martes, 11 de diciembre de 2007

El Test de los Siete Minutos en el cribado de demencia

El Test de los Siete Minutos en el cribado de demencia
Introducción

El Test de los Siete Minutos fue diseñado por Solomon y Pendelberry en 1998 (1) para ser aplicado en el cribado de demencia. Su principal aportación respecto a otras pruebas ya existentes fue la selección y agrupación en un solo instrumento de varias pruebas que habían mostrado un buen rendimiento diagnóstico tanto en la detección de la demencia de tipo Alzheimer como en la diferenciación del deterioro cognitivo leve propio del envejecimiento. Esta selección se realizó siguiendo dos criterios fundamentales: debían a) explorar procesos cognitivos específicamente comprometidos en la demencia de tipo Alzheimer, y b) haber demostrado alta sensibilidad en la detección temprana de estos déficit. A su vez, las pruebas debían caracterizarse por un tiempo de ejecución breve y un procedimiento de valoración objetivo y por ser de fácil aplicación.

El Test de los Siete Minutos permite una exploración específica de varias áreas cognitivas especialmente comprometidas y precozmente afectadas en la demencia de tipo Alzheimer y en otras demencias: orientación temporal, memoria inmediata y a largo plazo, denominación, organización visuoespacial, procesamiento y memoria semántica. Incluye cuatro subtest: a) test de orientación de Benton (orientación temporal); b) recuerdo libre y facilitado (memoria episódica); c) test del reloj (capacidad visuoespacial y visuoconstructiva); y d) fluidez categorial (memoria semántica y estrategia de recuperación de palabras).

Test de orientación temporal de Benton

Este cuestionario de Benton (2) incluye cinco preguntas básicas de orientación temporal. A diferencia de otras pruebas de orientación temporal, no sólo evalúa el acierto-error de las respuestas del sujeto, sino que además puntúa el grado de desviación respecto a la respuesta correcta, cuantificando la magnitud del error (Tabla 1).

Tabla 1. Test de orientación de Benton.

Paciente

Día de la semana

Día del mes

Mes

Año

Estación/hora aproximada

MMSE

TOB

Fecha real

Viernes

14

Enero

2005

Invierno/10:15

Sujeto 1

Martes

No lo sabe

Enero

2005

Invierno (10:30)

3

18

Sujeto 2

Viernes

No lo sabe

Enero

1993

Invierno (10:45)

3

75

TOB: test de orientación de Benton; MMSE: Mini-Mental State Examination. En este ejemplo se muestran las respuestas de dos pacientes con enfermedad de Alzheimer en orientación temporal. Como puede apreciarse, el patrón de respuestas es diferente. El sujeto 1 presenta dificultades en el día de la semana y el día del mes, aspectos que requieren una actualización más frecuente (frente al mes o al año) para conocerlos con precisión y que, por tanto, suponen una demanda mayor para el sujeto. El sujeto 2 presenta dificultades con el día del mes, pero también con el año. Si empleamos la forma de puntuación de la orientación temporal recogida en el Mini-Mental State Examination, ambos sujetos presentan una puntuación idéntica (3 puntos), mientras que en el test de orientación de Benton los sujetos presentan diferencias muy acusadas que nos permiten cuantificar el grado de "desorientación temporal" de cada sujeto.

La magnitud del error se puntúa del modo siguiente:

  1. Día de la semana: 1 punto por cada día de error con un máximo de 3 puntos.

  2. Día del mes: 1 punto por cada día de error con un máximo de 15 puntos.

  3. Mes: 5 puntos por cada mes de error con un máximo de 30 puntos.

  4. Año: 10 puntos por cada año de error con un máximo de 60 puntos.

  5. Hora: 1 punto por cada 30 minutos de error con un máximo de 5 puntos.

Recuerdo libre y facilitado

Este test es una modificación del paradigma originalmente propuesto por Grober y Buskhe y colaboradores (free and cued selective reminding test) (3, 4), y está basado en el hecho de que los pacientes con demencia de tipo Alzheimer tienen una notable incapacidad para beneficiarse de estrategias mnemotécnicas en el procesamiento, codificación y recuperación de la información (5) (Figura 1). El test evalúa la memoria episódica tras haber forzado el sujeto el procesamiento semántico de cada uno de los dibujos presentados en una secuencia de categorización, denominación y recuerdo inmediato. Durante la presentación se proporciona una clave semántica (categoría del objeto) para cada ítem, que en la fase de "recuerdo facilitado" servirá como clave de acceso al material memorizado y vía común forzada para el almacenamiento y la recuperación de la información. Además, al establecer una pauta de aprendizaje, se reducen las interferencias por distracción o ansiedad ante la evaluación. En el Test de los Siete Minutos se presentan dibujos de objetos que el sujeto debe denominar, lo cual posibilita su aplicación a individuos de bajo nivel cultural o analfabetos y asegura la correcta identificación del objeto.

El paradigma del recuerdo facilitado está basado en el hecho de que los pacientes con demencia de tipo Alzheimer tienen una notable incapacidad para beneficiarse de estrategias mnemotécnicas en el procesamiento, codificación y recuperación de la información. Esta figura muestra los resultados obtenidos en la prueba de memoria del Test de los Siete Minutos en una muestra clínica de 156 sujetos reclutados consecutivamente en una consulta de demencias (78 dementes y 78 no dementes). Como puede observarse, las diferencias en el recuerdo libre entre los dos grupos son útiles para discriminar entre sujetos dementes y no dementes, pero estas diferencias se acentúan en el recuerdo total (libre + facilitado), donde las trayectorias se distancian claramente (los sujetos no dementes se benefician más de las claves de recuperación que los dementes).

Figura 1. Recuerdo libre y facilitado.

El procedimiento de aplicación de la prueba es el siguiente:

  1. Denominación: primero se solicita al sujeto que denomine cada una de los elementos que se presentan (se muestran 16 figuras pertenecientes a diferentes categorías: (plátano, fruta; elefante, animal; etc.) distribuidas en cuatro tarjetas con cuatro figuras cada una).

  2. Recuerdo inmediato: tras la correcta identificación de los cuatro elementos de la tarjeta, se retira y se pregunta al sujeto por cada uno de los elementos ("le he enseñado una fruta, ¿qué fruta era?"), repitiendo este proceso con las cuatro tarjetas.

  3. Recuerdo libre: una vez concluidos la denominación y recuerdo inmediato de las figuras se realiza una tarea distractora (meses del año hacia atrás), tras la que se solicita al sujeto que diga los nombres de todos los dibujos que recuerde.

  4. Recuerdo facilitado: c uando el sujeto ya no es capaz de recordar más figuras (15 segundos sin respuesta) se le dice: "Voy a darle algunas pistas para ayudarle" (clave semática). Se le pregunta por cada figura que no ha recordado indicándole la categoría a la que pertenece del siguiente modo: "Le mostré el dibujo de una fruta; ¿cuál era?". La suma del recuerdo libre y el recuerdo facilitado forma la puntuación de recuerdo total.

Test del reloj

Mediante esta prueba se evalúan las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas, la cual ha demostrado un buen rendimiento diagnóstico en la detección del deterioro mental y la demencia (6-8). El Test de los Siete Minutos incluye una versión simplificada del procedimiento de aplicación y puntuación propuestos por Freedman y cols. (9). Se solicita al sujeto que dibuje un reloj que marque las once y diez y se puntúa de 0 a 7 según los siguientes criterios (Figura 2):

  1. están todos los números del 1 al 12 (arábigos o romanos);

  2. los números están en el orden creciente correcto (aunque no estén los 12);

  3. los números están en la posición correcta, repartidos en los cuatro cuadrantes;

  4. hay dos manecillas (no valen señales o círculos);

  5. la hora está señalada (con la manecilla u otra señal);

  6. los minutos están señalados (con la manecilla u otra señal);

  7. la manecilla de las horas es menor que la de los minutos (o el sujeto lo indica verbalmente).

"[...] el dibujo del reloj requiere la puesta en marcha de numerosos procesos cognitivos como la planificación, la secuenciación y la abstracción [...], que no son necesarios para realizar otros dibujos más simples." (10). Dibujos realizados por un paciente de 77 años con demencia de tipo Alzheimer y una puntuación de 20 en el Mini-Mental State Examination. En este ejemplo se puede apreciar que el paciente, con claras alteraciones en la ejecución del dibujo del reloj, es capaz de realizar sin dificultad otros diseños más simples. El test del reloj, incluido en el Test de los Siete Minutos, nos ofrece información sobre las capacidades visuoperceptivas y visuoconstructivas, así como sobre capacidades "ejecutivas" que pueden estar alteradas en el inicio de procesos cerebrales degenerativos y que no están recogidas en otras pruebas de cribado para demencia.

Figura 2. Test del reloj.

Fluidez categorial

Esta prueba, que valora la memoria semántica y el acceso al almacén léxico, ha sido muy utilizada en la evaluación cognitiva y en la detección sistemática del deterioro mental; se ha demostrado que es muy sensible al deterioro en la demencia de tipo Alzheimer (11). Sus principales características son:

  1. Tiempo máximo: un minuto que debe cronometrarse.

  2. Puntuación: número de nombres de animales dados por el sujeto en un minuto. No se puntúan los nombres repetidos o incorrectos.

Obtención de la puntuación total del test

La puntuación global del Test de los Siete Minutos se obtiene combinando los resultados de los cuatro subtest que lo componen a través de unas tablas (12). En primer lugar, se transforma la puntuación de cada subtest en puntuación Z (típica), lo que permite su interpretación en relación con la distribución de la población normal de referencia y, además, la expresión de las cuatro puntuaciones en una misma escala homogénea. Posteriormente, estas puntuaciones se suman, dando lugar a un valor que ofrece una interpretación simple e intuitiva de los resultados de la evaluación y que puede ser contrastado con un punto de corte para demencia o expresado en percentiles de la distribución del grupo normativo.

Resultados y discusión

El estudio de validación española del Test de los Siete Minutos se ha realizado sobre una muestra poblacional constituida por 527 ancianos mayores de 70 años residentes en la comunidad (12). Los resultados obtenidos muestran que el test posee una alta sensibilidad para la detección de demencia (sensibilidad= 100%), así como una elevada capacidad para diferenciar sujetos no dementes de los sujetos con demencia (especificidad= 95,1%).

Se dispone de datos normativos de sujetos no dementes en nuestro medio, lo que permite definir un rango de normalidad tanto para la población total como para cada grupo de edad y nivel educativo. La disponibilidad de estos datos ofrece la posibilidad de aplicar adecuadamente los criterios para el deterioro cognitivo leve en sus distintas formulaciones, que, por su carácter psicométrico, requieren de una prueba lo suficientemente contrastada y de la que se conozca la distribución de sus puntuaciones en la población normal para poder aplicarse con rigor.

Conclusiones

El Test de los Siete Minutos es una prueba breve y de fácil aplicación para el cribado del deterioro cognitivo y la demencia. Ofrece un alto rendimiento diagnóstico, está validado en nuestro medio y se dispone de datos normativos para ancianos en el ámbito poblacional.

En los actuales criterios diagnósticos de demencia se requiere la presencia de deterioro en dos o más áreas cognitivas, con lo que si empleamos sólo una prueba de memoria en el cribado (recuerdo de tres palabras, Memory Impairment Screen, recuerdo de párrafos, etc.) corremos el riesgo de forzar excesivamente el cribado hacia el deterioro cognitivo de tipo amnésico y la demencia de tipo Alzheimer, descuidando otros tipos de demencia en los que el deterioro de la memoria no es el predominante. El Test de los Siete Minutos está basado en una selección, derivada empíricamente, de pruebas de orientación temporal, memoria, lenguaje y capacidad visuoconstructiva, que permite realizar una evaluación de varios dominios sin consumir una gran cantidad de tiempo.

Por último, es necesario apuntar que el Test de los Siete Minutos está incluido como prueba de cribado para el deterioro cognitivo y la demencia en las recomendaciones de las guías clínicas para demencia de la Academia Americana de Neurología (13) y de la Sociedad Española de Neurología (14), junto con otras pruebas como el Mini-Mental State Examination o el Memory Impairment Screen (15).

Bibliografía


  1. Solomon, P.R., Hirschoff, A., Kelly, B. y cols. A 7-minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer's disease. Arch Neurol 1998; 55: 349-355.

  2. Benton, A.L. Contributions to neuropsychological assessment. Oxford University Press, New York 1983.

  3. Grober, E., Buschke, H., Crystal, H., Bang, S., Dresner, R. Screening for dementia by memory testing. Neurology 1988; 38: 900-903.

  4. Grober, E., Lipton, R.B., Hall, C., Crystal, H. Memory impairment on free and cued selective reminding predicts dementia. Neurology 2000; 54: 827-832.

  5. Petersen, R.C., Smith, G., Kokmen, E., Ivnik, R.J., Tangalos, E.G. Memory function in normal aging. Neurology 1992; 42: 396-401.

  6. Brodaty, H., Moore, C.M. The Clock Drawing Test for dementia of the Alzheimer's type: A comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 619-627.

  7. Esteban-Santillan, C., Praditsuwan, R., Ueda, H., Geldmacher, D.S. Clock drawing test in very mild Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1266-1269.

  8. Heinik, J., Reider-Groswasser, I.I., Solomesh, I., Segev, Y., Bleich, A. Clock drawing test: Correlation with linear measurements of CT studies in demented patients. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 1130-1137.

  9. Freedman, M., Leach, L., Kaplan, E., Winocur, G., Shulman, K.I., Delis, D. Clock Drawing Test: A neuropsychological analysis. Oxford University Press Inc, New York 1994.

  10. Shulman, K.I. Clock-drawing: Is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriat Psychiatry 2000; 15: 548-561.

  11. Monsch, A.U., Bondi, M.W., Butters, N., Salmon, D.P., Kaztman, R., Thai, L.J. Comparison of verbal fluency tasks in detection of dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1992; 49: 1253-1257.

  12. Del Ser, T., Sánchez-Sánchez, F., García de Yébenes, M.J., Otero, A., Muñoz García, D. Versión española del Test de los Siete Minutos. Datos normativos de una muestra poblacional de ancianos de más de 70 años. Neurología 2004; 19(7): 344-358.

  13. Petersen, R.C., Stevens, J.C., Ganguli, M., Tangalos, E.G., Cummings, J.L., DeKosky, S.T. Practice parameter - Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56(9): 1133-1142.

  14. Peña-Casanova, J., Blesa González, R., Aguilar Barberá, M. Test y escalas de evaluación de las demencias. En: Grupo de estudio de neurología de la conducta y demencias (Ed.). Guías en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Revisión 2002. Masson, Barcelona 2002; 195-212.

  15. Buschke, H., Kuslansky, G., Katz, M. y cols. Screening for dementia with the memory impairment screen. Neurology 1999; 52(2): 231-238.