Tratamiento de la hipertensión arterial resistente (HAR)mediante denervación simpática renal percutánea(DSR)

La denervación simpática renal proporciona una disminución no sólo de la presión arterial, sino también de la actividad

nerviosa simpática sistémica. La reducción de la presión arterial parece mantenerse 3 años tras la intervención, lo cual implica que en este tiempo no se produce ningún mecanismo de contrarregulación ni reinervación de los nervios simpáticos renales aferentes. Se espera que la denervación simpática renal sea un tratamiento prometedor para los pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal crónica y síndrome metabólico, eventos que intervienen en la patogenia de la potenciación de la actividad nerviosa simpática. 

En España se ha publicado 

HTA resistente (63.167 pacientes) estudio transversal de atención primaria
> 80 AÑOS(1:4) asociado a:	sexo femenino, obesidad, DM2, cardiopatía y ERC.
< 50 AÑOS se asocia a:	sexo masculino, obesidad, ictus y ERC.

Se ha publicado, por primera vez en España, un documento de consenso sobre el tratamiento de los factores de riesgo vascular de los octogenarios

Resumen de las recomendaciones recientemente publicadas sobre el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular para octogenarios. 


Reproducido con permiso de Gómez-Huelgas et al ⁵⁶ .

En ese documento, como en otros recientes^57, 58, no se recomienda la prevención primaria con estatinas para los octogenarios. También se ratifica la recomendación de un documento previo⁵⁹ de que, para los ancianos frágiles y diabéticos, los objetivos de control glucémico sean laxos (HbA1c < 8,5%), evitando hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas, ya que se ha denunciado el riesgo de sobretratar la diabetes mellitus de los ancianos⁶⁰.

ALIMENTACIÓN e IMC

• Sobre la dieta mediterránea, a propósito del impacto mundial del estudio español PREDIMED. Sus investigadores siguen publicando datos (hasta 30 trabajos en PubMed en el año 2014 y más de 110 en total) sobre aspectos preventivos de esta dieta, que se ha erigido indudablemente como referencia en prevención CV. 
• En la misma línea se inscribe el estudio SUN, que demuestra que con una dieta «vegetarianoide» se reduce la incidencia de síndrome metabólico.

Entre los estudios internacionales relevantes, uno con resultados contundentes es el análisis de 20 estudios sobre obesos con IMC SUPERIOR AL 40%, que demuestra que tienen una esperanza de vida 10 años menor por mortalidad por cualquier causa, no solo CV. 

• Gran conmoción ha causado el estudio Swedish Obese Subjects, que tras un largo seguimiento demuestra los grandes beneficios de la cirugía bariátrica en la diabetes mellitus y las complicaciones macrovasculares. 
• El estudio CARDIA²⁰ analizó la influencia de cinco medidas de estilo de vida (obesidad, ingesta de alcohol baja, dieta saludable, actividad física, tabaquismo) en estadounidenses de 18-30 años al inicio, y constató su clara relación con parámetros de aterosclerosis subclínica 20 años después.

Resumen de las recomendaciones del 8JNC (Eighth Joint National Committee)

1	En población general mayor de 60 años, se inicia tratamiento farmacológico con PAS > 150 o PAD V 90 mmHg; PA objetivo, PAS < 150 y PAD < 90 mmHg (A)
2	En población general menor de 60 años, se inicia tratamiento farmacológico con PAD > 90; PA objetivo, PAD < 90 mmHg (A)
3	En población general menor de 60 años, se inicia tratamiento farmacológico si PAS > 140 mmHg; PA objetivo, PAS < 140 mmHg (E)
4	En población mayor de 18 años con ERC, se inicia tratamiento farmacológico si PAS > 140 o PAD > 90 mmHg; PA objetivo, PAS < 140 y PAD < 90 mmHg (E)
5	En población mayor de 18 años con DM2, se inicia tratamiento farmacológico si PAS > 140 o PAD > 90 mmHg; PA objetivo, PAS < 140 y PAD < 90 mmHg (E)
6	En población general no afroamericana, incluidos diabéticos, el tratamiento inicial debería incluir tiazidas, antagonistas del calcio, IECA o ARA-II (B)
7	En población general afroamericana, incluidos diabéticos, el tratamiento inicial debería incluir: tiazidas o antagonistas del calcio (B)
8	En población mayor de 18 años con ERC e HTA, el tratamiento inicial (o segundo fármaco) debería incluir: IECA o ARA-II para mejorar la función renal (esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, independientemente de raza y diabetes mellitus) (B)
9	Estrategia de manejo: si al mes de tratamiento no se alcanzan los objetivos de PA, se debe incrementar las dosis de fármaco o añadir un segundo fármaco (tiazidas, IECA, ARA-II o antagonistas del calcio). Si no se alcanza el objetivo de PA con un segundo fármaco, se debe añadir un tercero, pero no usar IECA + ARA-II. En caso de no alcanzar el objetivo de PA utilizando los cuatro fármacos recomendados (ya sea por contraindicación o por necesitar más de tres fármacos), se puede utilizar otros fármacos antihipertensivos. Se debe remitir al paciente a un especialista si, a pesar de seguirse todas estas indicaciones y tras todos los escalones terapéuticos, no se puede alcanzar la PA objetivo (E)

Adaptado con permiso de James et al ³⁷ .

• En España se ha publicado un estudio transversal (con sus limitaciones) de atención primaria en HTA resistente (63.167 pacientes), que ha mostrado que 1 de cada 4 pacientes tiene más de 80 años (asociándose a sexo femenino, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatía y enfermedad renal), mientras que en menores de 50 años se asocia a sexo masculino, obesidad, ictus y enfermedad renal. 
• Además, se han publicado dos estudios pronósticos: el primero demuestra que en ancianos con HTA tratada el aumento matutino de la PA sistólica > 23 mmHg es un factor independiente de ictus en los sujetos con patrón circadiano dipper, pero no en los non-dipper⁴⁰. El segundo estudio analizó a 1,25 millones de personas sin enfermedad CV (el 20% en tratamiento antihipertensivo), con un seguimiento de 5,2 años, y se observó que el grupo que menos riesgo tenía era el de PA sistólica en 90-114 mmHg y PA diastólica en 60-74 mmHg sin curva en J⁴¹.
• Por último, un curioso y útil estudio de 102 pacientes demuestra que el uso de MAPA durante solo 1 h en horario laboral tiene validez para diagnosticar HTA y clasificar subpoblaciones (bata blanca, refractaria)⁴².

TAQUICARDIA IRREGULAR DE QRS ANCHO EN PACIENTE CON ECG BASAL NORMAL. ¿EXCLUYE ESTE HALLAZGO LA POSIBILIDAD DE UNA FIBRILACION AURICULAR PREEXCITADA?

Ante una taquicardia irregular de QRS ancho se debe realizar un rápido diagnóstico diferencial entre taquicardia supraventricular con aberrancia de conducción, fibrilación auricular en el síndrome de Wolff-Parkinson-White y taquicardia ventricular entre otros.

"la paradoja de los fumadores".

En diferentes ensayos clínicos randomizados realizados en pacientes con cardiopatía isquémica se ha encontrado un mayor beneficio del tratamiento con clopidogrel en fumadores ya que el tabaco tiene influencia sobre la agregación plaquetar y sobre la activación de enzimas que aumentan los metabolitos activos de este fármaco, lo cual se conoce como "la paradoja de los fumadores". 
El estudio PARADOX es un ensayo clínico prospectivo randomizado doble ciego y cruzado controlado mediante placebo. Se estudiaron 56 sujetos no fumadores y 54 fumadores diagnosticados de enfermedad coronaria estable objetivada y que estaban tomando aspirina previamente. Los pacientes se randomizaron a recibir clopidogrel (75 mg/día) o prasugrel (10 mg/día) durante 10 días. Posteriormente se cruzaron al otro brazo de tratamiento tras 14 días de lavado. La farmacocinética se evaluó mediante dos test: VerifyNow P2Y12 y vasodilatación activada mediante fosforilación de fosfoproteínas. Se determinaron además niveles de metabolitos del clopidogrel y prasugrel, la actividad del citocromo P450 1A2, el genotipo CYP2C19 y otros parámetros de seguridad.
Los resultados del estudio CAPRIE: No hubo diferencias significativas en el tratamiento a base de las tasas de hemorragias intracerebrales y muertes hemorrágicas o trombocitopenia. Estos resultados indican que el clopidogrel es más efectivo y más seguro que la aspirina en la reducción de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con aterosclerosis.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

PACIENTES NO FUMADORES.... AAS

PACIENTES FUMADORES ......... CLOPIDROGEL

Tomado de Docencia Rafalafena

Manejo del sincope from Lorenzo Facila

El Síndrome de Brugada tiene una incidencia de 5 por cada 10.000 habitantes y se le atribuyen, al menos, un 20% de las muertes súbitas en corazones estructuralmente normales.

El síndrome de Brugada, descrito por primera vez en 1992, se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y la predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita. 

Se describieron tres patrones ECG distintos

a) patrón tipo I, caracterizado por una elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas. A esta morfología se le denomina en "lomo de delfín";

b) patrón tipo II, caracterizado por elevación del segmento ST ≥ 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas, lo que confiere al electrocardiograma un aspecto de silla de montar.

c) patrón tipo III, definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es ≤ 1 mm

El diagnóstico definitivo de síndrome de Brugada sólo debe establecerse cuando el patrón ECG tipo I se documenta en combinación con al menos uno de los siguientes criterios clínicos: fibrilación ventricular (FV) documentada, taquicardia ventricular (TV) polimórfica documentada, inducibilidad de arritmias ventriculares durante el estudio electrofisiológico (EEF), síncope o respiración agónica nocturna, historia familiar de MS en edad previa a los 45 años; No obstante y segun los últimos estudios el mero hecho de tener un patron ecg de Brugada tipo I se relaciona en el seguimiento a largo plazo con episodio de muerte súbita.

ERC 2015

Recomendaciones RCP ERC 2015 from Paco R

TABLAS DESARROLLO PSICOMOTOR

En Centros de Salud será la guía que usaremos preferentemente en la observación del desarrololo psicomotor de los niños y niñas. 
Para la interpretación del test, se traza una línea vertical partiendo desde la edad en meses del niño y atravesando dichas áreas. 

Con dar la mano al paciente antes de ponernos a teclear y explicarle lo que vamos a hacer, mejoramos la comunicación sin perder información, ni confianza, alcanzando un grado de empatía que nos permitirá mejorar la relación profesional sanitario-paciente.

1)Se consciente del espacio en el que trabajas: 

• no le des la espalda al paciente mientras  usas el ordenador,
• el paciente, la pantalla y el médico deberían formar un triángulo desde  el que se vea todo

2) Diseña el flujo de trabajo: se puede mirar la historia del paciente antes de entrar en la  consulta. 

• Lo primero que debes mirar es al paciente, saludar, presentarte y después 
• explicar por qué vas a utilizar el ordenador.

3) Utiliza el siguiente esquema llamado: LEVEL process
L: Let the patient look on.     TENER PRESENTE QUE EL PACIENTE OBSERVA(mira)
E: Eye contact.                      MANTENER EL CONTACTO VISUAL(ve)
V: Value the computer. 

Si el médico aprecia los beneficios de usar el ordenador, el paciente  lo VALORARÁ también.

E: Explain what you’re doing. EXPLICAR QUE SE ESTÁ HACIENDO ö SE VA HACER.
L: Log off. Muchos pacientes temen que sus datos queden abiertos.

                                             CIERRE LA "HCE" ANTES DE IRSE EL PACIENTE.

En este artículo presentan un vídeo en You Tube del Dr. Garber explicando LEVEL process.