de 30 g o PSA ≥1,5 ng/ml

Síntomas irritativos o         Considerar añadir     A las 4-6 semanas hasta que se    
de llenado a pesar del        un anticolinérgico     estabilice; después cada 6-12 m.
tratamiento
con un alfa-bloqueante

* Evaluar los síntomas y el efecto de los fármacos sobre la calidad de vida y preguntar sobre los efectos adversos.


– Tratamiento quirúrgico.

Revisando la HTA

Guia de la Canadian Hypertension Education Program para el manejo de la hipertensión arterial

Una GPC que aporta poco a lo ya conocido pero que si tiene el valor de lo reciente y bien expuesto, pues es sucinta, bien estructurada, muy manejable, y con sus niveles de evidencia. Señalar que los niveles de recomendación en relación al control de la HTA, en su mayor parte, han sido realizados por expertos (D).



Hace 10 meses que comentamos la última actualización de la Guía (GPC) NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial (HTA). En aquella, el diagnóstico se mantuvo en ≥140/90 mmHg en consulta, si bien se apuntaba la posibilidad del diagnóstico mediante AMPA (monitorización domiciliar) (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días) o la MAPA (medición ambulatoria, con al menos dos mediciones/hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas).
En esta GPC el tratamiento se iniciaba en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existía daño de un órgano diana, o si existía enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg), se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.



En este post, comentamos algunos cambios incorporados en la reciente GPC Canadian Hypertension Education Program, y de pasada, pues a mi entender contradice estas GPC, una mención a  la reciente revisión Cochrane Collaboration librarian sobre la farmacoterapia de la HTA leve (140-159/90-99- mmHg sin ECV).
La GPC Canadiense vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica hasta el momento e incorporando los ensayos clínicos (ECA) hasta agosto del 2011.
El diagnóstico de HTA, en esta, en la consulta, se realiza si la TA promedio es ≥ 140/90 mg (D). Mediante el AMPA, la HTA se diagnosticará si el promedio es de al menos de 135/85 mm Hg (C). En estos casos se recomienda repetir la monitorización o confirmar mediante MAPA de 24 horas (D), con los que descartar el diagnóstico de HTA de bata blanca. Con este sistema el punto de corte promedio es de ≥130/80 mm Hg (0.5 mm Hg inferior a la NICE)
La terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA son ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A). Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mmHg en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg).
Y por último, debe prescribirse terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro la elección de los fármacos en HTA sin patologías específicas añadidas a la HTA, tanto sistólica como diastólica, se empezará con diuréticos (A), βbloqueadores en pacientes menores de 60 años (B), IECAs en HTA de raza blanca (B), calcioantagonistas (CCA) (B) o ARA2 (B). Tener cuidado con la hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos en monoterapia (C).
Si no se alcanzan los objetivos se puede añadir otros antihipertensivos (B) de la primera línea, tales como diuréticos, CCA, IECAs, ARA2 o βbloqueadores (B). Cuidado con las combinaciones entre CCA no hidropiridinicos y los βbloqueadores (D). No se recomienda asociar IECA y ARA2 (A)
Si no se controla la HTA con dos fármacos de primera línea o existen efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos (D), al tiempo que se deben buscar las razones de la falta de respuesta (D). No se recomienda utilizar los αbloqueadores en la primera línea de tratamiento de la HTA (A), los βbloqueadores en pacientes mayores de 60 años (A) y los IECAs en pacientes de raza negra (A).
Aunque todos ellos pueden utilizarse en ciertas condiciones y en combinación.

Dentro de estas recomendaciones incluyen:
1.- los antagonistas de la aldosterona (AAD) en la HTA con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS),
2.- en fibrilación auricular (FA) e HTA los ARA2,
3.- modifican los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg.
4.- Mantienen los valores de corte y objetivo de tratamiento de la HTA en los diabéticos (DM) en ≥130/80 mm Hg, según señalan, según los resultados de recientes metaanálisis, al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association, en mi opinión, y en contra de las últimas recomendaciones del Joint National Committee (JNC).

Estilo de vida, Recomendaciones ante la HTA

A. El ejercicio físico

    Para los individuos no hipertensos (para reducir la posibilidad de convertirse en hipertensos) o para los pacientes hipertensos (para reducir la presión arterial), determinará la acumulación de 30 min a 60 min de ejercicio de intensidad moderada dinámica (como caminar, trotar, montar en bicicleta o nadar) cuatro siete días a la semana, además de las actividades rutinarias de la vida diaria (grado D).  
Mayores intensidades de ejercicio no son más eficaces (grado D).B. La reducción de peso
    El mantenimiento de un peso corporal saludable (índice de masa corporal 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2, y la circunferencia de cintura menor a 102 cm para los hombres y menor de 88 cm en las mujeres) se recomienda para individuos no hipertensos para prevenir la hipertensión (grado C) y para los pacientes hipertensos a reducir la presión arterial (grado B). 
Estrategias de pérdida de peso debe emplear un enfoque multidisciplinario que incluye educación alimentaria, el aumento de la actividad física y la intervención conductual (grado B).
Todos los hipertensos con sobrepeso debe aconsejar perder peso (grado B).   
C. El consumo de alcohol

   Los adultos sanos deben limitar el consumo de alcohol a dos copas o menos por día, y el consumo no deberá exceder de 14 bebidas estándar por semana para los hombres y nueve bebidas estándar por semana para las mujeres (grado B). 
 (Nota:. Una bebida estándar(UBA) se considera que es 13,6 g o 17,2 ml de etanol, o aproximadamente 44 ml de prueba de 80 [40%] espírituoso, 355 ml de 5% cerveza o 148 ml de 12% de vino)
D. Las recomendaciones dietéticas

    Se recomienda que los pacientes hipertensos y normotensos con mayor riesgo de desarrollar hipertensión consumir una dieta que hace hincapié en las frutas, verduras y baja en grasa los productos lácteos, fibra dietética soluble y, granos enteros y proteínas de origen vegetal que se reduce el contenido de grasa saturada y colesterol  (grado B).
     
    Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH)
E. El consumo de sodio

    Para la prevención de la hipertensión, además de una dieta bien equilibrada, un consumo de sodio de menos de 2300 mg (100 mmol) por día se recomienda (grado B).    En pacientes hipertensos, la ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1495 mg a 2300 mg (65 mmol a 100 mmol) por día (grado B).
F. potasio, calcio y magnesio ingesta

    La suplementación de potasio, calcio y magnesio no se recomienda para la prevención o el tratamiento de la hipertensión (grado B).
G. El manejo del estrés

    En los pacientes hipertensos en los que el estrés puede estar contribuyendo a la elevación de la presión arterial, la gestión del estrés debe ser considerada como una intervención (grado D). Individualizados intervenciones conductuales cognitivas son más probabilidades de ser eficaces cuando se emplean técnicas de relajación (grado B).

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN AP.

Se trata de un manual elaborado con un abordaje eminentemente práctico basado en la evidencia científica, que ha sido condensada en medio cenenar de capítulos que incluyen los 50 motivos de consulta más comunes en la atención primaria. Un   manual de atención primaria elaborado por más de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su práctica diaria en más de 40 centros de salud de la Gerencia de Atención Primaria de la Comunidad  de Madrid. Un gran número de profesionales que han querido compartir el resultado de su conociiento y de su esfuerzo con el resto de profesioales, dotando de contenido científico una idea voluntariosa que surgió entre ellos para ofrecer y compartir su experiencia y conocimientos en unaspáginas que ahora ven la luz.

Criterios diagnósticos DM2, 2011

1- La glucemia basal en plasma venoso es el método recomendado para el diagnóstico de diabetes 

2- El test de tolerancia oral a la glucosa(TTOG):  la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone su empleo en el diagnóstico de la diabetes asintomática, pero no está recomendado por la American Diabetes Association (ADA).

Indicaciones TTOG
• Cuando exista sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas, etc.) y las glucemias basales sean normales.
• En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA: 100- 125 mg/dl) repetidas, para confirmar el diagnóstico de diabetes).

3- Recientemente la ADA también recomienda como método  de diagnóstico de diabetes mellitus (DM) la determina- 
ción de HbA1c, que debe ser > 6,5% en dos ocasiones.

Diagnóstico de la diabetes(DM)	- Síntomas de diabetes(poliuria, polidipsia y pérdida de peso) + glucemia plasmática al azar >200 mg/dl  o  - Glucemia basal >126 mg/dl en dos determinaciones  en días diferentes, en plasma venoso,   tras 8 h de ayuno y reposo nocturno o - Glucemia a las 2 h de un TTOG con  75 g de glucosa>200 mg/dl  (11,1 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes o - Hemoglobina glucosilada(HbA1c)(*) > 6,5% de la diabetes en dos determinaciones en días diferentes (*) El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT). La HbA1c no debe reemplazar a la glucemia en el diagnóstico de diabetes tipo 1 en niños ni en gestantes. Paso de mgr/dl a mmol/l se divide entre 18
Categorías de riesgo de diabetes
Glucemia basal alterada (GBA)	- Glucemia basal entre 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l).
Intolerancia a la glucosa (ITG)	Glucemia entre 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) a las 2 h de TTOG con 75 g de glucosa.a la glucosa (ITG)
HbA1c alterada	- HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
En la infancia los valores diagnósticos son los mismos que en adultos

 

12 Recomendaciones del GdT de la SEMFYC

1. Los profesionales que realizan mediciones de la presión arterial deben emplear aparatos validados cuya precisión, incluidos los electrónicos, debe ser revisada periódicamente, y deben recibir una formación adecuada para utilizar una técnica estandarizada de medición que se debe comprobar periódicamente (D).
2. Para diagnosticar la hipertensión arterial (HTA) precozmente, se recomienda el cribado mediante una estrategia oportunista a través de la medición periódica de la presión arterial (PA) clínica (B).
3. En personas mayores de 18 años, se considera HTA la elevación persistente de la presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg, de la presión arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg, o ambas.
Excepto en elevaciones intensas de la PAS  180 mmHg, de la PAD > 110 mmHg, o ambas, que requieren un tratamiento inmediato, la elevación de la PA se debe confirmar en al menos dos visitas más yen cada visita se deben realizar al menos tres mediciones. Se deben promediar los valores de la PA de las dos últimas mediciones de las tres visitas (D).
4. La monitorización ambulatoria y la automedición de la PA son métodos que pueden tener utilidad en el diagnóstico de la HTA mantenida, clínica aislada y enmascarada, ya que el aumento de la PA detectado mediante estas técnicas se relaciona con las complicaciones cardiovasculares (B).
Las cifras que definen la HTA mediante monitorización ambulatoria son: media de la PA de 24 horas > 130/80 mmHg (C), media de la PA en el período de actividad > 135/85 mmHg y media de la PA en el período de descanso > 120/70 mmHg (D).

Las cifras que definen la HTA mediante automedición son > 135/85 mmHg (B).

El diagnóstico de hipertensión clínica aislada(HBB) se debe buscar, fundamentalmente, en aquellos pacientes sin lesión de órgano diana, diabetes mellitus ni enfermedad renal crónica (D).
5. Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular global en todos los pacientes hipertensos mediante el uso de modelos de valoración multifactorial del riesgo (A). En España, con un amplio consenso, se recomienda el uso de la tabla de riesgo de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, del proyecto SCORE, o ambas (D).
6. Además de confirmar la elevación mantenida de la PA y estimar el riesgo cardiovascular global, el estudio inicial del paciente hipertenso tiene varios objetivos: evaluar la posible afectación de los órganos diana, detectar posibles causas de hipertensión secundaria, comprobar la existencia de otras enfermedades asociadas y seleccionar el tratamiento más adecuado (D).
Este estudio debe incluir: exploración física (peso, talla, exploración cardiovas cular, incluido el índice tobillo/brazo en pacientes seleccionados), análisis (hemograma, glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido
úrico, colesterol, triglicéridos, colesterol HDL [cHDL], colesterol LDL [cLDL], sedimento y cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo (D) y electrocardiograma (ECG) (C).
7. Los pacientes con HTA y con PA normal-alta deben recibir consejo profesional para disminuir el contenido de sodio en la dieta (A), sobre la práctica de ejercicio físico aeróbico adaptado a sus
características (A), para reducir el peso si presentan sobrepeso/ obesidad (A), disminuir el consumo excesivo de bebidas alcohólicas (A) y basar su alimentación en una dieta rica en frutas, verduras
(A) y pescado (B). Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda ofrecer consejo y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar (A).
8. Se propone conseguir, manejar la HTA, con cifras de PAS < 140 mmHg y de PAD < 90 mmHg (B).
9. Es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes con PAS mantenida > 160 mmHg y/o PAD > 100 mmHg (A), en pacientes con PAS > 140 mmHg, PAD > 90 mmHg, o ambas, con afectación de órganos diana (D) y en aquellos con PAS entre 140-159 mmHg, PAD entre 90-99 mmHg, o ambas, con riesgo cardiovascular elevado (D) o con riesgo bajo o moderado que no tengan su PA bien controlada con medidas no farmacológicas (D).
10. En pacientes sin enfermedad asociada los metaanálisis de los ensayos clínicos demuestran que, en general, el principal beneficio del tratamiento antihipertensivo proviene del propio descenso de la PA, más que del tipo de fármaco seleccionado (diuréticos, calcioantagonistas, IECA, ARA II). En algunas circunstancias, hay indicaciones o contraindicaciones de algún antihipertensivo (A). No se recomienda utilizar los BB ni los alfabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada (A).
11. Para favorecer el cumplimiento de los tratamientos antihipertensivos se recomienda simplificar las pautas de dosificación: reducción de dosis, asociación de fármacos en un solo comprimido (A), y utilizar estrategias combinadas: sesiones grupales con refuerzo postal, educación o entrevista motivacional en consulta programada (B).
12. Los pacientes tratados con fármacos deben ser revisados cada mes o 2 meses, según su cifra de PA, hasta que las lecturas en dos visitas sucesivas estén controladas (D). Se recomienda una visita semestral, una vez conseguidas las cifras de buen control (B), una visita médica anual que incluya exploración física, análisis, revaloración del riesgo cardiovascular, afectación orgánica e idoneidad del tratamiento (D) y la realización de un ECG, al menos cada 5 años (D).

RCV

Cálculo del riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	182
Riesgo cardiovascular en el anciano	Escrito por Super User	66
Climaterio y riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	57
Cronobiología y riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	33
La asociación de factores de riesgo cardiovascular multiplica el riesgo	Escrito por Super User	62
Globalización del riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	42
Fármacos antiplaquetarios y riesgo cardiovascular	Escrito por Super User	69

Enseñando a usar bien los inhaladores

1.- Consejo antitabaco con fecha de cesar con el hábito, antes de 15 dias ......

2.- Espiración máxima antes de la inhalación.

3.- Inspirar profundanmente al inhalar la dosis,para evitar que la dosis se quede en la boca.

4.- Se procura con la boca cerrada mantener una apnea de 10 segundos para forzar la penetración del medicamento inhalado.

5-Se debe ocluir bien con los labios sobre la boquilla del dispositivo.

6.-Establecer una pausa de mínima de 30 segundos entre puffs, con el dispositivo presurizado.

7.-Se debe procurar la higiene bucal luego de utilizar el inhalador, para evitar la sobreinfeccion micótica.


8.-Si utilizan inhaladores presurizados  se debe coordinar la pulsación/inhalación al inspirar.

9.-Con el dispositivo accuhaler cargar y colocar la boquilla del dispositivo al inhalar la dosis.

10.-En el turbohaller se debe completar los 2 clics para cargar la dosis.

Usos clínicos del acido fólico

La deficiencia de ácido fólico se manifiesta con diarreas, pérdida del apetito, pérdida de peso. Signos adicionales son debilidad, lengua dolorida, dolor de cabeza, taquicardia, irritabilidad y desórdenes de conducta. Las mujeres con deficiencia de folato que están embarazadas, en su mayoría tienen niños de bajo peso al nacer, prematuros y con defectos del tubo neural. En adultos, la anemia (macrocítica, megaloblástica) es un signo avanzado de deficiencia de folato. En niños, la deficiencia de folato puede retardar el crecimiento.

Embarazo

El ácido fólico es importante en las mujeres embarazadas (edad fértil).
La ingesta adecuada de folato durante el periodo preconcepcional, el tiempo justo antes y después de la concepción, ayuda a proteger al bebé contra un número de malformaciones congénitas incluyendo defectos del tubo neural.⁶
Los defectos del tubo neural resultan en una malformación de la espina (espina bífida), cráneo y cerebro (anencefalia). El riesgo de los defectos del tubo neural es significativamente reducido cuando el suplemento de ácido fólico es utilizado como consumo adicional a una dieta saludable antes y durante el primer mes seguido de la concepción.^{7 8} La ingestión de 400 µg diarios de ácido fólico sintético de alimentos fortificados o suplementos ha sido sugerida para evitar estos defectos. La recomendación diaria o requerimientos diarios adecuados del folato en mujeres embarazadas es de 600 – 800 microgramos, casi el doble recomendado que para mujeres no embarazadas.⁹
Aunque no se conoce un nivel tóxico para el ácido fólico, sí que hay estudios que asocian el exceso de ácido fólico en el último trimestre del embarazo con que el niño por nacer desarrolle asma. Por ello la recomendación es tomar un suplemento alto en ácido fólico antes de quedar embarazada y en el primer trimestre, que es cuando su carencia sería más grave, sustituyéndolo en el segundo y tercer trimestre por un suplemento más moderado.¹⁰

Suplementos de ácido fólico y deficiencia enmascarada de vitamina B12

Es bien conocida la interacción entre vitamina B12 y ácido fólico.¹¹ El suplemento de ácido fólico puede corregir la anemia asociada a deficiencia de vitamina B12. Desafortunadamente, al ácido fólico no corrige los cambios en el sistema nervioso causados por la deficiencia de vitamina B12. Un daño nervioso permanente podría ocurrir teóricamente si la deficiencia de vitamina B12 no es tratada. Por ende, los suplementos de ácido fólico no pueden exceder los 1000 microgramos por día, ya que enmascara los síntomas de la deficiencia de vitamina B12.

Riesgos para la salud por exceso de ácido fólico

El riesgo de toxicidad por ácido fólico es bastante bajo.¹² El Instituto de medicina ha establecido una ingesta máxima tolerable de 1 mg para adultos (hombres y mujeres) y un máximo de 800 µg para mujeres embarazadas y lactantes menores de 18 meses de edad. Los suplementos de ácido fólico no deberían exceder el máximo tolerable para prevenir la deficiencia enmascarada de vitamina B12.¹³ Las investigaciones sugieren que niveles altos de ácido fólico pueden interferir con algunos tratamientos contra la malaria.¹⁴

Enfermedad Cardíaca

Las concentraciones adecuadas de folato, vitamina B12 o vitamina B6 pueden disminuir los niveles en la circulación de homocisteína, un aminoácido normalmente encontrado en la sangre. Existe evidencia de que un elevado nivel de homocisteína en sangre es un factor independiente de riesgo para enfermedad cardiovascular e infarto.¹⁷ La evidencia sugiere que los altos niveles de homocisteína pueden dañar las arterias coronarias o facilitar que las plaquetas se agrupen y formen un coágulo.¹⁸ Sin embargo, no existe evidencia actualmente disponible que sugiera que los niveles de homocisteína reducidos por el consumo de vitaminas pueda reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.
Desde el 2006, los estudios han demostrado que la suplementación con ácido fólico para reducir los niveles de homocisteína, no resulta en beneficios clínicos. Uno de estos estudios sugiere que el ácido fólico en combinación con vitamina B12 pueden incrementar el riesgo cardiovascular.

Infarto Cardíaco

El ácido fólico parece reducir el riesgo de infarto. Las revisiones indican que solo en algunos individuos el riesgo de infarto parece reducirse, pero no se ha establecido una recomendación definida con respecto a la suplementación más allá del diario recomendado actual, para prevenir un infarto.¹⁹

Cáncer

La asociación entre el folato y el cáncer parece ser compleja.²⁰ Se ha sugerido que el folato puede ayudar a prevenir el cáncer, por su participación en la síntesis, reparación y funcionamiento del ADN, nuestro mapa genético, y una deficiencia de folato puede resultar en daño al ADN que puede conducir al cáncer.²¹ Inversamente, se ha sugerido que el exceso de folato puede promover la iniciación del tumor.²² Aunque dietas altas en folato están asociadas con disminución del cáncer colo-rectal, la asociación es más fuerte para el folato contenido en los alimentos que el proveniente de los suplementos.²³ y un ensayo clínico realizado al azar en el 2007, encontró que los suplementos con folato no reducen el riesgo de adenomas colorectales.²⁴ Un estudio prospectivo en 2006 de 81.922 suecos adultos encontró que dietas altas en folato proveniente de los alimentos fue asociada con un riesgo reducido de cáncer pancreático.²³ La mayoría de estudios epidemiológicos sugieren que dietas altas en ácido fólico son asociadas con disminución del cáncer de seno, pero los resultados no son uniformemente consistentes: un ensayo grande de investigación del cáncer reportó un potente efecto dañino de la ingesta alta de folato sobre el riesgo de cáncer de seno, sugiriendo que la suplementación rutinaria de folato no debería ser usada como preventivo del cáncer de seno,²⁵ pero el estudio sueco del 2007 encontró que una ingesta alta de folato fue asociada con una disminución de la incidencia del cáncer de seno posmenopáusico.²⁶

Antifolatos

El folato es importante para que las células y tejidos se dividan rápidamente.² Las células cancerigenas se dividen rápidamente, y las drogas que interfieren con el metabolismo del folato son usadas para el tratamiento del cáncer. EL antifolato metrotexato es una droga frecuentemente usada para tratar el cáncer debido a que inhibe la producción de la forma activa, tetrahidrofolato. Desafortunadamente, el metrotexato puede ser tóxico^{27 28 29} produciendo efectos secundarios como inflamación del tracto digestivo, que dificulta la alimentación normal. El ácido folínico es una forma del folato que puede ayudar a rescatar o revertir el efecto tóxico del metrotexato.³⁰ No es lo mismo que el ácido fólico. Los suplementos del ácido fólico tienen establecidos pequeños roles en la quimioterapia del cáncer.^{31 32} Han habido casos de efectos adversos severos por sustitución accidental de ácido fólico por ácido folinico en pacientes que reciben metrotexato como quimioterapia del cáncer. Dosis bajas de metrotexato son usadas para tratar una amplia variedad de enfermedades no cancerosas como la artritis reumatoide, lupus, soriasis, asma, sarcoidosis, cirrosis biliar primaria y enfermedad inflamatoria intestinal.³³ Bajas dosis de metrotexato pueden depletar las reservas de folato y causar efectos secundarios que son similares a la deficiencia de folato. Las dietas altas en ácido fólico como una suplementación pueden ayudar a disminuir los efectos secundarios del metrotexato, sin disminuir su efectividad.^{34 35} Cualquier persona que ingiera dosis bajas de metrotexato por problemas de salud, debe consultar con su médico acerca de la necesidad de suplementar con ácido fólico.

Depresión

Algunas evidencias relacionan bajos niveles de folato con depresión.³⁶ Existen algunas evidencias de ensayos controlados que sugieren que usar ácido fólico en adición a medicamentos antidepresivos puede tener beneficios.³⁷

Memoria y agilidad mental

En un estudio realizado durante tres años en 818 personas mayores de 50 años, sobre memoria a corto plazo, agilidad mental y fluidez verbal; se encontró mejoría en todas aquellas personas que ingirieron 800 µg de ácido fólico diario que aquellos que tomaron solo placebo. El estudio fue reportado en The Lancet el 19 de enero del 2007.³⁸

Fertilidad

El folato es necesario para la fertilidad tanto en hombres como mujeres. En los hombres, contribuye a la espermatogénesis. En las mujeres, por otra parte contribuye a la maduración del ovocito, implantación, en adición a los efectos generales del ácido fólico sobre el embarazo. Por ende, es necesario recibir suficientes cantidades a través de la dieta para evitar la infertilidad.³⁸

Suplementos de yodo en embarazadas sanas

Enrique Gavilán Moral/Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria./Á.S.de Plasencia. Extremadura.

 

Diversos organismos transnacionales consideran que durante el embarazo es imprescindible la yodoprofilaxis a través de los alimentos ricos en ese elemento (pescados, verduras brasicáceas) y de la sal yodada. Actualmente, se está extendiendo la recomendación en todas las gestantes del uso sistemático de diversos preparados farmacológicos de yoduro potásico asociados o no a otros oligoelementos y vitaminas.

Conclusiones e implicaciones prácticas

La suplementación con yodo en el embarazo demuestra tener un efecto positivo en la prevención de cretinismo e incluso en la mortalidad, así como en la mejora del desarrollo cognitivo de niños que viven en zonas geográficas con déficit grave de yodo. Aunque estos estudios no están exentos de importantes sesgos, la relevancia del tema de estudio, así como el importante problema del déficit de yodo en la dieta en estos países, hacen recomendable la suplementación con yoduro potásico a las embarazadas, sin olvidar la actuación sobre otros determinantes de la salud.

Sin embargo, en áreas con déficits leves o moderados, la yodoprofilaxis de problemas tiroideos con traducción clínica no parece demostrada. Solo dos estudios evalúan trastornos tiroideos clínicos^8,10, y no han podido evidenciar que la suplementación con preparados farmacológicos de yoduro potásico sea mejor que placebo o que no dar suplementos. Otros dos estudios valoran el efecto sobre el desarrollo psicomotor y cognitivo, con unos resultados positivos en algunos parámetros estudiados, pero no constituyen datos concluyentes al tratarse de estudios de calidad baja^11,12. Todos los ensayos clínicos localizados valoran datos bioquímicos de función tiroidea; en los pocos estudios donde hay mejoría estadísticamente significativa en dichos parámetros, los resultados no suelen traspasar los rangos de normalidad. Y aunque muchas de estas variables podrían considerarse subrogadas al desarrollo psicomotor del niño, este vínculo no ha podido demostrarse aún al no disponer de ensayos clínicos aleatorizados, controlados y debidamente cegados que midan estos efectos a medio o largo plazo.

Por tanto, en lugares con déficits leves-moderados de yodo, como es el caso de España, no se ha demostrado que la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática en mujeres sanas tenga efectos clínicos beneficiosos sobre la madre o el neonato.

"No hay consenso en el tratamiento del hipertiroidismo subclínico.

• Pacientes con nivel de TSH entre 0.1 a 0.25 mIU, no tratados con tiroxina: La medición debería ser repetida para su confirmación. Se recomienda medir T4L y la fracción libre o total de T3. En pacientes con fibrilación auricular, enfermedad cardíaca u otras condiciones médicas serias, la repetición debe realizarse a las dos semanas. Cuando estos factores están ausentes, la repetición de las pruebas se puede realizar a los 3 meses.
• Niveles de TSH inferiores a 0.1 mIU/l: repetir ,con T4L y T3 a las 4 semanas. Repetirlo en un espacio más corto si hay enfermedad cardíaca, fibrilación auricular , arritmia o cuando la situación del paciente lo requiere.
• Hipertiroidismo subclínico endógeno( (TSH < 0.45 mIU/l): recomienda evaluación posterior para establecer la etiología. Un estudio de captación de Yodo radioactivo permite distinguir entre una tiroiditis y un hipertiroidismo debido a una enfermedad de Grave´s o a un bocio nodular.
• En un hipertiroidismo subclínico exógeno con TSH de 0.1 a 0.45 mIU/l : debe ser evaluada la indicación terapéutica de hormona tiroidea. Cuando la tiroxina está indicada para el hipotiroidismo en ausencia de nódulos tiroideos y/o cáncer de tiroides, el panel recomienda disminuir la dosis de tiroxina .
• Hipertiroidismo endógeno con cifras TSH entre 0.1 a 0.45 mIU/L: No se recomienda el tratamiento de rutina en estos pacientes. El panel encontró una insuficiente evidencia para establecer una asociación clara entre este grado de hipertiroidismo y resultados adversos clínicos, incluyendo fibrilación auricular. Sin embargo, dada la posible asociación con un incremento de la mortalidad cardíaca, los clínicos deben considerar el tratamiento en pacientes ancianos, a pesar de la ausencia de datos derivados de ensayos clínicos.
• Hipertiroidismo subclínico endógeno (TSH < 0.1 miU/L) El hipertiroidismo subclinico debido a una tiroiditis destructiva (incluyendo tiroiditis postparto o tras una tiroiditis subaguda viral) se resuelve espontáneamente. El tratamiento, aparte de terapia sintomática (por ej. Beta bloqueantes), no es necesitado habitualmente. Se recomienda tratamiento cuando la causa es una enfermedad de Grave´s o una enfermedad nodular tiroidea. Específicamente debe ser considerado el tratamiento en pacientes mayores de 60 años o en aquellos con un riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular, osteopenia o osteoporosis o en aquellos con síntomas sugestivos de hipertiroidismo. Los pacientes más jovenes con hipertiroidismo subclínico y cifras de TSH de forma persitente (durante meses) por debajo de 0.1 mUI/l, se les debe ofrecer tratamiento o seguimiento, dependiendo de consideraciones individuales.

¿Hay nuevas evidencias,2011, sobre el tratamiento del paciente con hipertiroidismo subclínico? ¿Cuándo debemos comenzar el tratamiento? ¿Con qué fármacos? ¿A qué dosis? 

• Cuando el nivel de TSH sea inferior a 0,4 mU/L,  se debe solicitar una medición de T4 y  de T3 libre.
• Si el nivel de TSH es inferior a 0,4 mU/L y la persona no está en tratamiento con tiroxina, ni con un tratamiento que pueda suprimir la TSH (glucocorticoides, octeótrido, citokinas, agentes dopaminérgicos):
  
  • Se debe descartar la presencia de hipertiroidismo mediante la medición de TSH, T4 y T3 libre cada 1 a 2 meses, para excluir la progresión a hipertirodismo abierto.
  • Si la TSH permanece baja con niveles normales de  T4 y T3 libre, se debe continuar con medición de estos  niveles con una frecuencia variable según criterio clínico: cada 3–6 meses si la persona está bien; y con mayor frecuencia si es una persona anciana ó con enfermedad cardiovascular.
• El paciente con un hipertiroidismo subclínico no tratado, debe ser seguido a largo término con medición de la función tiroidea cada 6 ó 12 meses. En todos los casos es preciso evaluar la etiología posible, como enfermedad no tiroidea, los fármacos (litio, amiodarona) y agentes diagnósticos (radiocontrastes).
• Se debe remitir el paciente  al especialista de Endocrino si hay presencia de bocio, o si el hipertiroidismo subclínico persiste tras una o dos mediciones. 
• En embarazo, o en postparto, ofrece pautas específicas de seguimiento y de tratamiento.

• Confirma que  los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden presentar mayores tasas de fibrilación auricular y de osteoporosis y que debe ser evitado, reduciendo las dosis de hormonas tiroideas, cuando el tratamiento hormonal sea la causa del mismo.
• Hay pocos datos para establecer recomendaciones de tratamiento en los pacientes diagnosticados de un hipertiroidismo subclínico endógeno; sin que existan estudios a largo plazo y con variables de resultados importantes. Es preciso contar, en el futuro, con ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo.
• En ausencia de esta información, sugieren tratar en función de los niveles de TSH y de los niveles de riesgo para enfermedad cardiovascular y/o osteoporosis:
  
  • En pacientes con riesgo elevado de complicaciones (mayores de 65 años y riesgo para arritmias y/o mujeres postmenopaúsicas):
    • Si el nivel de TSH es <0,1 mU/mL, tratar la causa del hipertiroidismo subclínico.
    • Si el nivel de TSH está entre 0,1 a  0,5 sugieren tratamiento si hay una enfermedad cardiovasclar diagnosticada, o una densidad mineral ósea baja.También consideran valorar el tratamiento en los casos que el estudio de medicina nuclear muestre uno o más focos de alta captación.
    • Si la densidad ósea es normal y no hay signos focales de actividad, recomiendan observación, con medición de los niveles de TSH, T3 y T4 cada 6 meses.
  • En pacientes con bajo riesgo de complicaciones ( jóvenes, mujeres premenopaúsicas):
    • Si la TSH es  <0,1 mU/mL, tratar la causa subyacente al hipertiroidismo subclínico si hay síntomas sugestivos de hipertiroidismo o el estudio de medicina nuclear muestra hipercaptación focal.
    • Si la  TSH está entre  0,1 a 0,5 mU/mL, solo observación.
• Las opciones y pautas de tratamiento para el hipertioridismo subclínico son las mismas que para el hipertiroidismo clínico y depende de la causa etiológica. Los bloqueantes beta son útiles si se presentan signos de  actividad adrenérgica (palpitaciones, temblor). La mayoría de pacientes con tiroiditis no requiere tratamiento, ya que la disfunción tiroidea suele ser transitoria. 

Paciente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina (Eutirox), ¿Se debe retirar la medicación si presenta TSH suprimida y T4 normal?. 

Los sumarios de evidencia(1-3) y las guías de práctica clínica(7-10) revisadas indican que, en el caso de un paciente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina(T4)  que presenta una TSH suprimida y T4 normal, se debe reducir la dosis de levotiroxina y monitorizar de nuevo en 6-8 semanas. La variación de la dosis de levotiroxina durante el seguimiento del paciente hipotiroideo estará en función de la edad, de la clínica que presente, de si es una paciente embarazada, y si hay antecedentes de enfermedades cardíacas. Habitualmente se recomienda reducir la dosis,cada vez, en 25 microgramos de T4.

 

¿Es mayor la presencia de factores de riesgo cardiovascular en población inmigrante ?

• Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud(ENS), no se encontraron diferencias entre población inmigrante y autóctona en los porcentajes que declararon tensión arterial alta, diabetes, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiacas, u obesidad. La única diferencia hallada fue en el porcentaje que declaró tener hipercolesterolemia, que en ambos casos fue mayor en el grupo de autóctonos.
• Según lo declarado en la ENS, es mayor la proporción de inmigrantes que realizan actividad física durante su tiempo libre. El consumo de alcohol fue menos frecuente entre los inmigrantes incluidos , pero similar entre los reclusos inmigrantes y autóctonos.
• La población inmigrante evidencia un porcentaje menor de estilos de vida no saludables como inactividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol.
• No se han encontrado diferencias  respecto al control de la hipertensión arterial.

Berra S, Elorza-Ricart JM. Salud y uso de los servicios sanitarios en población inmigrante y autóctona de España. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.2009. [Texto Completo] [Consulta: 29/07/2011]

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A diferencia de otros métodos, el que usa este Real Time Quit Smoking se basa en refuerzos positivos que hace que el usuario se implique más y consiga deshacerse del habito con mucha más facilidad y en mucho menos tiempo.
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¿Qué intervenciones no farmacológicas son efectivas en el control de la H.T.A. esencial del adulto en Atención Primaria?

Recomendaciones para la práctica clínica, de acuerdo con la clasificación del Instituto Joanna Briggs.

Consumo de tabaco
Se debe asesorar y ayudar a los hipertensos fumadores a dejar de fumar. GR/ A
Se recogerá la fase de motivación en que se encuentra el paciente para dejar de fumar y se pondrán en práctica las intervenciones breves que procedan en cada fase. GR/ A
Se informará sobre la relación entre fumar y el RCV. GR/ C

Obesidad
Los pacientes con HTA que presenten sobrepeso u obesidad, deben recibir consejo de los profesionales para disminuir el peso.GR/ A
Se recomienda el mantenimiento de un peso saludable (índice de masa corporal 18,5 a 24,9 kg / m² y la circunferencia de cintura de menos de 102 cm para los hombres y menos de 88 cm para las mujeres) para reducir la presión arterial en los pacientes hipertensos. GR/ B .
En las personas con sobrepeso u obesidad a mayor pérdida de peso y mayor duración de la misma más bajará la PA, y durante más tiempo se mantendrá en cifras óptimas. GR/ C
Para conseguir pérdidas de peso debe utilizarse un enfoque multidisciplinario que incluya la educación dietética, el aumento de la actividad física y las intervenciones del comportamiento. GR/ B
En los pacientes con HTA se evaluará el peso, el índice de masa corporal (IMC) y perímetro de cintura. GR/ C

Ejercicio
Los pacientes hipertensos deben recibir consejo, a través de intervenciones estructuradas, sobre la práctica de ejercicio físico aeróbico adaptado a sus características y, al menos de tres sesiones semanales de 45-60 minutos. GR/ A
Las actividades isotónicas, cuando se hacen como la única forma de entrenamiento físico, no se recomiendan para reducir la presión arterial en pacientes hipertensos. GR/ B
Hacer ejercicio aeróbico (caminar a paso ligero, correr o andar en bicicleta) durante 30-60 minutos, tres a cinco veces a la semana reduce la presión arterial sistólica y diastólica. GR/ B
Un entrenamiento con Ejercicios de Resistencia reduce la presión arterial y esto, a su vez, puede reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular.GR/ A

Intervenciones educativas: La Educación por sí sola no se recomienda como estrategia para reducir la presión arterial. Se recomienda una intervención individualizada que incluya intervenciones educativas y de promoción del autocuidado. GR / A.
La orientación adecuada y los materiales escritos o audiovisuales para promover los cambios de estilo de vida puede reducir la presión arterial. GR/ B
Las intervenciones educativas grupales, sobre cambios de estilos de vida,disminuyen el riesgo cardiovascular en pacientes con HTA. GR/ A
Las revistas educativas son una estrategia eficaz para disminuir el incumplimiento y mejorar el grado de control de la HTA.   GR/ A

Dieta baja en sodio:

La reducción de la ingesta de sodio baja la PA y mejora la respuesta al tratamiento anti-HTA  GR/ A

Reducir la ingesta de sal en la dieta debe ser parte del tratamiento global de la HTA resistente. GR/ A

Los pacientes con HTA esencial, especialmente los mayores de 45 años, deben recibir consejo profesional para disminuir el contenido de sodio en la dieta. GR/ A

En el tratamiento de la HTA se debe reducir el consumo de sodio a no más de 2 g al día (ClNa 6 g).
Ello supone restringir todos los alimentos precocinados y las conservas y bebidas efervescentes.   GR/A

Ingesta de proteínas, carbohidratos y grasas
La sustitución modesta de alimentos ricos en carbohidratos por alimentos ricos en proteínas pueden disminuir la presión arterial en personas hipertensas.   GR/ A

Consumo de dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

La dieta DASH reduce la presión arterial sistólica de 8 a 14 mm Hg. Las personas deben adoptar este modelo de dieta que consiste en consumo de al menos cinco o diez porciones de frutas y verduras por día, lácteos descremados y nueces, así como baja en sodio, grasa total y grasa saturada, y adecuada en calorías para control de peso. GR/ A
La dieta DASH consigue mayores beneficios en las personas con un RCV más alto.
El consumo regular de pescado azul pueden mejorar estos efectos.  GR/ A
Se recomienda que los pacientes hipertensos y normotensos, con mayor riesgo de desarrollar hipertensión, consuman la dieta DASH. GR/ B
Para personas con sobrepeso u obesos con presión arterial superior a lo normal, la suma de ejercicio, pérdida de peso y dieta DASH ha dado lugar a reducciones aún mayores de la presión sanguínea, mejoría en la función vascular y reducción de la masa ventricular izquierda. GR/ A

Consumo proteínas de soja
La ingesta diaria de 40 g de proteínas de soja, disminuye significativamente la PAS y la PAD.        GR / A
Ingesta de suplementos de K, Mg, Ca solos o en combinación:

No se recomiendan suplementos de potasio para población hipertensa en general. Se recomienda una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido en potasio en todos los pacientes con hipertensión.     GR/ A

Los suplementos de potasio, previa valoración individualizada, pueden recomendarse a algunos    GR/ A

No se recomiendan suplementos de calcio ni magnesio de forma generalizada a pacientes HTA.   GR/ A

Para la prevención y el tratamiento de la HTA la ingesta dietética de sodio será (GR/ B)
para los adultos de 50 años o menos,,,,,, 1.500 mg/día ,
de 51 años a 70 años,.............................1300 mg /día
si tienen más de 70 años......................... 1200 mg/día

Ingesta de fibra soluble
Se recomienda consumir fibra en la dieta a los hipertensos, al igual que a la población general. GR/ B
Ingesta de ácidos grasos

No se recomienda el consumo de los ácidos grasos monoinsaturados, y en particular el aceite de oliva, para la prevención de la HTA.
No obstante, el consumo por parte de la población general de la dieta mediterránea, con una oferta abundante de aceite de oliva virgen podría reducir la prevalencia global de la HTA. GR/ B

Consumo de cafeínaUn consumo superior a cinco tazas diarias puede tener efectos sobre la PA. GR/B
La ingesta aguda de cafeína aumenta la presión arterial, pero el efecto de la ingesta de cafeína a largo plazo no está claro. GR/ C

Consumo de alcohol
Se debe valorar el consumo de alcohol de forma rutinaria, incluyendo la cantidad y la frecuencia, utilizando una herramienta validada.                                                                                                        GR/ A
En los bebedores excesivos, una reducción de al menos un 60% o la sustitución por bebidas sin alcohol, baja la PA. GR/ A
Se recomienda limitar el consumo de alcohol hasta un máximo de 2 UBE/día o 14 UBE/semana para los hombres y 1 UBE/día ó 9 UBE/semana para las mujeres y los hombres de peso ligero. GR/ C
Se debe realizar educación individual para evitar el consumo excesivo de alcohol.                    GR/ A
 
Automedición de la Presión Arterial (AMPA)
La AMPA debe realizarse con instrumentos validados de forma independiente según las normas internacionales de la AAMI, BHS o ESH. GR/ C
Las cifras de PA medida mediante AMPA que definen a un paciente como hipertenso son PAS 135 mm Hg o PAD 85 mm Hg GR/ B
Se recomienda la AMPA para contribuir a un descenso en el consumo de fármacos y una disminución de la frecuentación en consulta. 

Adherencia al tratamiento
Se recomienda una reducción del número de tomas de fármaco para mejorar la adherencia terapéutica y disminuir la presión arterial. GR / A
Un sistema organizado de registro, el seguimiento periódico y la revisión de los pacientes hipertensos, junto con un tratamiento farmacológico antihipertensivo escalonado, mejoran el control de la HTA. GR / A
Se evaluará la adherencia del paciente al plan de tratamiento adecuado en cada visita. GR / B
Se proporcionará a los hipertensos la información necesaria para tomar decisiones relacionadas con su plan de tratamiento.    GR / A
Se recomienda simplificar a los hipertensos las dosis y horarios en sus tratamientos. Algunos de los métodos para simplificar los regímenes de dosificación son los siguientes: administración una vez al día (si es posible),
adaptar los horarios de medicación a las actividades diarias (ej. cepillarse los dientes, con las comidas, etc), fomentar el uso de recordatorios de medicamentos y fomentar el uso de los sistemas de administración de medicamentos tales como dosificadores.  GR / A
Las estrategias motivacionales pueden aumentar la adherencia terapéutica.  GR/A
Un programa de Medición a domicilio de la Presión Arterial con monitores electrónicos es eficaz para mejorar el cumplimiento del tratamiento en la hipertensión arterial. GR/ A

Terapias de relajación
No se recomienda la prestación rutinaria de terapias de relajación por equipos de atención primaria para reducir la PA.  GR/ A
El control del estrés no se recomienda como medida general en nuestro medio para el tratamiento de la HTA. GR/ B
Las intervenciones cognitivo conductuales individualizadas son más efectivas que las técnicas de relajación en el tratamiento de la HTA. GR/ B
En los pacientes hipertensos en los que el estrés puede estar contribuyendo a la elevación de la presión arterial, el manejo del mismo debe ser considerado como una intervención a tener en cuenta. GR/ C

Musicoterapia
La musicoterapia contribuye a la mejora de la Calidad de Vida y del control de la PA y puede sugerirse como tratamiento no medicamentoso complementario para los pacientes hipertensos.                 GR/ A
Acupuntura
La acupuntura reduce la PA. El efecto desaparece después de la interrupción del tratamiento.     GR / A

Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias

Versión del 2005:

http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/Manual_de_Protocolos_en_Urgencias.pdf

estrategia de prevención y diagnóstico del cáncer de mama

La última revisión Cochrane concluye que el cribado probablemente reduzca la mortalidad por cáncer de mama en un 15%, con una reducción absoluta del riesgo del 0,05 y un 30% de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Estima que por cada 2.000 mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 años, una prolongará su vida y 10 mujeres, a las que no se les hubiera diagnosticado el cáncer si no hubieran sido sometidas a cribado, serán tratadas innecesariamente. Otras 200 mujeres tendrán distrés psicológico como consecuencia de falsos positivos.
Por lo tanto, considera que no está claro si el cribado tiene más beneficios que riesgos.
Siendo importante individualizar las estrategias preventivas según el riesgo de cada mujer:
Riesgo bajo: mamografía bienal desde los 50 hasta los 69 años.
Riesgo moderado: Familiares de primer grado (madre; hermanas) de personas afectadas de cáncer en familias con un caso de cáncer de mama entre 31 y 50 años, o dos familiares de primer grado diagnosticadas de cáncer de mama bilateral mayor de 40 años: se recomienda añadir, a la autoexploración  y exploración clínica mamaria, la mamografía anual a partir de los 35 años (grado de recomendación C).
Riesgo alto: (ver siguiente clasificación y portadoras de mutaciones BRCA):

Prevención primaria; se puede plantear ooforectomía profiláctica una vez finalizado el deseo reproductivo en portadoras de mutación en uno de los genes BRCA1 o BRCA2 y mastectomia profiláctica total (Grado recomendación B).
Prevención secundaria: Autoexploración mamaria a partir de los 18 años; exploración clínica mamaria semestral a partir del los 18 años; Mamografía con/sin ecografía a partir de los 25 años, que puede alternarse su periodicidad con la Resonancia magnética, especialmente en mujeres jóvenes y con mamas densas; Ecografía transvaginal y CA-125 semestral a partir de los 30-35 años (grado de recomendación C).

Familias con menos de tres familiares afectados de cáncer de mama y/u ovario, que además cumplan alguno de los siguientes factores de riesgo:

Clasificaciones desde MEIGA

Angina estable. Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Angina inestable. Criterios de Braunwald
APACHE II. Predictores de gravedad en Pancreatitis aguda
Bocio. Clasificación OMS
CAGE, Cuestionario. Screening de alcoholismo
CDAI (Crohn Disease Ativity Index). Índice de actividad en la Enfermedad de Crohn
CIWA, Escala. Evaluación del síndrome de abstinencia alcohólica
Criterios de Light. Evaluación del derrame pleural
Criterios Framingham. Criterios diagnósticos de Insuficiencia Cardíaca
CHILD-PUGH. Clasificación pronóstica de la hepatopatía
Encefalopatía hepática. Estadíos
Escala NYHA (New York Heart Association). Valoración funcional de Insuficiencia Cardíaca
Escala Forrest
Fagestrom. Test de dependencia del tabaco
Glasgow. Escala de coma
Hamilton. Escala de Depresión
IBDQ. Inflamatory Bowel disease questionnaire on Ulcerative Colitis and Crohn's disease
Incapacidad. Escala de la Cruz Roja
Indice de Balthazar. Severidad de pancreatitis
Indice de Barthel o de Discapacidad de Maryland
Indice de Katz
Infarto agudo de miocardio. Clasificación de Killip
Lawton y Brody, Escala. Actividades instrumentales de la vida diaria
MELD. Clasificación pronóstica de la hepatopatía
Obesidad. Clasificación del sobrepeso y la obesidad
PDAI (Perianal Disease Activity Index). Índice de actividad en Enfermedad de Crohn perianal
TNM. Escala de estadiaje del cáncer
Truelove and Witts clasification. Índice de actividad en la Colitis Ulcerosa
Ulcerative Colitis Disease Activity Index. Índice de actividad en la Colitis Ulcerosa
Valoración funcional del anciano