Criterios de Beers.

• Fármacos que deberían ser evitados en las personas mayores de 65 años debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas más seguras.
• Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médica.

Alto riesgo

• Indometacina
• Ketoralaco
• Pentazocina
• Meperidina
• Relajantes musculares y antiespasmódicos
• Nitrofurantoina
• Amitriptilina
• Doxepina
• Fluoxetina, dosis diaria
• Tioridazina

• BZD acción larga o dosis altas
• Barbitúricos
• Metildopa
• Nifedipino acción corta
• Amiodarona
• Clorpropamida
• Antihistamínicos
• Anfetaminas
• Laxantes estimulantes. Uso prolongado

Patologías

• ICCV
• HTA
• Ulcus Péptico
• Epilepsia
• Alt. Coagulación
• Obstrucción esfínter urinario
• Incontinencia de estrés
• Arritmias
• Insomnio

• Parkinson
• Alt. Cognitiva
• Depresión
• Anorexia y malnutrición
• Síncope o caída
• SIAD-Hiponatremia
• Obesidad
• EPOC
• Estreñimiento crónico

Inconvenientes de los criterios de Beers

• Estudios con bases de datos farmacológicas que solo analizan los medicamentos que se han de evitar siempre
• No contemplan estos estudios dosis, duración e indicaciones
• No contemplan los nuevos fármacos
• No tiene en cuenta el abuso de fármacos con efectos secundarios graves (especialmente con acción sobre el SNC)
• No tiene en cuenta la utilización suboptima de fármacos de contrastada eficacia (IECAS, B-bloqueantes, Dicumarínicos)

Subutilización de medicamentos. Condicionantes

• Pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta evitar la aparición de reacciones adversas y complicaciones.
• Llevado a extremos: Nihilismo terapéutico
• Es necesario un equilibrio sustentado en una buena valoración de los beneficios y los riesgos

Subutilización de medicamentos. Condicionantes

• La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clínicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad.
• La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento terapéutico en personas mayores con regimenes farmacológicos complejos.
• La existencia de barreras físicas o económicas para el acceso de la medicación.

JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59

Subutilización de medicamentos

• Hierro
• Antidiabéticos orales
• Broncodilatadores
• Antiálgicos
• Suplementos de potasio

Subutilización de medicamentos. Patologías específicas

• Hipertensión arterial sistólica
• Diabetes méllitus (ADO)
• Depresión
• Insuficiencia cardíaca (IECAS)
• Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes, hipolipemiantes)
• Fibrilación auricular (anticoagulación).

Hipertensión arterial

• Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension

Staessen JA et al

Lancet 1997; 350: 757-764

• Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population

Berlowitz DR et al

N Eng J Med 1998; 339: 1957-196.

Diabetes Mellitus tipo 2

• Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.

UK prospective diabetes study group.

Lancet 1998; 352: 837-53

• Evidence of suboptimal management of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic atherosclerosis.

Lauren C. Brown et al

CMAJ 2004; 171: 1189-1192

• Tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en la atención primaria en España.

Jaime Arroyo et al

Med Clin (Barc) 2005; 125: 166-72

Prevención secundaria Cardiopatía isquémica

• Aspirin for secundary prevention after acute myocardial infarction in the elderly: prescribed use and outcomes.

Krumholz HM et al

Ann Intern Med 1996; 14: 292-298

• Nacional use and effectiveness of beta blockers for treatment of elderly patients after acute myocardial infarction.

Krumholz HM et al

JAMA 1998; 280: 623-629

Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardiaca e IECAS

• Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100.000 patients in randomized trials.

ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group

Circulation 1998; 97: 2202-2212

• Underutilization of angiotensin converting enzyme inhibitors in older patients with Q-wave anterior myocardial infarction in an academic hospital-based geriatrics practice.

Mendelson G et al

J Am Geriatr Soc 1998; 46: 751-752

Fibrilación auricular y anticoagulación

• Adjusted dose warfarin versus low intensity fixed dose warfarina plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke prevention in atrial fibrillation III randomized clinical trial.

Lancet 1996; 348: 633-638

• Underutilization of warfarin in older persons with chronic nonvalvular atrial fibrillation at high risk for developing stroke.

J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1423-1424

Utilización subóptima de medicación en Residencias Geriátricas

• 193 RG de EUA. 2014 residentes mayores de 65 años.
• 62% residentes con ICCV no recibían IECAS.
• 60,5% y 76,25 residentes con antecedentes de IAM no recibían aspirina y Bebloqueantes respectivamente.
• 37,5% residentes con antecedentes de AVC no recibían anticoagulación o antiagregación.
• 61% residentes con osteoporosis no recibían Calcio.
• Edad, raza, sexo, comorbilidad, estatus cognitivo y dependencia en las AVD se asociaban raramente a la no prescripción.
• Órdenes médicas por escrito y frecuencia de visitas médicas se asociaban más frecuentemente a la no prescripción.

PD Sloane et al. Medication Undertreatment in Assisted Living

Settings. Arch Intern Med 2004; 164: 2031-2037

Subutilización de medicamentos. Consecuencias

• No muy estudiadas en población anciana.
• Incremento morbilidad y mortalidad
• Aumento de riesgo de institucionalización
• Aumento de los ingresos hospitalarios por descompensación o complicaciones.

Mejoras en la calidad de la medicación utilizada en las personas mayores

• Mayor inclusión de personas mayores en los ensayos clínicos.
• Implementación de mejoras tecnológicas, como las ordenes médicas informatizadas, que permitan reducir el riesgo de errores en la medicación en los diferentes niveles asistenciales.
• Mejorar la colaboración entre aquellos que prescriben fármacos (médicos) y aquellos que los conocen mejor (farmacólogos clínicos, farmacéuticos)
• La provisión de coberturas farmacológicas abordables, especialmente para aquellos pacientes ancianos de alto riesgo

Jerry H. Gurwitz and Paula Rochon.

Arch Intern Med 2002, 162

Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases

Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P Fried, Lisa Boult, Albert W Wu.

JAMA 2005; 294: 716-724

Guías de práctica clínica

• Hipertensión arterial
• Insuficiencia cardiaca
• Angina estable
• Fibrilación auricular
• Hipercolesterolemia
• Diabetes méllitus
• Artrosis
• EPOC
• Osteoporosis

Guías de práctica clínica

• Contenidos específicos sobre enfermedades comorbidas:
• Objetivos del tratamiento
• Interacciones recomendaciones
• Carga para los pacientes y cuidadores
• Preferencias del paciente
• Expectativa de vida
• Calidad de vida

Guías de práctica clínica

• La mayoría de GPC no modifican o discuten su aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades.
• La aplicación de estas guía en pacientes con comorbilidad grave podría ocasionar efectos indeseables.